Bệnh lupus ban đỏ hệ thống - Hồ Phạm Thục Lan

pus theo ISN/NPS (International Society of Nephrology and Renal Pathology Society) (Bảng 1) thường được sử dụng hơn.	
Bảng 1. Phân độ tổn thương cầu thận theo ISN/NPS (International Society of Nephrology and Renal Pathology Society) 
Độ I: Tổn thương trung mô thận tối thiểu  (Minimal Mesangial Lupus Nephritis)  
Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi thường, nhưng phát hiện phức hợp miễn dịch lắng 
ở cầu thận dứoi kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang.
Độ II: Tổn thương thận tăng sinh trung mô (Mesangial Proliferative Lupus Nephritis) 
Tổn thương tăng sinh (proliferative) khi có tăng số lượng tế bào trong cầu thận, có thể là chính bản thân tế bào cầu thận( tếbào trung mô, tế bào nội mô, tế bào ngoại bì) hoặc thân nhiễm thêm các tế bào khác như bạch cầu.
Độ III: Tổn thương khu trú (Focal Lupus Nephritis)
Tổn thương khu trú (focal) khi chỉ có < 50% cầu thận bị tổn thương
Tổn thương lan tỏa (diffuse) khi ³ 50% cầu thận bị tổn thương
Tổn thương từng vùng (segmental) khi chỉ liên quan đến một vùng trong mỗi cầu thận
 - Tổn thương toàn thể (global) khi lan tỏa khắp cầu thận
  Độ III (A): Tổn thương hoạt động—Tăng sinh khu trú (focal proliferative lupus nephritis)
  Độ III (A/C): Tổn thương hoạt động mãn tính—Tăng sinh và xơ hoá khu trú (focal proliferative and sclerosing lupus nephritis)
  Độ III (C): Tổn thương bất hoạt mãn tính với xơ hoá cầu thận— Xơ hoá khu trú (focal sclerosing lupus nephritis)
Độ IV: Tổn thương lan toả (Diffuse Lupus Nephritis)
  Độ IV-S (A): Tổn thương hoạt động —Tăng sinh từng vùng lan toả (diffuse segmental proliferative lupus nephritis)
  Độ IV-G (A): Tổn thương hoạt động — Tăng sinh toàn thể lan toả (diffuse global proliferative lupus nephritis)
  Độ IV-S (A/C): Tổn thương hoạt động mãn tính — Tăng sinh và xơ hoá từng vùng lan toả (diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritis)
Độ IV-G (A/C): Tổn thương hoạt động mãn tính — Tăng sinh và xơ hoá toàn thể lan toả (diffuse global proliferative and sclerosing lupus nephritis)
Độ IV-S (C): Tổn thương bất hoạt mãn tính với xơ hoá cầu thận — Xơ hoá từng vùng lan toả (diffuse segmental sclerosing lupus nephritis)
Độ IV-G (C): Tổn thương bất hoạt mãn tính với xơ hoá cầu thận — Xơ hoá toàn thể lan toả (diffuse global sclerosing lupus nephritis)
Độ V: Viêm cầu thận màng (Membranous Lupus Nephritis)
Độ VI:Viêm cầu thận xơ hoá tiến triển 
90% cầu thận bị xơ hoá.
Source: JJ Weening et al: Kidney Int 65:521, 2004. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd., Copyright 2004.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
	5.1. Triệu chứng chung
	Yếu mệt (gặp tới 75%), sốt (50%) thường sốt thành đợt. Sụt cân (50%), nhiễm khuẩn rất thường gặp.
5.2. Biểu hiện tổn thương cơ xương khớp
	Đau khớp, viêm khớp gặp 90% bệnh nhân lupus. Các khớp hay viêm là ngón tay, bàn tay, cổ tay, gối. Các khớp có thể bị là khuỷu tay, vai, háng. Có triệu chứng cứng khớp buổi sáng nhưng chỉ trong ít phút chứ không đến hàng giờ như trong viêm khớp dạng thấp. Biến dạng khớp hiếm gặp, do tổn thương tổ chức cạnh khớp (Jaccoud’s arthropathy), đặc biệt khi bệnh đã tiến triển kéo dài. Viêm bao hoạt dịch gân khoảng 10-13%. Tràn dịch khớp ít gặp và nếu có thường ít.	.
	Yếu cơ, viêm cơ, đau cơ thường gặp ở người bệnh.
5.3. Biểu hiện tổn thương thận 
	Biểu hiện lâm sàng viêm thận lupus gặp khoảng 30% số người bệnh và là yếu tố tiên lượng quan trọng hàng đầu. Sự hiện diện của các loại tế bào và trụ tế bào trong nước tiểu cho thấy bệnh đang tiến triển. Trong các đợt bộc phát thường thấy các triệu chứng của hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận tiến triển. Xét nghiệm sinh thiết thận cần thiết để quyết định chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh. 
Rối loạn huyết học
Các rối loạn về huyết học xảy ra ~75% các trường hợp lupus.
	Thiếu máu do nguyên nhân do tán huyết, xét nghiệm Coombs dương tính.
	Giảm bạch cầu máu thường số lượng dưới 4.500 bạch cầu /mm³, thường là giảm lympho tự miễn, giảm neutrophil ít gặp.
	Tự kháng thể kháng tiểu cầu gây giảm tiểu cầu mãn tính cũng gặp trong bệnh lupus tiến triển.
	Bệnh nhân hay bị xuất huyết hoặc huyết khối tĩnh mạch, động mạch.
 5.5. Biểu hiện ở da, niêm mạc
	Tổn thương da thường gặp nhất là hồng ban cánh bướm ở mặt, khu trú ở hai gò má và trên sống mũi (Hình 2). Ngoài ra còn gặp tổn thương da dạng đĩa (Hình 3), ít gặp hơn là phát ban dạng sẩn (Hình 4) và tình trạng nhạy cảm với ánh sáng mặt trời (Hình 5).
	Thường có tình trạng rụng tóc, tóc mỏng, dễ gãy.
	Các ổ loét ở da và niêm mạc thường gặp. Ổ loét ở chi dưới thường thấy ở gần các mắt cá cổ chân gây đau. Ổ loét ở niêm mạc thường ở miệng, lưỡi, dễ nhiễm trùng (Hình 6).
 H 2. Hồng ban cánh bướm
 H3. Tổn thương da dạng đĩa
 H4. Phát ban dạng sẩn
 H5. Nhạy cảm với ánh sáng
 H6. Loét ở niêm mạc miệng
5.6. Biểu hiện ở hệ tim mạch
	Tràn dịch màng ngoài tim phát hiện trên siêu âm gặp trong khoảng 50% các trường hợp, nhưng viêm màng ngoài tim có biểu hiện lâm sàng chỉ gặp trong ~ 20% các trường hợp. Tràn dịch gây chèn ép tim hiếm gặp. 
 Viêm cơ tim (biểu hiện bằng rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp, suy tim) thường ít gặp và đáp ứng tốt với điều trị corticosteroid.
	Mặc dù viêm động mạch vành có thể gặp ở những trường hợp nặng, biểu hiện bằng đau ngực, nhồi máu cơ tim và suy tim. Nhưng nguyên nhân thường hơn của nhồi náu cơ tim chính là xơ vữa động mạch do điều trị corticosteroid.
	Tăng huyết áp hay gặp, đặc biệt khi có viêm thận, bệnh thận mạn đi kèm. Tăng huyết áp góp phần thúc đẩy bệnh mạch vành nặng hơn.
	Viêm nội tâm mạc không do vi trùng (Libman-Sacks endocarditis) có thể đi kèm với thuyên tắc não, rối loan chức năng van tim.
5.7. Biểu hiện ở phổi
	Tràn dịch màng phổi gặp trong 30% trường hợp
	Viêm phổi cấp do lupus khó phân biệt với nhiễm trùng cấp ở phổi trên bệnh nhân lupus, X quang phổi cho thấy thâm nhiễm 1 hoăc 2 bên phổi, thường thiếu triệu chứng đàm mủ. Có thể có viêm phổi mô kẽ lan toả.
 Ho ra máu xảy ra là dấu hiệu của viêm mạch máu phổi. Viêm động mạch phổi gây tăng áp động mạch phổi. 
5.8. Biểu hiện thần kinh
	Gặp ở hầu hết bệnh nhân lupus. Bệnh nhân thường bị nhức đầu, rối loạn nhận thức, kém trí nhớ, trầm cảm, lo âu. Ở những giai đoạn nặng có thể gặp co giật, bệnh thực thể ở não. Đột qụy có thể gặp, thường thứ phát sau xuất huyết, tắc mạch, kháng thể kháng phospholipid, tăng huyết áp và giảm tiểu cầu.
	Tổn thương dây thần kinh ngoại vi biểu hiện bằng rối loạn cảm giác, rối loạn vận động.
5.9. Biểu hiện ở đường tiêu hoá
	Mặc dù buồn nôn, nôn ói, đau bụng thường gặp trên bệnh nhân lupus, nhưng xét nghiệm chẩn đoán thường không tìm thấy nguyên nhân. 
 Viêm mạch máu ở ruột có thể gây nhồi máu, thủng ruột và xuất huyết tiêu hoá.
 Viêm tuỵ do lupus hoặc corticosteroid, viêm gan hoặc viêm dạ dày do NSAIDs có thể xảy ra.
CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn phân loại bệnh lupus ban đỏ hệ thống của Hội Thấp học Hoa Kỳ 1997
Tiêu chuẩn
Định nghĩa
1.    
Hồng ban cánh bướm 
Ban đỏ cố định, phẳng hoặc gồ lên mặt da, ở vùng má, có xu hướng nằm trên nếp mũi má 
2.    
Hồng ban đĩa 
Hồng ban dạng đĩa cao hơn mặt da, bị sừng hóa tróc vẩy và mụn nước. Xơ sẹo có thể xảy ra ở tổn thương cũ.
3.    
Nhạy cảm ánh sáng
Phát ban sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, do bệnh nhân kể hoặc bác sĩ xác định.
4.    
Loét miệng
Vết loét ở niêm mạc miệng, không đau, ghi nhận bởi thầy thuốc
5.    
Viêm khớp
viêm khớp không hủy xương ở >= 2 khớp ngoại vi, với đặc điểm có sưng, đau, hoặc tràn dịch khớp.
6.    
Viêm thanh mạc
A. Viêm màng phổi (đau màng phổi, nghe có tiếng cọ màng phổi).
Hoặc
B. Viêm màng ngoài tim (chẩn đoán bằng điện tim hoặc có tiếng cọ màng ngoài tim, hoặc có tràn dịch màng ngoài tim).
7.    
Tổn thương thận 
A. Protein niệu kéo dài ở mức lớn hơn 0,5g/ngày hoặc trên 3+ hoặc
B. Có trụ tế bào (bất kể loại nào) trong nước tiểu 
8.    
Tồn thượng thần kinh 
A. Co giật (với điều kiện không có các nguyên nhân khác)
Hoặc
B. Loạn thần (với điều kiện không có các nguyên nhân khác)
9.    
Rối loạn huyết học 
A. Thiếu máu tàh huyết hoặc
B. Giảm BC< 4000/mm3 ở ít nhất 2 lần xét nghiệm hoặc
C. Giảm lympho<1500/mm3 ở ít nhất 2 lần xét nghiệm hoặc
D. Giảm tiểu cầu< 100,000/mm3 không do tác dụng phụ của thuốc
10.  
Rối loạn miễn dịch 
A. Có kháng thể kháng a xít nhân tế bào. hoặc
B. Có kháng thể kháng Smith hoặc
C. Tìm thấy những kháng thể kháng phospholipid dựa trên:
Nồng độ IgG hoặc IgM kháng thể kháng cardiolipin ở máu tăng. Hoặc:
Test chống đông lupus dương tính (dùng phương pháp chuẩn). Hoặc:
Test huyết thanh giang mai dương tính giả ít nhất 6 tháng bằng bất hoạt Treponema pallidum hoặc test hấp thụ kháng thể treponema huỳnh quang.
11.  
Kháng thể kháng nhân:
tăng hiệu giá kháng thể kháng nhân bằng cách thử miễn dịch huỳnh quang hoặc test tương đương ở bất kỳ thời gian nào trong khi không được dùng các thuốc có thể gây hội chứng lupus.
From Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271
Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có 4 trong 11 tiêu chuẩn trên. Nếu bệnh nhân chỉ có 3 trong 11 tiêu chuẩn thì gọi là có khả năng lupus.
8. TIÊN LƯỢNG
	Luopus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính, tổn thương nhiều cơ quan. Các thể nhẹ và trung bình có diễn biến nhẹ, dễ điều trị. Nhìn chung, theo tài liệu Hoa Kỳ 90 - 95% bệnh nhân còn sống sau 2 năm, 82 – 90% còn sống sau 5 năm, 71 – 80% còn sống tới 10 năm và 63 – 70% sống tới 20 năm. Những yếu tố sau cho biết tiên lượng xấu:
Suy thận mất bù
Tăng huyết áp
Có hội chứng thận hư
Thiếu máu rõ
Giảm bổ thể máu
Giảm tiểu cầu
Có kháng thể kháng phospholipid.
Nguyên nhân tử vong của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống chủ yếu do các bệnh nhiễm trùng và suy thận nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition. 2008.
Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007.
Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition. 2009.
Kelly’s Textbook of Rheumatology-8th Edition. 2008.