Bệnh học nội khoa - Hồ Hoài Nam

ường kiềm và bền vững trong môi trường acid. 
Vì vậy khi ngộ độc qua đường tiêu hóa hấp thu nhanh. 
− Liều tử vong của nhóm Parathion: 
 Người lớn: 4 mg/kg 
 Trẻ em: 1 mg/kg 
 Độc tính từng loại có khác nhau nhưng tác dụng độc với cơ thể giống nhau do có 
chất kháng men cholinesteraza. 
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Acetylcholin là chất hóa học trung gian có ở các hậu hạch thần kinh (Nơron hậu hạch) 
của: 
 Hệ thần kinh giao cảm: đi vào tuyến ngoại tiết. 
 Hệ thần kinh phó giao cảm 
 Hệ thần kinh vận động cơ 
 Hệ thần kinh trung ương 
Khi phospho vào máu có tác dụng ức chế men Acetyl Cholinesteraza là men tham gia 
quá trình thủy phân acetylcholin. 
Hậu quả: Acetylcholin không bị thủy phân sẽ tích tụ lại các vùng hậu hạch Synap thần 
kinh gây nên những xung động thừa liên tục. 
 Men Acetyl Cholinesteraza thủy phân Acetylcholin ở các Synap thần kinh cơ, thần 
kinh giao cảm, thần kinh trung ương, trên hồng cầu và các tuyến ngoại tiết được gọi là 
Acetyl Cholinesteraza thật hoặc Cholinesteraza hồng cầu – Cholinesteraza đặc hiệu. 
 Men Butyrocholinesteraza: có trong huyết tương và các tổ chức không phải hệ 
thống thần kinh tham gia thủy phân 1 số lớn ester trong huyết tương và không có tác dụng 
lên Acetyl Cholin và các thụ thể của hệ thần kinh giao cảm trung ương. Vì vậy còn gọi 
Butyrocholinesteraza là Cholinesteraza huyết tương hoặc Cholinesteraza giả hoặc 
Cholinesteraza không đặc hiệu. 
Bệnh học nội khoa Hồ Hoài Nam 
 159
 Vì có khả năng ức chế men Acetyl Cholinesteraza nên trên lâm sàng biểu hiện 3 
hội chứng: 
 Hội chứng Muscarin (M) 
 Hội chứng Nicotin (N) 
 Hội chứng thần kinh trung ương (TKTƯ) 
Sơ đồ cơ chế: 
Khi phospho hữu cơ vào cơ thể: 
Tích tụ tại các Synap thần kinh 
Phospho vào cơ thể: 
− Được chuyển hóa ngay thành chất trung gian paraoxone rất độc ( mạnh gấp 
1000 lần phospho hữu cơ) 
− Chuyển hóa ở ty lạp thể trong gan bởi 2 men oxydaza và dehydroxydaza 
− Khi đã chuyển hóa có khả năng ức chế men Neurotoxicesterase làm rối loạn hệ 
thống tiểu thể có chức năng oxy hóa các thuốc ở gan => làm tăng độc tính của 
phospho. 
− Khi đã tạo ra paraoxone, chất này gắn kết chặt với men Cholinesteraza thành 
phức hợp bền vững, sau đó thải ra ngoài dưới dạng Para-Nitrophenol. 
− Phospho hữu cơ → chuyển hóa ở gan → phức hợp (Paraoxone + 
Cholinesteraza)→ Para-Nitrophenol ( nước tiểu) 
− Paraoxone có thể được giữ lại ở mô mỡ. 
− Phospho hữu cơ còn ở niêm mạc ruột sẽ đưa dần vào máu trong những ngày sau 
nên bệnh nhân có thể trở nặng ở ngày thứ hai, thứ ba. 
− Hoạt tính của men Cholinesteraza huyết tương ( butyrocholinesteraza) được 
phục hồi 100% trong 10 ngày. 
− Cholinesteraza hồng cầu được phục hồi trong 1 tháng. 
− Men Cholinesteraza huyết tương phục hồi tương ứng với sự phục hồi trên lâm 
sàng 
− Vì vậy thường định lượng Cholinesteraza huyết tương để theo dõi lâm sàng. 
Cholinesteraza 
Acetylcholin 
+ H2O 
Acid Acetic + Cholin 
Phospho hữu cơ + Cholinesteraza
Tạo thành phức hợp ức chế bền vững
Ức chế
Acetylcholin Acid Acetic + Cholin 
Bệnh học nội khoa Hồ Hoài Nam 
 160
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG 
1. Tác dụng lên hệ M (Muscarinic) ( HC Muscarine) 
9 Đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim. 
9 Tăng tiết dịch ở các hốc tự nhiên: nước, nước mắt, nước mũi, đàm nhớt, tăng 
tiết dịch tiêu hóa 
9 Tăng tiết mồ hôi. 
9 Rối loạn tri giác. 
9 Tăng nhu động ruột làm đau bụng ói mửa, tiêu chảy 
9 Co thắt khí phế quản: khó thở, nhiều ran ứ đọng 
9 Giảm huyết áp, rối loạn dẫn truyền tim 
2. Tác động lên hệ N (Nicotin) (HC Nicotinic) 
9 Làm rũ rượi 
9 Rung giật các tấm cơ vân: cơ mặt, cơ ngực, cơ đùi, cơ cánh tay 
9 Yếu các cơ và sau đó các cơ gần như liệt 
9 Loạn nhịp tim, rung thất. 
3. Tác động lên hệ thần kinh trung ương 
9 Ưùc chế hô hấp, co giật, hôn mê 
9 Ưùc chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn cấp – phù phổi cấp: dẫn đến tử 
vong rất nhanh. 
4. Biểu hiện của ngộ độc cấp nhanh hay chậm tùy vào đường xâm nhập: 
9 Đường tiêu hóa sau 30 phút , biểu hiện đầu tiên là đau bụng, ói mửa, tiêu chảy 
9 Đường hô hấp sau 30 phút – 1 giờ, biểu hiện đầu tiên là khó thở, nghẹt thở, 
tăng tiết đàm nhớt. 
9 Đường da, niêm mạc: 2 – 3 giờ, biểu hiện rung cơ, tăng tiết mồ hôi 
5.Cận lâm sàng: 
9 Định lượng men Cholinesteraza trong huyết tương giảm 
9 Tìm phospho hữu cơ trong chất ói, phân. 
9 Tìm para-nitrophenol trong nước tiểu. 
V. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC: 
 Nhẹ : HC Muscarinic, men Cholinesteraza huyết tương giảm 30% 
 Vừa: HC M + HC Nicotinic, men Cholinesteraza huyết tương giảm 50% 
 Nặng: HC M + HC N + HC TKTƯ, men Cholinesteraza huyết tương giảm 70% 
Suy hô hấp cấp thường là nguyên nhân thất bại trong điều trị hay gặp nhất vì theo sơ đồ 
sau: 
Bệnh học nội khoa Hồ Hoài Nam 
 161
Hoặc đánh giá theo các tiêu chuẩn sau: 
− Biết chắc chắn bệnh nhân này uống nhiều, nồng độ thuốc đậm đặc 
− Đến sau 12 giờ 
− Men Cholinesteraza giảm rất thấp 
− Có liệt cơ hô hấp hoặc suy hô hấp 
− Rối loạn nhịp tim – trụy mạch 
VI. XỬ TRÍ 
1. Loại chất độc ra khỏi cơ thể 
 - Rửa dạ dày: là phương pháp bắt buộc nếu ngộ độc qua đường uống. Rửa thật 
sạch đến khi nước trong không còn mùi phospho hữu cơ. Lượng nước rửa có khi lên tới 30 
– 40 lít 
 - Sau khi rửa sạch, bơm qua sonde dầu Paraffine 200 ml 
 - Cơ chế: dầu Paraffine có trọng lượng phân tử lớn không hấp thu qua đường tiêu 
hóa nhưng có tác dụng hòa tan Phospho hữu cơ còn gắn trên niêm mạc và đào thải theo 
phân ra ngoài. 
 - Uống than hoạt tán 20g/ mỗi 2h. Tổng liều 100 – 120g/ 24h 
 - Cho thuốc sổ mạnh. 
 - Rửa da, tắm, gội đầu, thay quần áo nếu qua da. 
 - Tăng thông khí thở 
Chú ý: nếu bệnh nhân hôn mê: dùng tube Levin rửa dạ dày và phải đặt nội khí quản 
trước rửa. Nếu bệnh nhân tỉnh, dùng ống Faucher 
2. Dùng Atropin liều cao: 
 Nếu nghi ngờ: làm test Atropin: tiêm TM chậm Atropin 2 – 3 mg, nếu không phải 
ngộ độc Phospho hữu cơ sẽ có dấu no Atropin → ngưng và đi tìm độc chất khác 
 Ngộ độc thật sự: đánh giá tình trạng ngộ độc: 
 Nhẹ: Atropin 1 – 2 mg/ mỗi 15’ TM chậm 
 Trung bình: Atropin 2 – 3 mg/ 15’ TM chậm 
Co thắt khí phế quản
Tăng tiết đàm nhớt 
(Muscarin) 
Liệt cơ hô hấp
Trung ương và ngoại biên 
( Nicotin) 
Ức chế TKTƯ 
Ức chế hô hấp, co giật, 
hôn mê (TKTƯ) 
Suy hô hấp
Nhiễm độc phổi
Bệnh học nội khoa Hồ Hoài Nam 
 162
 Nặng: Atropin 4 – 8 mg/ 15’ TM chậm 
 Tiêm đến khi có dấu hiệu ngấm no Atropin biểu hiện đồng tử dãn > 4mm, da khô, 
nóng, đỏ. Mạch nhanh > 100 lần/ph. Bệnh nhân sảng hết dấu rung giật cơ, hết xuất tiết, 
phổi trong, không tiêu chảy, mắt khô, miện khô, xuất hiện cầu bàng quang. 
Lúc này phải kéo dài thêm liều no Atropin từ 1 – 2h nữa, sau đó giảm liều với nguyên 
tắc: giảm ½ liều đang điều trị và đánh giá lại sau mỗi 4 – 6h để giảm liều tiếp. 
Atropin chỉ là thuốc có tác dụng lên hội chứng Muscarin và hội chứng thần kinh trung 
ương, không có kết quả với hội chứng Nicotin vì vậy tình trạng liệt hô hấp vẫn có thể xảy 
ra. 
 Dùng Atropin liều cao làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của tế bào và cơ tim → phải 
đảm bảo cung cấp Oxy đầy đủ. Cụ thể: 
 Thông khí hút đàm nhớt 
 Oxy hỗ trợ 
 Có suy hô hấp → thở máy 
3. Dùng thuốc đối kháng: Nhóm Oxime 
 Như: - Paralidoxime 
 - Obidoxime 
 - PAM (2-pyridin – Aldoxin – Methylchloride hay iodide) 
 Cơ chế tác dụng: hoạt hóa men Cholinesteraza bằng cách gắn kết nhóm Oxime 
vào paraoxone thành hợp chất không độc – tách khỏi Cholinesteraza sau đó thải ra bằng 
đường niệu. 
 Nhóm Oxime không trung hòa được các loại chất độc thuộc nhóm Carbamate mặc 
dù Carbamate là chất kháng Cholinesteraza (không thuộc nhóm Phospho hữu cơ) 
Cách sử dụng: 
 Nhóm Paralidoxime (Contrathion hay Paracontrathion) 
 Tấn công: Người lớn 25 – 50mg/kg tiêm TM 5 – 10’ 
 Trẻ em: 20 – 50mg/kg TM chậm 5 – 10’ 
 Duy trì: liều 10 – 20mg/kg/24h 
PAM: 
 Liều trung bình: 0,5 – 1g, tiêm TM chậm 5 – 10 phút, không được tiêm quá nhanh 
có thể gây trụy mạch 
 Nặng: 1 – 2g 
 Sau đó duy trì: 0,2 – 0,5g truyền TM chậm, mỗi 8h nhắc lại 1 lần 
 Trẻ em: 20 – 40mg/kg 
Dùng: 
9 Càng sớm càng tốt. 
9 Khi có thuốc đối kháng phải giảm ½ liều Atropin với liều định sử dụng 
9 Bệnh nặng thường từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 
9 Nên tối thiểu dùng 5 ngày đầu tiên, có thể dùng kéo dài 7 – 10 ngày 
9 Tác dụng phụ: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, mạch nhanh. 
Bệnh học nội khoa Hồ Hoài Nam 
 163
4. Các biện pháp phối hợp 
− Bù nước và điện giải cho đủ (chú ý bù lượng nước mất do tăng tiết dịch, dãn 
mạch) 
− Hút đàm nhớt + thở oxy 
− Chống co giật bằng diazepam 
− 5 ngày đầu: nuôi dưỡng BN bằng đường TM 
− Điều trị tích cực trong 10 ngày đầu tiên và theo dõi sự phục hồi men 
Cholinesteraza huyết tương 
5. Giai đoạn ổn định: 
 Đánh giá: liều 0,5 mg/6h không thấy dấu no Atropin hoặc dấu ngộ độc Phospho 
hữu cơ – cho uống nước đường 
 Tuyệt đối: không ăn mỡ, dầu, chất béo, trứng, sữa trong vòng 1 tháng.