Bệnh án - Nguyễn Văn Trí

iêu (điều trị) chung ?
● Huyết áp mục tiêu ?
● Mục tiêu điều chỉnh RLLH ?
● Mục tiêu điều trị ĐTĐ ?
● Chụp mạch vành ? XN cận LS khác ?
Đau thắt ngực ổn định CCS III IV / NMCT cũ thành
dưới
Tăng huyết áp
Đái tháo đường típ 2
Rối loạn lipid huyết
CHẨN ĐOÁN
1. NAM GIỚI, 62 TUỔI
2. NHỒI MÁU CƠ TIM CŨ
3. TĂNG HUYẾT ÁP 145/85
4. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 
- ĐH : 150mg%
- HbA1c : 8,9%
5. RỐI LOẠN LIPID HUYẾT
- Cholesterol : 182 mg% 
- HDL-C : 46 mg%
- LDL-C : 112 mg% 
- Triglyceride : 109 mg%
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
Các mục tiêu cần đạt
► Mục tiêu (điều trị) chung ?: Phòng ngừa các 
biến cố tim mạch mới
► Huyết áp mục tiêu ?: < 130/80 mmHg
► Mục tiêu điều chỉnh RLLH ?: LDL < 70 mg%, 
Non HDL < 100 mg%
► Mục tiêu điều trị ĐTĐ ? : HbA1c < 7%
CHỤP MẠCH VÀNH
SAU CAN THIỆP
VII- Thuốc xuất viện
► Aspirin 81 mg 1 viên (u) 
► Clopidogrel 75 mg 1 viên (u)
► Lisinopril 10 mg 1 viên (u)
► Bisoprolol 5 mg 1 viên (u)
► Isosorbide mononitrate 60 mg 1 viên (u)
► Atorvastatin 20 mg 1 viên (uống)
► (Glibenclamide2,5mg; Metformin 500mg) 1 viên 
x 2 (u)
Thuốc ức chế bêta có thích hợp cho bệnh nhân này?
A: Có
B: Không
THẢO LUẬN
CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC
Modified from Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.
Lợi tiểu
Ức chế 
bêta
Ức chế 
men 
chuyển
Ức chế 
thụ thể
Ức chế 
Canxi
Đối kháng 
Aldosterol
Suy tim     
Sau nhồi máu cơ 
tim
   
Nguy cơ tim mạch 
cao
    
Đái tháo đường     
Bệnh lý thận mạn  
Nhồi máu não tái 
phát
  
Nghiên cứu mới
Chỉ định ức chế bêta 
Level A* Level B Level C
Suy tim  
Sau nhồi máu  
Rối loạn nhịp (thất, sau NM)  
Rối loạn nhịp khác 
HCVC ST không chênh lên 
NMCT cấp 
Đau thắt ngực ổn định
THA (lựa chọn 1) 
THA (bắt buột)
Hội chứng chuyển hóa Thận trọng
Bangalore et al. Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers: A Critical Review of the Evidence J Am Coll Cardiol 2007;50:563-572.
(*) nếu không có chống chỉ định   rất mạnh  mạnh
Đánh giá lại hướng dẫn điều trị tăng 
huyết áp của Hiệp hội tăng Huyết áp 
châu Âu 2009
Thuốc ức chế β trong điều trị THA
Phân tích gộp từ những dữ liệu cho thấy các 
thuốc hạ áp: lợi tiểu, chẹn β, UCMC, UC thụ thể 
angiotensin và ức chế canxi khơng khác nhau về 
khả năng hạ HA và cả 5 loại đều thích hợp để sử 
dụng để khởi trị và duy trì trong điều trị tăng HA
Thuốc ức chế β trong THA
Thuốc ức chế β trong đau thắt ngực ổn định
Thuốc ức chế β được đề 
nghị sử dụng cho BN đau 
thắt ngực ổn định, sau 
NMCT hoặc kèm suy tim 
để cải thiện tiên lượng 
(chứng cứ A)
Thuốc ức chế β 1 được đề 
nghị sử dụng cho BN đau 
thắt ngực ổn định để cải 
thiện triệu chứng, giảm 
cơn thiếu máu. Cân nhắc 
chọn thuốc để bảo vệ 
chống cơn thiếu máu suốt 
24 giờ. (chứng cứ A)
Guideline on the management of stable angina pectoris. 
Eur Heart J 2006
Lựa chọn thuốc ức chế β trong điều trị đau thắt ngực 
ổn định
► Nên chọn lựa thuốc ức chế chọn lọc β1 do lợi ích giảm tác dụng phụ
► Các thuốc ức chế β1 với dữ liệu chống đau thắt ngực tốt gồm 
metoprolol, atenolol và bisoprolol.
► Có thể dùng các thuốc có thời gian bán hủy dài (bisoprolol) hoặc 
dạng bào chế có nồng độ thuốc trong huyết tương kéo dài như 
metoprolol CR để đảm bảo hiệu quả chống đau thắt ngực suốt 24 giờ
► Liều đích cho hiệu quả chống đau thắt ngực tối đa: bisoprolol 
10mg/ngày; metoprolol CR 200 mg/ngày
Guideline on the management of stable angina pectoris. 
Eur Heart J 2006
–22% –20% –20%
Hanes DS et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001;3(4):236-243.
ỨC CHẾ BÊTA GIẢM NGUY CƠ 
BN SAU NHỒI MÁU
–30%
–40%
–20%
–10%
0%
–33%
Tử vong
chung
Đột tử Tử vong
khác
Nhồi máu
Cơ tim
15 nghiên cứu (n =18 995)
Giai đoạn
điều trị 
Điều trị
cấp
Phòng ngừa
thứ phát
Tổng cộng
Tổng BN
28,970
24,298
53,268
0.5 1.0 2.0
RR of death
Ức chế bêta tốt hơn
RR (KTC 95%)
Giả dược tốt hơn
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
Bằng chứng b : Phòng ngừa thứ phát
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A 
textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
Tóm tắt nghiên cứu điều trị ức chế bêta phòng ngừa thứ phát
CI=Confidence interval, RR=Relative risk
I IIa IIb III Ức chế b cho tất cả BN sau nhồi máu cơ tim hay HCVC
Ức chế b tất cả BN rối loạn chức năng thất trái.
Ức chế b BN bị bệnh tim mạch khác hay ĐTĐ 
nếu không có chống chỉ định 
*Relative contraindications include asthma, chronic obstructive pulmonary 
disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial 
disease, and a PR interval >0.24 seconds
KHUYẾN CÁO ỨC CHẾ b
PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT
I IIa IIb III
BISOPROLOL KHÔNG ẢNH HƯỞNG LÊN CHUYỂN HOÁ GLUCOSE TRÊN 
BỆNH NHÂN THA/ĐTĐ TÍP 2
Đường huyết (mg/dl) HbA
1c
(%)
170
160
150
140
130
120
110
100
0
6
7
8
9
10
•p
C-B
>0.05 •p
C-B
>0.05
•Giá trị ban đầu
0
•Sau 2 tuần điều trị
• bằng Bisoprolol
•Sau 2 tuần điều trị
• bằng placebo
•n = 20
•x  SEM
•Ref.: Janka HU et al. J Cardiocasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 96-99
100
75
50
25
0
ICI 118,551
Tỉ lệ
chọn lọc
B
1
/B
2
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
1/25
20 /1
35 /1
35 /1
75 /1
1/50
1/300
1/300
1
2/
Wellstein et al Europ Heart J 1987
Beta
1
and Beta
2
chọn lọc
Đường đào thải
100% 50% 0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Thảøi qua gan

Propranolol
Metoprolol
Labetalol
Betaxolol
Penbutolol
Carvedilol
Nebivolol

Timolol
Acebutolol

Pindolol



Bisoprolol

Diacetolol ‡

Atenolol
Nadolol
Sotalol *
Carteolol †
Adapted from Meier J. Cardiology 1979;64 (Suppl 1):1-13.
Thải qua thận
* Thuốc chống loạn nhịp
† Không còn được sử dụng điều trị tăng huyết áp
‡ Chất chuyển hòa của Acebutolol
TẦN SUẤT HIỆN MẮC YTNC BN BMV
19.4 %
43.0 %
27.8 %
8.9 %
4 YTNC
(< 1 %)
Không YTNC
1 YTNC 
2 YTNC 
3 YTNC
62.4 %
Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904
Các YTNC
Hút thuốc lá
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
Đái tháo đường
(N = 87 869)
Tóm tắt 
 Thuốc ức chế b là nhĩm thuốc gồm nhiều loại khác nhau
 Thuốc ức chế b1 chọn lọc : 
● Chỉ định trong THA
● Suy tim, sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
● Hiệu quả tốt ở BN ĐTĐ
● Dung nạp thuốc tốt
CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI 
CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !
Men tim
Nhập viện
Chẩn đoán 
sơ bộ
ECG
Phân tầng 
nguy cơ
Chẩn đoán
Điều trị
Đau ngực
Nghi ngờ HCVC
ST chênh lên Bất thường ST/T Bình thường
Nguy cơ cao Nguy cơ thấp
NMCT ST 
không chênh
Đau thắt ngực 
không ổn định
Troponin (+) Troponin(-) 2 lần
Tái thông 
mạch vành
NMCT ST 
chênh lên
Xâm lấn không xâm lấn
Đau thắt ngực không ổn định
► Đặc điểm phân biệt với đau thắt ngực ổn định 
bằng những đặc điểm sau
1. Đau ngực lúc nghỉ: xảy ra lúc nghỉ, thường kéo dài 
hơn 20 phút, xuất hiện trong vòng 1 tuần qua.
2. Đau thắt ngực ổn định nhưng tăng về mức độ, tần số 
xuất hiện, kéo dài hơn hay sau hoạt động ít gắng sức
3. Đau ngực mới xuất hiện trong 2 tháng qua, CCS III
4. Đau ngực xuất hiện trong vòng 2 tuần sau nhồi máu 
cơ tim
Phân độ đau thắt ngực theo CCS
► Độ I : hoạt động thể lực bình thường không 
gây đau ngực, chỉ xuất hiện khi hoạt động gắng 
sức kéo dài
► Độ II : giới hạn nhẹ hoạt động thường ngày, 
đau ngực xuất hiện đi bộ hay leo cầu thang 
nhanh hay gắng sức sau ăn hay dưới thời tiết 
lạnh. 
► Độ III : giới hạn hoạt động đáng kể, đau ngực 
xuất hiện khi đi bộ < 2 dãy nhà hay leo < 2 
thang lầu. 
► Độ IV : đau ngực xuất hiện kể cả những hoạt 
động nhẹ hay lúc nghỉ.
CCS : Canadian Classification Society
Phân tầng nguy cơ sớm
► Sử dụng mô hình phân tầng nguy cơ 
GRACE hay TIMI hay PURSUIT hữu 
ích cho lựa chọn điều trị trên BN nghi 
ngờ HCVC. 
I IIa IIb III
Điểm nguy cơ GRACE
Điểm nguy cơ TIMI
1. Tuổi > 65
2. Tiền căn bệnh mạch vành 
(hẹp ĐMV >50%)
3. Triệu chứng đau ngực (>2 cơn 
trong 24 giờ qua)
4. Thay đổi ST/ ECG lúc nhập 
viện
5. Tăng men tim
6. Uống ASA trong 7 ngày qua
7. ≥ 3 YTNC BMV: tiền căn gia 
đình, ĐTĐ, THA, RL mỡ 
máu, đang hút huốc lá.
0 -> 7 điểm
Điểm nguy cơ PURSUIT
1. Tuổi 50 8
60 9
70 11
80 12
2. Giới nam 1
nữ 0
3. CCS tệ hơn trong 6 tuần
không ĐN/ CCS I-II 0
CCS III/IV 2
4. Dấu hiệu suy tim 2
5. ST chênh xuống 1
Case - PL
Clinical Question #1
What are this patient’s 
cardiovascular risk factors?
Lựa chọn điều trị tối ưu để kiểm soát huyết áp cho 
BN? 
A: ức chế bêta + ức chế men chuyển 
B: ức chế bêta + ức chế thụ thể
C: Lợi tiểu + ức chế bêta
D: Lợi tiểu + ức chế kênh canxi 
THẢO LUẬN
Summary
 b-blockers are a diverse class of drugs
 They differ in their indications and their effectiveness for 
various disorders
 Selective b-blockers are: 
● Indicated for hypertension
● Proven for heart failure and myocardial infarction
● Offer advantages in patients with diabetes mellitus
● Are well tolerated
Chiến lược điều trị tối ưu huyết áp 
của bệnh nhân này?
Và yếu tố nguy cơ liên quan đến 
điều trị này? 
THẢO LUẬN
Huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân này?
A: <140/<90 mmHg
B: <135/<85 mmHg
C: <130/<80 mmHg
D: <120/<70 mmHg
Chống chỉ định ức chế bêta