Bảo vệ tim mạch trong tăng huyết áp - Vấn đề có khả thi? - Huỳnh Văn Minh

 
Perindopril: duy trì hiệu quả hạ HA 
 24h qua chỉ số đáy / đỉnh cao nhất 
25 
1. Morgan. Br J Cardiol. 1995;suppl1:S7-S9. 2. Hernandez et al. Blood Press Monit. 2001;6(1):47-57. 
3. McClellan et al. Drugs. 2000;60(5):1123-1140. 4. Diamant et al. J Hum Hypertens. 1999;13(6):405-412. 
5. Song et al. Formulary. 2001;36:487-499. 
Perindopril 
Amlodipine2 
Lercanidipine3 
Enalapril1 
Lisinopril4 
Ramipril1 
Olmesartan5 
Valsartan5 
0 20 40 60 80 100 T/P ratio (%)
Perindopril: duy trì hiệu quả hạ áp suốt 
24h / Nghiên cứu PRORYV-2 
2015 
1. Karpov YA et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. DOI 10.1007/s40292-015-0117-0. PUBLISHED SEP 2015. 
Hạ HA ban đêm hiệu quả hơn về lâu dài 
 với amlodipine+perindopril/ ASCOT 
HATT ban đêm 
Dolan et al. J Hypertens. 2009;27:876-885. 
Huyết áp trung tâm 
• HA đo trong ĐMC ở mức gần tim. 
• HA tương ứng tổn thương cơ quan đích (tim, não, thận). 
28 
HA động mạch cánh tay 
HA động mạch chủ trung tâm 
HATT trung tâm dự báo tử suất tốt hơn 
HATT cánh tay 
n=1272 
Hazard ratios of the individual blood pressure variables per 10 mm Hg increment for cardiovascular mortality, accounting for age, 
sex, heart rate, BMI, current smoking, fasting plasma glucose levels, ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein, carotid-
femoral pulse wave velocity, left ventricular mass, intima-media thickness, and estimated glomerular filtration rate. PP-B, brachial 
pulse pressure; PP-C, central pulse pressure; SBP-B, brachial systolic blood pressure; SBP-C, central systolic blood pressure. 
Wang et al. J Hypertens. 2009;27:461-467. 
VBWG 
Vận tốc sóng mạch/ Cứng mạch 
• Radial artery waveforms 
measured via noninvasive 
applanation tonometry 
• Augmentation index (AIx) defined 
as ratio of augmentation (∆ P) to 
central pulse pressure: 
Alx = (∆ P/PP) × 100 
CAFE Investigators. Circulation. 2006;113:1213-25. 
SP = central aortic systolic pressure 
DP = central aortic diastolic pressure 
ED = ejection duration 
Pressure 
(mm Hg) 
∆ P 
SP 
P1 
DP 
Incisura 
Time (msec) 
ED 
Tác dụng các nhóm thuốc hạ HA 
trên độ cứng thành ĐMC và HA trung tâm 
 Đơn trị liệu 
Vận tốc sóng mạch 
ĐMC 
HATT trung tâm 
Ức chế men chuyển   
Chẹn thụ thể Angiotensin   
Chẹn kênh Canxi   
Lợi tiểu Thiazide  (±)  
Ức chế β dãn mạch  (# hoặc )  
Ức chế β không dãn mạch () # hoặc   
Boutouyrie et al. Drugs. 2011;71(13):1689-1701. 
GIẢI PHÁP 
Kiểm soát HA suốt 24h 
Có bằng chứng bảo vệ Tim mạch 
Lựạ chọn điều trị THA: 
1 
2 
Tử vong do mọi nguyên nhân là kết cục 
khó giảm nhất 
Meta-analysis of 47 randomized controlled trials of intentional blood pressure 
lowering 153 .825 patients 
Lowering blood pressure is not enough to decrease all-cause death 
Thomopoulos et al. J Hypertens. 2014.32:2305-2314. 
Sự khác nhau của ƢCMC & ƢCTT trong giảm 
tử vong- Các phân tích gộp gần đây 
1. van Vark LC, et al. Eur Heart J. 2012;33(16):2088-2097. 2. Lv J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004136. 3. Baker WL, et al. Ann 
Intern Med. 2009;151(12):861-871. 4. Savarese G, et al. J Am Coll Cardiol.15;61(2):131-142. 5. Hara et al. Am J Cardiol. 2014;114(1):1-8 
Van Vark et al., European Heart Journal, 
2012 
Để bảo vệ mạng sống 
trong 4,3 năm 
Ức chế hệ RAS 
Ức chế men chuyển 
Ức chế thụ thể 
NNT TRONG TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN 
Để bảo vệ mạng sống 
trong 4,3 năm 
Ức chế hệ RAS 
Ức chế men chuyển 
Ức chế thụ thể 
NNT TRONG TỬ VONG DO NN TIM MẠCH 
Van Vark et al., European Heart Journal, 2012 
Perindopril 0.87 (0.81-0.94)* 
(n=17 141) 
Lisinopril (n=9067) 0.99 (0.92-1.06) 
Trandolapril (n=11 267) 0.98 (0.89-1.08) 
 0.94 (0.78-1.14) 
Overall 0.94 (0.90-0,98)** 
ACE inhibitor better Control better 
 Enalapril/Imidapril 
 (n=3 872) 
0,8 0.9 1.0 1.1 1.2 7 TNLS 
N = 88 860 
** P = 0.007 
*P < 0.001 
(van Vark LC et al. Eur Heart J 2012;33:2088-2097) 
Tƣ̉ vong do mọi nguyên nhân 
Các thuốc nhóm ƢCMC không giống nhau 
Phân tích gộp hệ thống: phối hợp 
ƢCMC/chẹn canxi mang lại lợi ích hàng đầu 
Wu et al. BMJ. 2013;347:f600824. 
Tác động khác nhau của ƢCMC & ƢCTT 
lên hệ Renin-Angiotensin-Aldostesrol 
ACE 
inhibitor 
ARB 
Tác dụng 
Renin ↑↑ ↑↑↑ 
Chuyển angiotensinogen thành angiotensin I 
Angiotensi
n II 
↓↓ ↑↑↑ 
Đồng vận AT1 và AT2 
AT1 ↓↓ ↓↓↓ 
Co mạch; tăng norepinephrine, aldosterone, và phóng thích 
vasopressin; tái hấp thu Na ở ống thận; phì đại thất trái; rối 
loạn chức năng nội mạc; rối loạn nhịp tim; tăng sinh tế bào 
AT2 ↓↓ ↑↑ 
Dãn mạch, ổn định nội mạc, tái cấu trúc ngược , tác dụng 
chống tăng sinh, tái sinh thần kinh, biệt hóa tế bào ( các dữ 
kiện gần đây cho thấy sự hoạt hóa có thể có hại) 
Bradykinin ↑↑↑ ↔ Dãn mạch tăng lưu lượng máu thận, gia tăng NO và 
prostacyclin, tái định dạng thiếu máu, tái ổn định tính thấm 
mạch máu, ho, phù mạch. 
Epstein et al. Ann Pharmacother 2005;39:470-480. 
Bằng chứng giảm tử vong 
của các phối hợp RAAS/Chẹn kênh Canxi 
1. Dahlöf et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906. 2. Bertrand et al. Am Heart J. 2010;159:795-802. 3. Pepine et al. JAMA. 2003;290:2805-2816. 4. Jamerson 
et al. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428. 5. Mancia et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 
2013;34(28):2159-2219. 
Combination regimen Trials Population Results 
Amlodipine/perindopril 
vs atenolol/thiazide 
ASCOT1 Hypertensi
ve 
patients 
 CV mortality: - 24% (P=0.001) 
 Total mortality: - 11% (P=0.02) 
Perindopril/CCB 
vs CCB alone 
EUROPA 
CCB2 
Stable CAD 
patients 
 CV mortality: nonsignificant 
 Total mortality: - 46% (P<0.01) 
Verapamil/trandolapril vs 
atenolol/HCTZ 
INVEST3 Hypertensive 
CAD patients 
 CV mortality: nonsignificant 
 Total mortality: nonsignificant 
Benazepril/amlodipine vs 
benazepril/HCTZ 
ACCOMPLISH
4 
High-risk 
patients 
 CV mortality: nonsignificant 
 Total mortality: nonsignificant 
Valsartan/amlodipine No trial5 ― 
“ (the combination of) an angiotensin 
receptor blocker and a calcium antagonist is 
never systematically used in an outcome 
trial”5 
Olmersartan/amlodipine No trial5 ― 
Telmisartan/amlodipine No trial5 ― 
Các nhóm thuốc đƣợc xử dụng nhiều nhất ở các nƣớc thuộc ISH 
0 20 40 60 80 100
Metabolic syndrome
Obesity
Stroke
Coronary heart disease
Albuminuria / CKD
Type 2 diabetes
Elderly
Uncomplicated HT
ACEI
ARB
CCB
D
BB
Frequency out of 31 responding societies (%)
Global Survey of trends in management of hypertension was reported by HT Societies affiliated with ISH 
ISH Forum, Sydney, 2/10/2012- John Chalmers, The George Institute for Global HealthSydney 
Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu 
• 5 Nhóm Thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu 
– ESC/ESH: 2013 
– Korean: 2014 
– CHEP: 2013-2014 
• 4 nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, Lợi tiểu 
– JNC8 2014 
– ASH/ISH 2014 
– NICE 2011 
• VSH/VNHA 2014: 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, 
CKCa, BB, Lợi tiểu 
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta 
42 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, 
 bệnh thận mạn) 
Thay đổi lối sống 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: 
ƯCMC/ƯCTT 
 ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT 
 Bệnh mạch vành: chẹn 
beta, ƯCCX, ƯCMC 
 Suy tim: Lợi tiểu, chẹn 
beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng 
aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng 
aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ 
Tham khảo chuyên gia về tăng 
HA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – 
TKTƯ: thần kinh trung ương 
VSH 2014 
Kiểm soát HA suốt 24h 
Có bằng chứng bảo vệ Tim mạch 
1 
2 
Lựạ chọn điều trị THA: 
GIẢI PHÁP 
 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN 
45 
TB NỘI MẠC 
TB CƠ TRƠN 
MẠCH MÁU 
KININOGEN 
BRADYKININ 
ANGIOTENSINOGEN 
ANG I 
ANG II 
ANG IV PAI-1 t-PA 
ƯCMC 
Brown et al. Heart Failure Reviews 1999 
TÁC ĐỘNG AII VÀ BRADYKININ LÊN LY GIẢI FIBRIN 
ƯCTT 
46 
PHỨC HỢP TPA/PAI-1 ỨC CHẾ TIÊU HUYẾT KHỐI 
Mảng xơ vữa giàu Lipid 
Tế bào nội mạc 
ｔPA：Chất hoạt hóa Plasminogen ở mô 
PAI-1：Chất ức chế hoạt hóa Plasminogen-1 
Plasminogen 
tPA 
tPA 
 Phức hợp ｔPA/PAI-1 
 PAI-1 
RẠN VỠ 
Plasmin × × 
Ở BN THA, có sự kích hoạt hệ Renin Angiotensin Aldosteron quá mức  tăng 
AG II và giảm bradykinin  tăng PAI-1 và giảm t-PA  chiều hướng hình thành 
huyết khối gia tăng so với ly giải huyết khối 
TĂNG HUYẾT ÁP 
- MẤT CÂN BẰNG QUÁ TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT 
PERINDOPRIL GIẢM XƠ CỨNG, XƠ VỮA MẠCH 
MÁU 
Giaûm teá baøo noäi maïc 
cheát theo chöông trình 
1. Caûi thieän caáu truùc vaø 
chöùc naêng lôùp noäi maïc 
2. Taêng ñoä chun daõn 
ñoäng maïch 
Taêng hình thaønh Elastin 
Giaûm Collagen 
Choáng taêng sinh teá baøo 
Giaûm tích luõy lipid 
Khaùng vieâm 
Giaûm hình thaønh huyeát khoái 
3. Ngaên hình thaønh 
vaø tieán trieån cuûa 
maûng xô vöõa 
Khoâng phaûi ƯCMC naøo cuõng coù ñaëc tính naøy!! 
NGHIÊN CỨU BẢO VỆ TIM MẠCH CỦA PERINDOPRIL 
Van Vark LC et al. Eur Heart J 2012; 33; 2088-2097 
GIẢM TỬ VONG CHUNG NỔI BẬT NHẤT TRONG 
NHÓM UCMC & UCTT 
KẾT LUẬN 
1) Mặc dù số lượng các thuốc hạ áp có tăng, nhưng 
tỉ lệ kiểm soát HA cần phải được cải thiện. 
2) Với điều kiện thời gian khám ít, BN ít có theo dõi 
HA tại nhà, cần lựa chọn một điều trị: 
 - Kiểm soát HA 24h 
 - Có nhiều bằng chứng về Bảo vệ tim THA. 
3) Perindopril ( Coversyl) là thuốc nhóm UCMC đáp 
ứng việc giúp thực hiện tốt 2 giải pháp trên./. 
52 
52 
Chân thành cám ơn sự theo dõi 
của quí Đại biểu 
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên 
lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên