Bảo vệ não cho trẻ sơ sinh bệnh

Bảo vệ não cho trẻ sơ sinh bệnh Mỗi năm có 7 triệu trẻ tử vong trước 1 tuổi:2/3 trong tháng đầu2/3 số đó tử vong trong tuần đầu2/3 số này tử vong trong ngày đầuNguyên nhân tử vong ở trẻ em toàn cầu8.795 trẻ dưới 5 tuổi tử vong năm 2008 68% do các bệnh truyền nhiễm (5.970 triệu)Viêm phổi (18%, 1.575 triệu)Tiêu chảy (15%, 1.336 triệu)Sốt rét (8%, 0.732 triệu)41% số ca tử vong là trẻ sơ sinh (3.575 triệu) sinh non (12%, 1.033 triệu) ngạt (9%, 0.814 triệu)Black RE et al Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet. 2010 Jun 5;375(9730):1969-87. Bình thường Tăng tín hiệu ở vùng nhánh sau của bao trong (posterior limb of internal capsule)Tổn thương nặng Tăng tín hiệu rõ nhất ở vùng chất xám sâuRutherford et al Pediatrics 1998 103 323-8Hình ảnh MRI trên T1Hình ảnh MRI trong tổn thương não do thiếu oxy thiếu máu cục bộMRI của 260 trẻ bệnh não sơ sinhCowan et al, Lancet 2003;361:736-42Tổn thương cấpCác phát hiện khácTổn thương cấpBình thườngPhát hiện khácChẩn đoán khácChanges in diffusion weighed MR imaging after asphyxia(Thornton et al Mag Reson Med 1998;39:920-927)Giảm chuyển hóa năng lượng ở não trong các bệnh nhân bệnh não sơ sinh(data from Azzopardi et al Pediatr Res 1989;25:445-451)Phosphocreatine/ PiNgày sau sinhCooling trong vòng 0-12 giờ sau thiếu oxy-thiếu máu cục bộ ngăn được pha suy năng lượng thứ phát(Thoresen et al Pediatr Res 1995;37:667-670)Thân nhiệt bình thườngHạ thân nhiệtNhóm chứngcoolingBằng chứng thực nghiệm về giải cứu thần kinhThời gian từ lúc cấp cứu (giờ)Thử nghiệm cooling đầu tiên. Hollie MarksThe CoolCap TrialLancet 2005 (365) 663-670NICHD Trial	N Engl J Med 2005; 353(15):1574-84.TOBY Trial	N Engl J Med 2009;361:1349-58Nghiên cứuCooling: Nhóm chứngPhương pháp coolingNhiệt độ trực tràngThời gian cooling (giờ)Kết quảThời gian theo dõiGluckman (CoolCap trial) (2005)116:118Selective34-3572Tỉ lệ tử vong + di chứng nặng18 thángShankaran, (NICHD trial) (2005)102:106Systemic33.572Tỉ lệ tử vong + di chứng nặng18 thángAzzopardi (TOBY trial)(2009)163:162Systemic33-3472Tỉ lệ tử vong + di chứng nặng18 thángLi (2010)38:44Systemic33-3472Tỉ lệ tử vong + di chứng nặng18 thángSimbruner (neo.nNeuro.network trial) (2010)64:65Systemic33-3472Tỉ lệ tử vong + di chứng nặng18 thángZhou 2010119:116Selective34-3572Tỉ lệ tử vong + di chứng nặng18 thángJacobs (ICE trial) (2011)110:111Systemic33-3472Tỉ lệ tử vong + di chứng nặng24 thángCác thử nghiệm cooling có theo dõi đến 18 thángTử vong hoặc di chứng nặng lúc 18 thángFavours treatment controlẢnh hưởng của điều trị hạ thân nhiệt đối với phát triển thần kinh lúc 18 thángStudies are: Cool-Cap (N=234), NICHD (N=208), TOBY (N=325).0.1110MùChỉ số phát triểntinh thần 80% là phù hợpSử dụng khí trời để thông khí; Tăng nồng độ oxy thở vào nếu bão hòa oxy 10 phútXử trí chung khi nhập khoa NICUĐánh giá lại tình trạng hô hấp tuần hoàn và đánh giá thần kinh sử dụng bảng ghi chép cụ thểCân nhắc điều trị hạ thân nhiệt Bắt đầu hạ thân nhiệt bị động nếu phù hợp – làm theo phác đồ tùy nơiĐặt sensor nhiệt độ trực tràng sâu ít nhất 2cm và bắt đầu theo dõi nhiệt độ trực tràngThông khíBắt đầu cho thở máy nếu bão hòa oxy giảm liên tục hoặc có co giật hoặc suy hô hấp tăng lên, nhu cầu oxy tăng và toan hô hấp tăng (vd pCO2 > 8 kPa; Nhu cầu oxy >50%) Tránh giảm CO2 máu. Đích duy trì pCO2 khoảng 6 kPa trong khi coolingDuy trì SaO2 ≥ 92% để giảm nguy cơ tăng áp phổiĐặt động mạch để theo dõi huyết áp nếu cần thở máyDịch và điện giảiHạ đường huyết có thể một yếu tố gây biến chứng nặng trong HIE. Cần theo dõi sát đường huyết (4 tiếng/lần) và điều chỉnh lượng đường cho phù hợpThiểu niệu/vô niệu cũng thường gặp trong HIE; Theo dõi nước tiểu và mục tiêu nước tiểu ≥1ml/kg/giờ. Theo dõi cầu bàng quang. Có thể phải đặt sonde tiểu. Cân nhắc dùng dopamine liều thấp (2.5-5 micrograms/kg/phút) hoặc thử cho dịch (20 mls/kg 0.9% NaCl tĩnh mạch trong30 phút) trong trường hợp suy thận/vô niệuNhu cầu dịch truyền tĩnh mạch khoảng 40 ml/kg/ngày dung dịch 10 % Dextrose. Theo dõi điện giải đồ mỗi 8h/lần trong vòng 24-48 giờ đầuXem xét bổ sung điện giải hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch sau 24-48 giờ khi điện giải/chức năng thận đã ổn địnhCho Kali duy trì nếu chức năng thận đảm bảo (2 mmol/kg/ngày). Tránh bổ sung kali trong khi cooling, vì khi làm ấm có thể xuất hiện tăng kali máuTheo dõi thần kinhĐặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HIE thay đổi theo cả quá trình nhiều ngày. Cần khám thần kinh hàng ngày và ghi chép trạng thái lâm sàng và đáp ứng của bệnh nhânTheo dõi aEEG /EEG liên tục tùy theo phác đồ từng nơiTheo dõi co giật: Kết hợp các triệu chứng kín đáo như máy môi, quay đầu, đảo mắt, tim chậm hay ngừng thở với aEEG. Co giật không có triệu chứng có thể hiện thị trên aEEG Điều trị co giật trên lâm sàng tùy theo phác đồ từng nơi : vd: nếu co giật liên tục hoặc có ảnh hưởng đến hô hấp hoặc toàn trạng. Siêu âm thóp khi vào viện và hàng ngày trong 4 ngày đầu và trước khi ra viện. Đo vận tốc lưu lượng máu não và tính chỉ số đập hàng ngày trong 3 ngày đầuChụp MRI tùy theo phác đồ từng nơi. Nếu có thể chụp MRI thì thời gian tối ưu là 4-14 ngày sau sinhXét nghiệm thăm dò bước 2Trong những trường hợp tiền sử không gợi ý rõ HIE hoặc bệnh não có tiến triển hoặc dai dẳng Xét nghiệm rối loạn chuyển hóa di truyền nếu có đặc điểm hình thể bất thường, kết hôn cận huyết, cấu trúc sọ não bất thường, suy dinh dưỡng thai nặng, hình ảnh MRI sọ não bất thường và triệu chứng thần kinh bất thườngXét nghiệm thăm dò bước 3Cân nhắc làm các xét nghiệm rối loạn chuyển hóa chuyên sâu (vd: non ketotic hyperglycinemia, sulfite oxidase deficiency, biotidinase deficiency, mitochondrial disorders, peroxisomal disorders, carbohydrate glycosylation defects, carnitine or acyl carnitine disorders, disorders of lysosomal enzymes)Cân nhắc làm các xét nghiệm bệnh thần kinh cơ (vd: đo dẫn truyền thần kinh, điện cơ, sinh thiết cơ)Cân nhắc sàng lọc hội chứng tăng đông trong các trường hợp có xuất huyết khu trú, nhồi máu hoặc huyết khốiLưu giữ mẫu máu để phân tích ADN trong tương laiTư vấn cho người nhàNói chuyện với bố mẹ trong phòng yên tĩnh tránh bệnh phòngTránh dùng các từ chuyên môn, sử dụng từ dễ hiểu và đảm bảo bố mẹ trẻ hiểu hết các thông tinSử dụng phiên dịch nếu một trong hai người không hiểu ngôn ngữHỏi thêm thông tin từ điều dưỡng: Bố mẹ trẻ thường chia sẻ cảm xúc với điều dưỡngSử dụng dịch vụ tư vấn chuyên nghiệp nếu cóHẹn gặp bố mẹ vài tuần sau khi trẻ mất, tốt nhất có cả bác sĩ sản khoa để cung cấp thêm thông tin và đánh giá nhu cầu cần tư vấn trong tương laiXin cảm ơnDenis Azzopardi và các đồng nghiệp tại Trung tâm Phát triển Não bộOsmund Reynolds, UCL GroupPeter Gluckman, Alistair Gunn, Auckland GroupMarianne Thoresen, Andy Whitelaw, Bristol GroupCoolCap Trial GroupToby Trial GroupJerry Lucey, Vermont