Bài giảng Nội khoa - Bài 1: Triệu chứng học bộ máy tiêu hóa - Đinh Thị Ngọc Minh

o đến phá hủy một phần thành ruột do viêm, loét (bệnh Crohn, viêm đại tràng xuất huyết).
Số lần tống phân tăng, nhưng số phân thải ra không quá nhiều như trong nhóm trước, phân đôi khi có máu, mủ.
Tiêu chảy do rối loạn vận động ruột
Vận động giảm, thức ăn ứ lại, vi khuẩn cộng sinh phát triển nhiều gây tiêu chảy.
Thông thường do vận động tăng, đẩy thức ăn chưa tiêu hóa kịp xuống, kéo theo một lượng nước, gặp trong viêm đại tràng co thắt, các nguyên nhân nội tiết hay thần kinh. Lượng phân trong trường họp này không quá nhiều (cở 500ml/ngày) số lần tống phân tăng: có thể làm giảm với các thuốc làm giảm nhu động ruột và nhịn ăn.
Tiêu chảy thẩm thấu
Do trong lòng ruột có những áp lực thẩm thấu cao, kéo theo một lượng nước vào lòng ruột như các ion Mg, PO4, SO4, chất nhuận tràng, các carbohydrate không hấp thu được (Lactulose)
Tiêu chảy này hết khi bỏ thuốc và lượng ít
Tiêu chảy do tiêu hóa kém (vì thiếu dịch tiêu hóa)
Cắt dạ dày, ruột, tắc mật, hay thiếu vi khuẩn cộng sinh (do dùng thuốc)
Mô tả tiêu chảy
Trước một bệnh nhân tiêu chảy ta cần hỏi
Hoàn cảnh xuất hiện cấp hay mãn tính.
Số lượng lần tống phân.
Số lượng phân.
Tính chất phân: sệt - lỏng – có đàm – có máu
Các dấu hiệu kèm khi đang tống phân, mót rặn, buồn nôn, sốt.
Các biểu hiện của mất nước cấp nếu có: mạch nhanh huyết áp tụt, khát môi khô, tiểu ít, mắt lõm, chuột rút
Các trệu chứng suy dinh dưỡng, thiếu máu thiếu vitamin vốn là hậu quả của một tiêu chảy mãn kéo dài.
Nguyên nhân
Tiêu chảy cấp
Nhiễm khuẩn đường ruột
Nhiễm khuẩn xâm lấn Shigella, Campylobacter jejuni, Samonella, Escherichia Coli
Nhiễm khuẩn có độc tố: dịch tả, tụ cầu, Escherichia Coli có độc tố, C. perfringens.
Nhiễm siêu vi: bại liệt, Coxsackies, Echovirus, Parvovirus và Rotavirus.
Nhiễm ký sinh trùng: Amibe, Giardia
Các nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm trùng huyết, cúm, sốt rét.
Nhiễm độc: nấm độc, toan máu hay Urê máu cao, thủy ngân, arsen.
Nguyên nhân khác
Do dị ứng
Do thuốc: Natri sulfat, kháng sinh, Digitaline, quinidine, dầu thu đủ.
Lo lắng, lao tâm stress
Khó tiêu, sau khi ăn nhiều.
Nguyên nhân của tiêu chảy mãn tính
Có tổn thương thành ruột
Ung thư tiêu hóa: Ung thư đại tràng, Lyphoma ruột.
Các bệnh viêm: viêm đại trực tràng xuất huyết, bệnh Crohn, lao ruột, Yersiniose.
Các bệnh ký sinh trùng ruột: amip, giun lươn, Gardia lamblia.
Hội chứng kém hấp thu: cắt ruột, dạ dày, thiếu men (lactase) tiên phát hay thứ phát do teo villi (sprue)
Định vị ruột của sida.
Hội chứng kém tiêu hóa
Sau cắt dạ dày, cắt ruột.
Nguyên nhân tụy và mật.
Tiêu chảy tăng vận động
Viêm đại tràng mãn
Hội chứng Zollinger – Ellinson
Cường giáp, carcinoide
Tiêu chảy do loạn khuẩn: dùng kháng sinh dài ngày.
TÁO BÓN
Lượng phân ít đi, dưới 200gram, khô nước hơn và số lần đi cầu thưa hơn dưới 3 lần trong 1 tuần.
Mô tả
Đi đại tiện khó khăn
Mỗi lần phải rặn nhiều, vận dụng cả thành bụng
Phân cứng
Rối loạn toàn thân: nhức đầu hồi hộp, cáu gắt
Khám cơ thể thấy lổn nhổn khối ở hố chậu trái.
Nguyên nhân
Chức năng
Cấp 
Sốt nhiễm khuẩn gây mất nước cấp
Do thuốc: giảm nhu động ruột
Phản xạ do đau
Mãn
Chế độ ăn ít nước
Nghề nghiệp ít hoạt động 
Ngộ độc chì
Suy nhược
Rối loạn tâm thần
Thực thể
U đại trực tràng
Đại trực tràng dài, lớn
Viêm đại tràng mãn tính
Trĩ, nứt hậu môn
Tổn thương thần kinh: hội chứng màng não tăng áp lực sọ não và bệnh tổn thương ở tuỷ sống
HỘI CHỨNG LỴ 
(HỘI CHỨNG TRỰC TRÀNG – SYNDROME RECTALE)
5.1. Định nghĩa
Bao gồm những rối loạn đại tiện và các cơn đau đặc biệt do tổn thương thực thể ở đại tràng và trực tràng gây nên.
Bệnh nhân tống phân nhiều lần, mỗi lần ra ít phân, có khi không có phân, chỉ có nhầy và mủ.
Đau quặn từng cơn dọc theo đại tràng, kèm theo phản xạ mót rặn, đau buốt ở hậu môn, bắt bệnh nhân phải ra ngồi cầu ngay nhưng phân có thể không có.
5.2. Nguyên nhân
Do tổn thương thực thể ở trực tràng và đại tràng Sigma, ảnh hưởng đến phản xạ tống phân.
Lỵ amip
Lỵ trực khuẩn
Ung thư trực tràng
Ung thư đại tràng Sigma
U cạnh trực tràng: U xơ tiền liệt tuyến, U xơ tử cung.
Lỵ trực trùng và amip có khi bắt đầu bằng tiêu chảy, mặt khác hội chứng lỵ có thể gặp trong tiêu chảy do E. coli, hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter. 
Trước một hội chứng lỵ kéo dài phải thăm và soi trực tràng để kịp phát hiện một u trực tràng.
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) một vấn đề cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp ñe dọa tính mạng của bệnh nhân. Tần suất mới mắc của XHTH trên khoảng 100/100.000 bệnh nhân mỗi năm. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do XHTH ở Hoa Kỳ và Châu Âu từ 8 – 10%, hầu như không thay đổi mấy trong suốt 20 – 30 năm qua. Ở Việt Nam, tuy có nhiều tiến bộ về hồi sức cấp cứu, nhiều thuốc mới trong điều trị nội khoa, nhưng tỷ lệ tử vong do XHTH vẫn còn cao, từ 10 – 30% 
6.1. Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy máu trong ống tiêu hóa từ thực quản (TQ) đến hậu môn.
XHTH trên: chảy máu từ TQ đến góc tá hổng tràng (trên dây chằng Treiz) chiếm 80% các trường hợp XHTH
XHTH dưới: chảy máu từ góc tá hổng tràng trở xuống đến hậu môn.
6.2. Triệu chứng lâm sàng
6.2.1. Nôn ra máu: chỉ gặp XHTH trên
Màu sắc tùy thuộc: Nồng độ acid clohydrit, thời gian máu đọng và số lượng máu đọng trong dạ dày.
Có thể màu đỏ tươi, đỏ sậm hay màu café.
Ống thông mũi dạ dày: 25% trường hợp không có máu do máu chảy ở tá tràng không trào ngược lên dạ dày.
6.2.2. Đi cầu phân đen 
Gặp trong XHTH trên, rất hiếm gặp trong XHTH dưới
Đặc điểm phân đen: đen như than, bóng, dính như hắc ín, có mùi hôi đặc trưng.
Phân biệt phân đen do uống sắt, bismuth, cam thảo
Cần thăm khám trực tràng để xác định tính chất phân có phải do XHTH hay không.
6.2.3. Đi cầu ra máu
10% XHTH trên nặng có thể đi cầu ra máu.
Thường gặp trong XHTH dưới.
6.2.4. Triệu chứng toàn thân
Có thể gặp trong trường hợp XHTH trung bình đến nặng 
Diệu sinh tồn: Mạch nhanh, huyết áp thấp
Da xanh, niêm nhạt
Chóng mặt
Tay chân lạnh, vã mồ hôi
Thở nhanh
Thiểu niệu, vô niệu
Rối loạn tri giác. 
Tóm lại:
XHTH trên: có thể có các triệu chứng sau
Nôn ra máu
Tiêu phân đen
Đi cầu ra máu
Triệu chứng toàn thn
XHTH dưới: có thể có các triệu chứng sau
Đi cầu ra máu
Tiêu phân đen (hiếm)
Triệu chứng toàn thân
6.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Công thức máu
Hematocrit, Hemoglobin, số lượng hồng cầu giảm 
Tiểu cầu, bạch cầu tăng nhẹ, bình thường sau vài ngày.
Xét nghiệm đông cầm máu
Thường bình thường
TS
TQ, TCK
Xét nghiệm sinh hóa 
Ure máu tăng dù không suy thận gặp trong XHTH trên
Creatinin máu tăng khi có suy thận cấp do mất máu nặng
Chẩn đoán hình ảnh 
Nội soi dạ dày
Làm cấp cứu nếu được.
Thấy hình ảnh sang thương.
Can thiệp thủ thuật giúp cầm máu.
Nội soi đại tràng
Ít làm cấp cứu 
Kỹ thuật phức tạp hơn
NGUYÊN NHÂN
XHTH trên
Chảy máu từ TQ: 
Vỡ giãn tĩnh mạch TQ
Viêm TQ
Loét TQ
HC MALLORY WEISS
Chảy máu từ DD-TT
Vỡ giãn TM DD
Loét DDTT
Viêm DDTT
Ung thư DD 
Thoát vị hoành.
Chảy máu đường mật 
XHTH dưới
Hậu môn: trĩ, nứt
Đại trực tràng 
Bệnh viêm loét đại tràng xuất huyết.
Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu. 
Ung thư đại – trực tràng.
Lỵ amib.
U lành / polyp đại - trực tràng
6.4.3. Ruột non (hiếm) 
U ruột non.
Lao ruột (lao hồi manh tràng)
Viêm ruột hoại tử (thường gặp ở trẻ em) 
Nguyên nhân chung XHTH trên và dưới 
Rối lọan cơ chế đông máu – cầm máu
Giảm tiều cầu vô căn
Sốt xuất huyết
Do thiếu vitamin K.
Do dùng thuốc chống đông máu.
Bảng 1.1: Phân biệt XHTH trên – dưới (Nguồn: Harrison’s principle of medicin, 17th edition, 2008.)
XHTH TRÊN
XHTH DƯỚI
TCLS thường gặp
Ói máu/ tiêu phân đen
Đi cầu ra máu
Ống thông mũi DD
Ra máu
Không ra máu
Nhu động ruột
Tăng
Không tăng
URE/CREATININ
Tăng
Không tăng
Nội Soi (NS)
NS tiêu hóa trên
NS tiêu hóa dưới
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ XHTH trên tái phát và tử vong theo Rockall (Nguồn: Harrison’s principle of medicin, 17th edition, 2008.)
0 điểm
1 điểm
2 điểm
3 điểm
Tuổi
< 60
60-70
> 80
Shock
Không có shock
Mạch 
> 100 lần/phút
HA tâm thu 
<100 mmHg
Bệnh kèm theo
1- Suy tim
2- TMCT – NMCT
3- RLĐM, CHA, COPD, TBMMN, cường giáp, ĐTĐ
1- Suy thận
2- Xơ gan
3- Bệnh ác tính
³ 3 điểm: nguy cơ cao
TÓM TẮT BÀI
Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của bộ máy tiêu hóa gồm: đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn ói, hội chứng lỵ và xuất huyết tiêu hóa.
Mỗi triệu chứng cần được khai thác kỹ càng các đặc điểm triệu chứng và các dấu hiệu liên quan.
Cần nắm rõ các nguyên nhân của triệu chứng để giúp ích cho bước chẩn đoán sau này.
TỪ KHÓA
Đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, hội chứng lỵ, xuất huyết tiêu hóa.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Điểm ruột thừa Mc Burney nằm ở:
1/3 ngoài của đường nối của gai chậu trước trên phải và rốn.
 ½ ngoài của của đường nối của gai chậu trước trên phải và rốn.
Phân giác trên của góc trên phải, cách rốn 3cm
Giao điểm của bờ sườn trái với đường rãnh nách vai.
Apxe gan là 1 cấp cứu:
Nội khoa
Ngoại khoa
Đau mãn tính
Tất cả đều sai
Các nguyên nhân sau gây nôn ói, TRỪ:
Hội chứng ure huyết cao
Tăng K máu
U não
Nhiễm cetone máu
Bệnh crohn gây tiêu chảy theo cơ chế:
Do rối loạn vận động ruột
Tiêu chảy thẩm thấu
Tiêu chảy do tiêu hóa kém
Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột
Các nguyên nhân gây táo bón mãn, TRỪ:
Suy nhược
Phản xạ do đau
Ngộ độc chì
Ít hoạt động
Đáp án
1A 2A 3B 4D 5B
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Alastair MacGilchrist (2013). Macleod’s Clinical Examination. Elsevier, 13rd edition, pp.1-63.
Walter Siegenthaler (2007). Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme, pp.26.
Stephen N. Adler et al (2008). A pocket Manual of Differential Diagnosis in Internal Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 5th edition, pp.104-112.
Don C. Rockey (2002). Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders, 7th edition, chapter 20, pp.437-475.
Loren Laine (2008). Harrison’s principle of medicin. The McGraw-Hill company, 17th edition, pp.276-279.
Tony C. K. Tham (2009). Gastrointestinal Emergency. Blackwell Publishing, 2nd edition, Chapter 4, pp.33-36.