Bài giảng Xử trí cấp cứu rối loạn nhịp tim - Phan Đình Phong

Phan Đình Phong 
phong.vtm@gmail.com 
Khi nào rối loạn nhịp tim 
được coi là cấp cứu? 
 Bệnh nhân không ổn định 
 Điện tâm đồ nguy cơ cao 
 ĐANG CÓ RỐI LOẠN NHỊP TIM VỚI 
HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH 
 Tần số tim > 150 ck/ph hoặc < 40 
ck/ph. 
 HA tâm thu < 90 mmHg. 
 Rối loạn ý thức, shock, đau ngực tiến 
triển, suy tim 
Bệnh nhân “không ổn định” 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
Bệnh nhân “không ổn định” 
 CÓ TIỀN SỬ GẦN ĐÂY 
 Ngừng tim được cứu sống 
 Ngất 
 Đánh trống ngực kèm theo dấu hiệu 
nặng: khó thở, tụt HA 
 TRIỆU CHỨNG TIẾN TRIỂN NHANH 
TỪ KHI XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP 
 Rối loạn huyết động ngay (hoặc sau 
thời gian ngắn) khi xuất hiện rối loạn 
nhịp. 
 RL nhịp mới xuất hiện, diễn biến 
nặng 
Bệnh nhân “không ổn định” 
 Nhịp quá nhanh hoặc quá chậm 
 Rối loạn nhịp thất 
 “Dấu hiệu cảnh báo”, “dấu hiệu tồn 
dư” 
Điện tâm đồ “không ổn định” 
(nguy cơ cao) 
Nhanh 150 ck/ph << 
Nhanh hơn 300 ck/ph 
150 ck/ph – nhịp xoang << 
150 ck/ph – AVRT << 
150 ck/ph – Tim nhanh thất 
Đơn dạng << 
Đa dạng << 
Tim nhanh thất đa dạng << 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Xoắn đỉnh << 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Rung thất 
Chậm ít, QRS mảnh << 
Chậm nhiều hơn, QRS rộng 
Loạn nhịp đã lâu << 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Loạn nhịp xuất hiện đột ngột 
-> kém thích nghi -> ngất 
“Dấu hiệu cảnh báo” 
“Dấu hiệu cảnh báo” 
“Dấu hiệu tồn dư” 
Block 3 nhánh (trifascicular block) 
“Dấu hiệu tồn dư” 
Xử trí cấp cứu rối loạn nhịp tim 
 Cấp cứu ngừng tuần hoàn (hồi sinh 
tim phổi) đối với các trường hợp rối 
loạn nhịp không có mạch (pulseless 
patients). 
 Xử trí cấp cứu nhịp nhanh 
 Xử trí cấp cứu nhịp chậm 
Liều lượng/ cách dùng 
Xử trí cấp cứu nhịp tim nhanh 
Các lưu ý quan trọng ! 
 KHÔNG NÊN trì hoãn (do ngại) shock điện 
chuyển nhịp khi BN không ổn định. Nếu shock 
không thành công, truyền amiodarone 300 mg/ 
10-20 phút và shock lại. Truyền duy trì 
amidodarone 900 mg/ ngày. 
 NÊN coi nhịp nhanh với QRS rộng là tim nhanh 
thất (nếu khó ∆ phân biệt). Xử trí SVT như là VT 
sẽ an toàn hơn việc xử trí VT như là SVT. 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
Xử trí cấp cứu nhịp tim nhanh 
Các lưu ý quan trọng ! 
 Tạo nhịp vượt tần số (overdriving) chỉ định đối 
với tim nhanh thất đơn đạng dai dẳng, tái phát 
nhiều lần sau shock điện hay thuốc chống loạn 
nhịp. 
 Lidocain có thể chỉ định đầu tiên cho tim nhanh 
thất/ BN thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. 
Liều 1,5 mg/ kg bolus 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
Xử trí cấp cứu nhịp tim nhanh 
Các lưu ý quan trọng ! 
 Tạo nhịp tạm thời chỉ định cho các trường hợp 
xoắn đỉnh liên quan đến nhịp chậm (ngừng 
xoang, bloc nhĩ thất). Nên cho chẹn beta sau khi 
đặt máy tạo nhịp. 
 Magie sulfate hiệu quả đối với xoắn đỉnh/ QT 
kéo dài nhưng không hiệu quả đối với QT bình 
thường. 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
Xử trí cấp cứu nhịp tim nhanh 
Các lưu ý quan trọng ! 
 Với cơn tim nhanh đều QRS thanh mảnh kèm rối 
loạn huyết động, có thể cho adenosin khi chuẩn 
bị shock điện (vì thuốc tác động/ thải trừ rất 
nhanh). 
 Nếu cơn tim nhanh không đều, đặc biệt với QRS 
thanh mảnh, gần như chắc chắn là rung nhĩ/ 
cuồng nhĩ có bloc nhĩ thất thay đổi -> xử trí theo 
khuyến cáo của rung nhĩ. 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
Liều lượng/ cách dùng 
Xử trí cấp cứu nhịp tim chậm 
Các lưu ý quan trọng ! 
 Atropin vẫn là chỉ định đầu tiên cho mọi trường 
hợp nhịp chậm. Cần dùng liều cao hơn khi BN 
được điều trị chẹn beta giao cảm trước đó. 
 KHÔNG dùng atropin cho BN đã ghép tim vì 
không còn phân bố thần kinh phế vị. Atropin có 
thể gây bloc tim nghịch thường ở BN ghép tim 
(nguyên nhân chưa rõ). 
 Tạo nhịp thất tạm thời vẫn là xử trí căn bản. 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
 Tất cả các rối loạn nhịp tim đều có thể dẫn 
tới rối loạn huyết động và ngừng tim. 
 Tính cấp thiết và mức độ khẩn trương của 
cấp cứu RLNT phụ thuộc vào tình trạng 
bệnh nhân + điện tâm đồ. 
 Tuân thủ các phác đồ (algorithms). Trong 
trường hợp khó, cần tham vấn chuyên gia 
tim mạch (cũng chính là chúng ta). 
Lời kết 
Xin tr©n träng 
c¸m ¬n !