Áo khử rung tim ngăn chặn đột tử tim - Phạm Hữu Văn

 (n = 79 80), và sống sót sau VT / VF 90% (n = 72 80). Phù hợp với các 
nghiên cứu khác về các biến cố đột tử, một số lượng đáng kể các ngừng tim đột ngột do các biến cố 
không phải VT / VF (25%), trong đó có 23 biến cố vô tâm thu. 
• Bloch Thomsen PE. Circulation. 2010. 
 19 
MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (3) 
• Mặc dù có một loạt sự tích lũy các dữ liệu quan sát sử dụng WCD trong thực hành lâm sàng, 
các câu hỏi về hiệu quả thiết bị cuối cùng sẽ yêu cầu nghiên cứu ngẫu nhiên. 
• Nghiên cứu và Đăng ký Ngăn ngừa Đột tử Sớm Vest (Vest Prevention of Early Sudden Death 
Trial: VEST) [60] (NCT01446965) hiện đang đánh giá việc sử dụng của WCD sau MI. 
• Nghiên cứu ngẫu nhiên bệnh nhân trong vòng 7 ngày kể từ ngày một MI người có LVEF ≤0.35. 
• Nghiên cứu sẽ kiểm tra giả thuyết WCD sử dụng cải thiện sự sống còn 12 tháng sau khi MI. 
20 
Các chỉ định có khả năng cho điều trị WCD 
• Với sự thừa nhận WCD có thể được ủng hộ trong một loạt các tình huống lâm 
sàng, các khuyến nghị sau đây có nguồn gốc từ những kinh nghiệm tích lũy lâm 
sàng, dữ liệu quan sát có sẵn và bằng chứng tiền cứu. 
21 
Nhiễm trùng và việc lấy bỏ ICD 
• ICD cấy có thể bị biến chứng do nhiễm trùng ở ≈1% bệnh nhân và > 2% 
những người nhận được thay máy. 
• ICD được được lấy ra vì lý do khác hơn nhiễm trùng (ví dụ, tắc tĩnh mạch). 
• Trong những trường hợp này, cơ hội cấy lại ICD hoặc ICD dưới da nên có 
sẵn một cách cấp thời như vậy điều trị WCD hiếm khi cần thiết sau lấy bỏ. 
• Nery PB. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010. 
22 
 Khuyến cáo 
1. Sử dụng máy khử rung tim mặc là hợp lý khi có một dấu hiệu rõ ràng cho một cấy / 
thiết bị vĩnh viễn đi kèm với một chống chỉ tạm thời hoặc gián đoạn trong việc chăm sóc 
ICD như nhiễm trùng, sau MI (Class IIa; Cấp chứng cứ C) 
• Mặc dù thất bại với ICD cấy sớm sau khi MI, có một nguy cơ gia tăng SCD ngay 40 ngày sau 
khi AMI. 
• DINAMIT, tỷ lệ nguy cơ TV LN 0,42 (P = 0,009) với ICD, điều này gộp lại với TV không LN. 
• Kết quả tương tự chứng minh trong IRIS. WCD có thể có một vai trò cầu nối để phòng ngừa 
SCD trong 40 ngày đầu tiên sau nhồi máu cơ tim ở BN được xem là có nguy cơ ↑ do RLN. 
• Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nên được giúp để làm rõ vai trò của WCD ở quần thể bệnh 
nhân này. 
• Chung MK. J Am Coll Cardiol. 2010. 
23 
Khuyến cáo 
1. WCD có thể là phù hợp như trị liệu bắc cầu trong các tình huống kết hợp với nguy cơ tử vong 
tăng lên trong đó ICDs đã cho thấy để giảm SCD nhưng sống sót toàn bộ như trong phạm vi 
40 ngày MI, sau CABG hoặc PCI (Class IIb; Level of Evidence C). 48.52 
• BN có LVEF ≤ 0.35 có tử suất cao hơn sau CABG so với những người có LVEF bảo tồn, tử vong trong 
giai đoạn sau phẫu thuật, 1/2 SCD. Mặt khác, lên đến 50% sẽ chứng minh cải thiện đáng kể LVEF 
sau CABG. 
• Sống sót cải thiện ở giai đoạn ngay sau CABG đã không được chứng minh với ICD. Thậm chí ít dữ liệu 
về đặt ICD sau khi PCI, nhưng vấn đề về khả năng cải thiện LVEF là tương tự. 
• Do đó, chờ đợi 90 ngày cho ICD phòng ngừa nguyên phát sau CABG hoặc PCI. 
• BN có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc các đặc tính nguy cơ cao có thể cuối cùng đòi hỏi ICD sau 90 ngày. 
• Trong thời kỳ này WCD có thể cung cấp cầu nối dự phòng trong phạm vi 90 ngày kể từ ngày 
CABG hoặc PCI. 
• Toda K,. Ann Thorac Surg. 2002. 
24 
Khuyến cáo 
1. Sử dụng WCDs có thể phù hợp khi có lo lắng về nguy cơ cao SCD có thể liên 
quan theo thời gian hoặc điều trị rối loạn chức năng LV, ví dụ, trong BCTTMCB với 
tái tuần hoàn mới thực hiện, bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu mới được chẩn 
đoán ở các BN đang bắt đầu điều trị nội khoa theo hướng dẫn, hoặc BCT thứ phát 
(qua trung gian nhịp nhanh, qua trung gian tuyến giáp) nguyên nhân nền có khả 
năng được điều trị (Class IIb; Level of Evidence C), 53,54,56 
• Mục đích khuyến cáo này không phải để gợi ý tất cả các BN có bệnh cơ tim không do 
thiếu máu mới được chẩn đoán hoặc rối loạn chức năng thất trái đòi hỏi điều trị của 
WCD. 
• Trong thực tế, sử dụng WCD kiểu tấm chăn theo cách này sẽ là không thích hợp và 
cũng không phù hợp với các bằng chứng lâm sàng có sẵn. 
• Điều trị WCD ở một số BN với các đặc điểm nguy cơ cao có thể hữu ích. 
25 
Khuyến cáo 
1. WCDs không nên được sử dụng khi nguy cơ không do loạn nhịp được dự 
kiến vượt hơn đáng kể nguy cơ loạn nhịp, đặc biệt ở những bệnh nhân không 
hy vọng sống sót > 6 tháng (Class III; Level of evidence C). 
26 
Khuyến cáo 
1. Sử dụng WCDs là hợp lý như cầu nối để điều trị dứt khoát hơn chẳng hạn 
như ghép tim (Class IIa; Cấp chứng cứ C) .46.55.61 
27 
Cho phép thời gian cho việc ra quyết định của bệnh nhân 
 • Quyết định của BN phải trải qua cấy ghép vĩnh viễn quá trình tương đối phức tạp và có thể đòi hỏi thời 
gian. 
• Không giống như điều trị tái đồng bộ tim, β-blockers và kháng renin-angiotensin-aldosterone, trong đó 
cải thiện sự sống còn và chất lượng sống liên quan đến sức khỏe, ICD ngăn ngừa tử vong mà không 
thay đổi về cơ bản tái cấu trúc (không có CRT). 
• ICD cũng đi kèm với nguy cơ biến chứng trong quá trình cấy, nhiễm trùng, sốc không phù hợp, cần thiết 
cho theo dõi, nhập viện nhiều hơn và khả năng cho chịu đựng đau đớn của giai đoạn cuối của đời sống 
nhiều hơn. 
• Như vậy, đặt ICD là một quyết định sở thích nhạy cảm đòi hỏi phải xem xét cân bằng để tăng cơ hội 
sống sót trong nguy cơ giảm chất lượng cuộc sống. 
• WCD có thể cung cấp cho BN ngăn chặn tạm thời SCD trong khi họ đạt được hiểu biết tốt hơn, làm rõ 
giá trị của chúng, xác định mục tiêu tổng thể của việc chăm sóc và sau đó quyết định về sở thích trong 
ICD vĩnh viễn. [78] 
• Allen LA. Circulation. 2012 
28 
TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO 
Chỉ định Class Level of 
Evidence 
Sử dụng WCDs là hợp lý khi có một dấu hiệu rõ ràng cho cấy / thiết bị vĩnh viễn kèm theo 
một chống chỉ định tạm thời hoặc gián đoạn trong việc chăm sóc ICD như nhiễm trùng.46,48 
IIa C 
Sử dụng WCDs là hợp lý như một cầu nối để điều trị xác định hơn như ghép 
tim.46,55,61 
IIa C 
Sử dụng WCDs có thể là hợp lý khi có lo ngại về một nguy cơ cao SCD có thể 
giải quyết theo thời gian hoặc với điều trị rối loạn chức năng thất trái; ví dụ, trong 
bệnh tim thiếu máu cục bộ vừa mới tái thông mạch máu, mới được chẩn đoán 
bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu ở bệnh nhân bắt đầu điều trị nội theo 
hướng dẫn, hoặc bệnh cơ tim thứ phát (nhịp tim nhanh qua trung gian, tuyến giáp 
qua trung gian, vv), trong đó có khả năng điều trị nguyên nhân cơ bản.53,54,56 
IIb C 
WCDs có thể thích hợp như điều trị bắc cầu trong các tình huống liên quan với 
tăng nguy cơ tử vong, trong đó ICD đã được chứng minh để giảm SCD nhưng 
không phải sống sót tổng thể chẳng hạn như trong vòng 40 ngày của MI.48,52 
IIb C 
WCDs không nên được sử dụng khi nguy cơ không phải loạn nhịp được 
dự kiến sẽ chiếm ưu thế đáng kể hơn nguy cơ loạn nhịp, đặc biệt là ở 
những bệnh nhân không hy vọng sống sót > 6 tháng. 
III: No benefit C 
29 
Các Cần thiết Nghiên cứu Trong tương lai 
• Phân tầng nguy cơ vẫn còn thách thức lớn đối với lựa chọn BN để điều trị WCD. 
• Không giống như hầu hết các PP điều trị tim mạch, được thiết kế để giảm nguy cơ lâu 
dài của các biến cố, WCDs nhằm giảm ngắn hạn hoặc có nguy cơ đột tử tạm thời. 
• Do đó, ngoại suy các lợi ích của WCDs từ các NC hoặc các PP giảm nguy cơ lâu dài 
không thích hợp và có khả năng nguy hiểm. 
• Một thách thức đan xen giữa TV do RLN và Không do RLN. 
• Do đó, ngay cả ước tính nguy cơ dựa trên 30 ngày do mọi NN và tử suất tim mạch, đó 
là điểm kết thúc an toàn chung trong các thử nghiệm lâm sàng của suy tim và MI, có thể 
không chính xác trong việc xác định lợi ích của liệu pháp WCD. 
30 
Các Cần thiết Nghiên cứu Trong tương lai (2) 
 • RCTs được tiến hành là cần thiết rất nhiều. NC đầy hứa hẹn nhất VEST có > 1700 BN trong năm 2015, dự kiến 
hoàn thành vào cuối năm 2016 . [60] 
• Tình huống quân bình để ngẫu nhiên là không thể, tiến hành cẩn thận NC quan sát có thể làm rõ thêm dự báo 
nguy cơ. 
• NC WDC ở BN HF (SWIFT; NCT01326624) một NC quan sát để đánh giá tỷ lệ khử rung tim trong 4 phân nhóm quan 
trọng: suy tim tiên tiến, LVEF ≤ 0.35 với chẩn đoán tái thông mạch máu hoặc suy tim trong vòng 90 ngày, AMI Killip 
lớp III IV, và những người đang chờ cấy lại ICD. [80] 
• Cải thiện sự phân tầng nguy cơ để giảm thiểu sử dụng ở BN có nguy cơ thấp do đó sẽ cải thiện đáng kể tổng chi 
phí cho mỗi người được cứu sống. 
• Cuối cùng, đơn giản hơn, các thiết bị di động có thể tăng hiệu quả chăm sóc sức khỏe, kết quả tuân thủ của BN 
được cải thiện và khả năng chịu đựng, đưa ra chăm sóc được cải thiện cả tiếp cận công nghệ và chi phí thấp hơn. 
• ClinicalTrials.Gov. Vest Prevention of Early Sudden Death Trial and VEST Registry. Accessed November 14, 2014. 
31 
Hạn chế 
• Mặc dù điều trị WCD càng được sử dụng trong thực hành lâm sàng, hiện nay, chỉ 
có dữ liệu sơ bộ tồn tại trên thực tế hiệu quả của can thiệp này trong việc cải 
thiện sự sống còn ở những bệnh nhân có nguy cơ cho SCD. 
• Theo đó, tư vấn khoa học này cung cấp một khuôn khổ tạm thời dự kiến để hỗ 
trợ trong việc ra quyết định cho đến khi nhiều nghiên cứu có giá trị cao khẳng 
định. 
 32 
Kết luận 
 • SCD do VT / VF vẫn là NN quan trọng và có khả năng ngăn ngừa. 
• Mặc dù có lợi ích rõ ràng, công nghệ máy khử rung tim hiện nay có những hạn chế và rủi ro. 
• WCDs có thể như phương tiện tạm thời ngăn chặn tử vong do loạn nhịp ở bệnh nhân có nguy 
cơ SCD tạm thời hoặc những người có chỉ định cấy ICD có chống chỉ định tạm thời để cấy 
thiết bị vĩnh viễn. 
• Những người cung cấp cần phải lưu ý nhiều yếu tố và liên tục cân nhắc những rủi ro cá nhân 
và lợi ích cấy ICD và WCDs ở các BN. 
• Hơn nữa, cuộc thảo luận về sở thích BN là một phần không thể thiếu trong việc chăm sóc BN 
và điều trị WCD. 
• Nghiên cứu sâu hơn, bao gồm cả thử nghiệm ngẫu nhiên là cần thiết có bằng chứng tốt hơn 
việc sử dụng tối ưu của liệu pháp WCD. 
 33 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM 
THEO DÕI CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! 
34