Bài giảng Vô cảm trong mổ lấy thai chương trình và cấp cứu - Nguyễn Thị Hồng Vân

ture Neuroscience ra ngày 30/5, các nhà khoa học thần kinh ở Mỹ khẳng định sở dĩ châm cứu cĩ thể làm giảm đau vì nĩ giúp giải phĩng một loại phân tử tự nhiên cĩ tên là adenosine.  
Bấm huyệt 
Khi đè áp lực kích thích hai bên cột sống vùng lưng dưới 
Lực bấm khởi đầu khi cĩ cơn gị và liên tục 
202 SẢN PHỤ 
Giảm đau đáng kể liên quan đau 
Cĩ một nghiên cứu cho thấy chuyển dạ ngắn hơn 
Âm nhạc giảm đau 
Dùng kích thích nghe như nhạc , âm thanh dìu dặt 
Phumdoung & Good 
110 SP con so 
55 SP nghe nhạc nhẹ 3 giờ và 55 SP nhĩm chứng 
Nghiên cứu đau mổi 3 giờ 
Nhĩm SP nghe nhạc giảm đau đáng kể 
Cần nhiều nghiên cứu thêm 
Kích thích điện qua da (TENS) 
Truyền dịng điện low-voltage từ máy đến da qua điện cực 
Đặt điện cực song song tại mức T10-L1 và S2 - S4 
SP tự kiểm sốt 
Gây một cảm giác tê để giảm chú ý cơn đau do gị 
877 SP, 436 nhận TENS and 441 chứng, khơng khác nhau giữa hai nhĩm 
GIẢM ĐAU KHƠNG DÙNG THUỐC 
Thơi miên 
Tình trạng chăm chú vào việc yêu cầu làm giảm lo âu , sợ hải và đau 
Cochrane review của 3 RCTs :172 SP 
1 trial khơng thấy khác nhau giửa hai nhĩm 
1 trial thấy giảm dùng thuốc giảm đau 
1 trial Thấy giảm dùng narcotics 
Khơng đủ bằng chứng thuyết phục về giảm đau 
Chống chỉ định ở người cĩ rối loạn tâm lý 
VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA THẦN KINH ĐAU 
Chuẩn bị cho giảm đau vùng 
1-Chỉ định –chống chỉ định 
2-Các loại giảm đau vùng 
3- Tư vấn 
4-Theo dõi : HA 2P sau liều test và 15P sau liều điều trị 
5-Truyền dịch: Kim 18 , LR truyền khi gây tê 
6- Tư thế mẹ :Nằm nghiêng ( CO mẹ giảm khi gập bụng tối đa đè TMCD, tránh bĩ chặt thai nhi) 
. Chỉ định :  
 Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ ACOG và ASA 2007 đã khẳng định “nếu khơng cĩ CCĐ nội khoa thì yêu cầu của mẹ là đủ để chi định để giảm đau”. 
 “Gây tê vùng sớm khơng làm tăng tỷ lệ MLT,giảm nguy cơ khi sanh ngơi mơng, sanh đơi , sinh non, TSG, hổ trợ trên các SP cĩ bệnh lý nội khoa như suyển ,bệnh van tim 
Spina l 
1 
2 
4 
3 
5 
6 
Epidural T10-L1 
Spinal 
Lumbar sympathetic. block 
Caudal 
Paracervical 
Paravertebral blocks 
Pudendal 
/ Low Spinal 
Các loại giảm đau 
PHONG BẾ CẠNH TỬ CUNG 
Tiêm thuốc tê hai bên gần cổ TC 
Cho trong giai đoạn 1 chuyển dạ 
Kéo dài khoản hai giờ 
Ít dùng ở U.S. 
Nghiên cứu bởi Dr. Mark A. Rosen 
Tổng kết 4 RCTs 
Hiệu quả , kỷ thuật đơn giản “ cần sự khéo léo của người làm liên qaun hiệu quả và an tồn” 
Cần thêm nghiên cứu 
GIẢM ĐAU NGỒI MÀNG CỨNG 
Dùng cho hầu hết các phương pháp giảm đau 
Cochrane 21 nghiên cứu 
Giảm đau NMC giảm đau hiệu quả trong chuyển dạ 
THEO DÕI TRONG GIẢM ĐAU VỚI TÊ NMC 
Hiệu quả của giảm đau TNMC 
Giảm nồng độ catecholamine trong máu mẹ (1) 
 Giảm kích thích alpha và beta adrenergic giúp tưới máu tử cung nhau tốt hơn và hoạt động tử cung (TC) tích cực hơn [(2-3) 
. Đau do co bĩp tử cung sẽ gây tăng thơng khí ở mẹ, làm kiềm hơ hấp. 
Đường cong oxyhemolobin chuyển trái, gia tăng gắn kết hemoglobin mẹ với oxy đồng thời giảm oxy đến thai (4). 
 Giảm CO2 dẫn đến giảm thơng khí giữa những lần co bĩp, gây giảm PaO2 của mẹ. 
Ảnh hưởng của TNMC sẽ làm giảm vịng tăng thơng khí - giảm thơng khí 
1-.. Shnider SM, :   Am J Obstet Gynecol   1983; 147:13-15. 
2.. Lederman RP, :   Am J Obstet Gynecol   1985; 153:870-877. 
3-Jouppila R, Hollmen A:   Acta Anaesthiol Scand   1976; 20:259-268. 
4- Levinson G :   Anesthesiology   1974; 40:340-347 
BUPIVACAIN 
Thuốc tê được dùng phổ biến nhất để GTNMC giảm đau trong chuyển dạ. 
 Bupivacaine gắn kết với protein cao nên ít được vận chuyển qua nhau thai. 
Tỉ lệ nồng độ thuốc giữa tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch mẹ khoảng 0,3 . 
 Sau khi tiêm bupivacaine GTNMC (khơng phối hợp thuốc phiện) , BN sẽ được giảm đau trong khoảng 8-10 phút đầu, nhưng khoảng 20 phút sau đĩ mới đạt được tác dụng đỉnh. 
Thời gian giảm đau kéo dài khoảng 90 phút. 
Bupivacaine 6,25 - 12,5 mg (10 - 20 mL dung dịch 0,0625%, hoặc 5 - 10 mL dung dịch 0,125%) phối hợp với fentanyl hay sufentanil giảm đau đủ cho hầu hết SP vào chuyển dạ 
 SƠ LƯỢC VỀ THUỐC GIẢM ĐAU – FENTANYL 
Fentanyl tan nhiều trong mỡ, phân tán nhanh vào hệ thần kinh 
Fentanyl dể hấp thu với tất cả đường vào và chuyển hĩa ở gan, 
Thời gian bán thải 3-7 giờ 
dùng Fentanyl ngồi màng cứng 
Thời gian tiềm phục 5 phút , tác dụng ngắn , hấp thu nhanh vào máu, khuyếch tán chậm vào dịch não tủy 
Tác dụng phụ: ức chế hơ hấp, nơn và buồn nơn , ngứa , bí tiểu 
THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG 
PHỐI HỢP THUỐC BUPIVACAINE – FENTANYL 
Bupivacaine thay đổi hình dáng thụ thể opioid để gắn dể dàng hơn 
Cĩ thể ức chế hưng phấn thần kinh do ức chế ion Na + , K + , Ca ++ 
Phối hợp Bupivacaine và Fentanyl cho kết quả 
 giảm nồng độ và giảm liều lượng nên giảm ngộ độ thuốc 
Cải thiện chất lượng giảm đau. 
 Tăng thời gian giảm đau thêm 30%. 
 Giảm cường độ phong bế vận đơng 
PHỐI HỢP THUỐC 
TÁC DỤNG PHỤ CỦA GÂY TÊ VÙNG 
Hạ HA 
Ngứa 
Buồn nơn , nơn 
Run 
Sốt 
Bí tiểu 
BiẾN CHỨNG GÂY TÊ VÙNG 
Giảm đau khơng đủ 
Thủng MC khơng chủ ý 
Ức chế hơ hấp 
Thuốc tê vào MM 
Phong bế cao , tồn bộ 
Phong bế kéo dài 
Đau lưng 
giảm từ 20-30% huyết áp tâm thu hay HATT <100mmHg 
Nguyên nhân 
SP khĩ chịu, nơn và ĩi kèm theo hoặc xảy ra trước. 
SP nằm ngửa, chèn ép động TM chủ, phong bế giao cảm. 
Trụy tim mạch: thiếu khối lượng TH, rối loạn TK trung ương hay béo phì. 
2-Xử trí 
Thở oxy, đổ đầy lịng mạch, đẩy tử cung sang trái hoặc nằm nghiêng trái, dùng thuốc vận mạch. 
 TỤT HUYẾT ÁP 
Thường gặp, thai nghén cĩ thể gây đau đầu 
Đau đầu do chọc thủng màng cứng khi: 
Xuất hiện: 12-24 giờ sau chọc dị. 
Liên quan tư thế: xuất hiện khi SP đứnghay ngồi, giảm khi nằm. 
50% đau vùng trán và chẩm, kèm theo căng thẳng ở cùng ĩt kéo dài xuống vai. 
Thường nhẹ hoặc trung bình, 3 – 5 ngày, đáp ứng với thuốc. 
Đau đầu tăng sau sanh do thốt dịch não tủy, do thiếu khối lượng TH sau chuyển dạ và do giảm đau áp lực trong ổ bụng. 
ĐAU ĐẦU 
Máu tụ NMC: cĩ hội chứng chèn ép tủy sống, cĩ phong bế vận động hoặc cảm giác kéo dài mà khơng giải thích được. 
Áp xe NMC: rất hiếm, 1/500.000, do nhiễm trùng vùng lân cận hoặc nơi chọc dị. 
Tổn thương các rễ TK khi chọc dị (0,35%) gây dị cảm, mất cảm giác hoặc liệt nhẹ các cơ mà TK đĩ chi phối. 
Viêm màng não: thường là vơ trùng, nhiễm trùng ít thấy. 
Thiếu máu tủy sống. 
BIẾN CHỨNG THẦN KINH 
Ảnh hưởng tê vùng trên tiến trình chuyển dạ 
1-Tỷ lệ MLT 
Impey L, MacQuillan K, Robson M. Epidural analgesia need not increase operative delivery rates. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:358-63. 
Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:128-34. 
Khởi đầu gây tê NMC giảm đau chuyển dạ sớm hay muộn : cĩ tăng nguy cơ MLT, nghiên cứu thử nghiệm ngẩu nhiên 
RLĐM chưa điều chỉnh 
Tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân :gây nguy cơ áp xe quanh tủy sống và thiếu máu tủy sống nếu chốnh nhiễn trùng xảy ra khi GTNMC. 
Viêm lổ chân lơng cũng đưa đến nhiễm khuẩn như trên 
Thiếu khối lượng tuần hồn nặng hoặc nguy cơ chảy máu bất ngờ 
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI 
TỶ LỆ MLT VÀ GÂY TÊ VÙNG SỚM 
Nghiên cứu phân tích gộp các nghiên cứu riêng lẻ về tỉ lệ MLT so sánh gây tê vùng trong giai đoạn sớm của chuyển dạ với nhĩm chứng (gây tê vùng khi cổ tử cung mở từ 4 đến 5 cm.)khơng tăng tỷ lệ MLT 
 From Marucci M, Cinnella G, Perchiazzi G, et al. Patient-requested neuraxial analgesia for labor: Impact on rates of cesarean and instrumental vaginal delivery. Anesthesiology 2007; 106:1035-45. 
Sanh dụng cụ và gây tê vùng 
Ví dụ, mặc dù tỉ lệ GTNMC tăng từ 1% lên đến 80% ở BV Tripler Army, tỉ lệ sanh giúp bằng dụng cụ khơng thay đổi (11.1% so với 11.9%). 
. Tương tự, mặc dù tỉ lệ GTNMC tăng gấp 5 lần ở BV National Maternity ở Dublin, tỉ lệ sanh giúp bằng dụng cụ khơng thay đổi . 
 Một xem xét hệ thống xem lại 7 nghiên cứu bao gồm hơn 28000 BN khơng xác định sự khác trong tỉ lệ sanh giúp bằng dụng cụ trong giai đoạn tỉ lệ GTNMC thấp và tỉ lệ GTNMC cao . 
Ảnh hưởng trên thai nhi và trẻ sơ sinh 
Nhịp tim thai 
. 
Cĩ rất ít bằng chứng chứng minh thuốc tê ảnh hưởng trực tiếp lên thai nhi . 
 Những thay đổi tạm thời dao động nội tại và nhịp giảm trong FHR được ghi nhận khi trong quá trình GTNMC giảm đau trong chuyển dạ với bupivacaine và các thuốc tê khác 
Nhịp giảm trong FHR khơng liên quan đến tình trạng tụt huyết áp của mẹ. 
. 
Ảnh hưởng trên thai nhi và trẻ sơ sinh 
2 Ức chế hơ hấp 
Truyền thuốc liên tục vào khoang NMC, các opiod hiếm khi gây tích tụ thuốc và gây suy hơ hấp ở trẻ sơ sinh 
Bader : truyền liên tục vào khoang NMC hỗn hợp bupivacaine 0,125% và fentanyl 2  g/ml từ 1-15 giờ sẽ khơng gây tích tụ thuốc ở thai nhi và tác dụng phụ ở trẻ sơ sinh (liều tích tụ thuốc tối đa của fentanyl 300  g ). 
 Porter : khơng cĩ tác dụng phụ của fentanyl lên thang điểm tâm thần vận động của trẻ và chỉ số sức khoẻ khác của trẻ khi BN được GTNMC bupivacaine 0,0625% cĩ hay khơng cĩ fentanyl 2,5  g/ml . 
 Liều trung bình fentanyl ở mẹ là 183  75  g (53-400  g). 
KỶ THUẬT 
Pha thuốc tê Marcain 0,5% hay Chirocain 0,5% và fentanyl với liều bolus 0,1% hay 0,125% 8-10ml 
Liều duy trì 0,1% kết hợp fentanyl 2 mcg/ml qua bơm điện 5-8ml/g hoặc PCEA với liều nền 5ml/g liều bolus 5ml ,thời gian khĩa 20 phút, liều giới hạn 20ml/g 
Tìm mốc với đường Tuffi ngang hai mào chậu xác định L4-L5 ,Lên một đốt sống L3-L4 và tê da với lidocain 
Tìm khoang NMC với kỷ thuật áp lực âm với nước 
Luồn catheter vào khoang với khoảng cách da 4-5cm tùy lúc đi kim Touhy 
Cố định catheter và cho SP nằm 
 Test với lidocain 1% 2ml và độ phong bế Bromage 
Bơm tiếp fentanyl và bolus thuốc tê Marcain hay Chirocain 0,1% 
Duy trì thuốc tê với bơm điện , 5-10ml/g tùy giai đoạn chuyển dạ 
Theo dõi tác dụng phụ và dấu sinh tồn 10 phút 
Nếu chuyển mổ theo chỉ định sản khoa , dùng lidocain 2% 20ml bơm qua catheter tại PM 
Theo dỏi dấu sinh tồn và rút catheter , dàn băng vùng tê 
Máy PCEA sử dụng cho sản phụ đẻ khơng đau 
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE