Bài giảng Vết thương lành sẹo - Văn Tần

VẾT THƯƠNG LÀNH SẸO 
GS BS Văn Tần 
Nguyên Chủ nhiệm 
Bộ môn Ngoại chung trường 
ĐH Phạm Ngọc Thạch, TP Hồ Chí Minh 
Mục tiêu bài giảng 
Mô bị tổn thương và đáp ứng 
Các giai đoạn tổn thương lành sẹo 
Lành sẹo bình thường 
Lành sẹo ở thai nhi 
Các lảnh vực mới 
I. ĐÁP ỨNG CỦA MÔ TỔN THƯƠNG 
Khi bị thương, mô quanh vết thương sửa chữa làm cho chức năng và cấu trúc phục hồi tối đa. 
Sự lành lý tưởng là mọc lại như cua hay thằn lằn đứt càng và đuôi. 
Ở sinh vật cao cấp, sự tái sinh thường gặp ở một vài tạng như xương, gan 
I. ĐÁP ỨNG CỦA MÔ TỔN THƯƠNG (tt) 
Có 6 thời kỳ: 
1- Thời kỳ tự cầm máu và viêm 
2- Thời kỳ lấp đầy 
3- Thời kỳ tổng hợp matrix 
4- Thời kỳ hình thành và sửa 
5- Chất tăng trưởng trong VT lành sẹo 
6- Sẹo co rút 
Phát triển TB và tiêu hũy 
Phát triển TB: 
Neutrophils 
Macrophages 
Fibroblasts 
Lymphocystes 
Phát triển chất viêm 
Phát triển và tiêu hũy chất chống viêm: 
	 - Fibronectin 
	 - Collagen III 
	 - Collagen I 
	- Sức mạnh của vết thương 
I. ĐÁP ỨNG CỦA MÔ TỔN THƯƠNG(tt) 
Vết thương cấp tính, vết thương lành sẹo nhanh. 
Vết thương mãn tính, pha lấp đầy xẩy ra rất chậm, thường phải can thiệp 
1. GIAI ĐOẠN VIÊM 
Cầm máu: tiểu cầu 
Làm sạch vết thương: bạch cầu đa nhân, đơn nhân, monocyte. 
Đại thực bào từ monocyte, kìm hảm viêm nhờ cytokine 
1. GIAI ĐOẠN VIÊM (tt) 
2. GIAI ĐOẠN VẾT THƯƠNG ĐẦY 
Gồm 7 quá trình: 
2.1- Tạo mạch 
2.2- Tạo mô sợi 
2.3- Tạo tế bào biểu mô 
2.4- Tạo các matrix ngoài tế bào 
2.5- Tạo sơi collagen 
2.6- Tạo glycoaminoglycan 
2.1 TẠO MẠCH 
Từ TB nội tĩnh mạch bị đứt, tách rời ra, nhờ heparine kích thích, 
Tế bào nội mạch đi vào vết thương đã dọn sạch, 
Tế bào nhân lên nhờ cytokine, 
Tế bào làm thành vi mạch 
2.2 TẠO MÔ SỢI 
Monocyte và tiểu cầu, 
Tiết PDGE, 
Tế bào sợi nhân lên 
2.3 TẠO TB BIỂU MÔ 
Tế bào đáy ra vết thương theo matrix, 
Phủ lên vết thương, 
Tế bào biểu mô sinh ra, tiến lên trên, làm dày dần. 
2.3 TẠO TB BIỂU MÔ (tt) 
Sự lành vết thương của vết thương bề mặt da 
2.4 MATRIX NGOÀI TẾ BÀO 
Matrix chứa fibrin, fibronectin, hyaluronic acid lan ra vết thương, 
Giúp tế bào biểu mô bám vào và đi theo 
2.5 TẠO SỢI COLLAGEN 
Tế bào sợi sanh ra sợi collagen, ngoài tế bào làm cho vết thương chắc. 
Sợi collagen gồm 3 phân tử xoắn, có 13 loại và 25 chuổi polypeptide. 
Tổng hợp collagen là một quá trình phức tạp. 
2.6 TẠO GLYCOAMINOGLYCAN 
GAC chống đỡ tế bào, 
Làm cho mô căng và 
Giúp tế bào liên kết với nhau. 
3. GIAI ĐOẠN VẾT THƯƠNG HÌNH THÀNH 
Có 3 giai đoạn: 
3.1- VT co nhỏ và lành 
3.2- VT co kéo 
3.3- Sức bền của VT 
3.1 VT CO NHỎ VÀ LÀNH 
Khi vết thương sạch, 
2 bờ VT gần nhau sẽ dính và lành tạm. 
3.2 VT CO KÉO 
Khi 2 bờ VT xa nhau (> 2 cm), VT lành chậm và co kéo, chức năng VT bị giới hạn. Ví dụ VT ở khớp, ở mí mắt, ở miệng. 
VT co lại là do chất nền ngoài tế bào (matrix) và tế bào sợi. 
Tế bào sợi trở thành myofibroblast. 
3.3 SỨC BỀN CỦA VT 
Tế bào sợi, hệ thống vi mạch giảm dần, 
Sức mạnh VT tăng tứ 1 đến 6 tuần cho đến 1 năm nhưng sức bền chỉ đạt được 30% da bình thường và ít đàn hồi. 
Sức bền của VT nhờ sợi collagen xoắn vào nhau 
PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG 
Vết thương cấp tính, vết thương lành sẹo nhanh. 
Vết thương mãn tính, pha lấp đầy xẩy ra rất chậm, thường phải can thiệp. 
Vết thương cấp và mãn 
Lành sẹo VT cấp và mãn 
III. VT LÀNH SẸO BẤT THƯỜNG 
1- VT nhiễm trùng 
2- Thiếu oxy, thiếu máu, máu đến kém 
3- Dùng steroid và hóa trị 
4- Rối loạn chuyển hóa 
5- Nuôi dưỡng kém 
6- Người nhiều tuổi 
VT NHIỄM TRÙNG 
Lành sẹo chậm, 
Do viêm kéo dài 
THIẾU OXY, THIẾU MÁU 
Hypoxia: 
	 - Atherosclerosis, 
	 - Cardiac failure, 
	 - Wound tension 
 DÙNG STEROID, HÓA TRỊ 
Sẹo cứng hay 
Sẹo lồi, 
Sẹo lớn 
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA 
Diabetes 
Radiation 
NUÔI DƯỠNG KÉM 
Ratios of 14-day to 7-day values for aspartate (ASP), hydroxyproline (OHP), lysine (LYS), and -amino nitrogen ( AN) in volunteers given dietary supplements of arginine, -hydroxy- -methylbutyrate, and glutamine. * P < .05. 
NHIỀU TUỔI 
Collagen bất thường 
MMP-2, MMP-9 
VT KINH NIÊN 
1- Thiếu máu 
2- Ứ đọng máu tĩnh mạch 
3- Tiểu đường 
4- Loét mục 
SẸO LỚN 
Do sợi nhiều 
NGỪA SẸO XẤU 
1- Đường rạch da thẳng góc với các thớ cơ 
2- Dùng thuốc rút ngắn thời gian viêm, cần MMP-2, dùng kháng thề chống TGF-b 
3- Cho kháng sinh, chống nhiễm trùng 
4- Ngừa thiếu oxy, thiếu máu 
5- Không hút thuốc 
6- Dinh dưỡng tốt, các vitamin, kẻm, sắt 
7- Khâu khi VT sạch, ghép da khi VT lên mô hạt 
Sẹo xấu 
LÀNH SẸO Ở THAI NHI 
Thai nhi càng ít ngày (trên sinh vật), lành sẹo càng tốt vì: 
1- Pha viêm rất ngắn 
2- Fibroblast ở thai nhi đang ở trạng thái myofibroblast, chưa hoạt động 
3- Matrix làm giảm quá trình viêm, chất hyaluronic acid nhiều làm giảm kết dính tiểu cầu, làm giảm chất gây viêm 
NHỮNG ỨNG DỤNG MỚi 
1- Cho thêm chất tăng trưởng như cytokine, TGF-b, FEG và PDGE vào vết loét kinh niên, làm lành vết loét nhanh 
2- Cho vào vết loét các genome herpes virus, kích thích sản sanh chất tăng trưởng. 
3- Điều trị dị tật trong bào thai như thoát vị hoành, thoát vị tủy, bằng cách dùng genome virus kích thích sản sinh cytokine làm lành hay làm giảm các dị tật trên. 
Câu hỏi trắc nghiệm.  Câu hỏi 1: 
Các pha chính trong VT lành sẹo, câu nào sai ? 
1- pha viêm 
2- pha lấp đầy 
3- pha hoàn thành 
4- 3 thời kỳ nầy phân biệt rất rõ 
Câu hỏi 2 
Trong pha vết thương đầy, pha nào không cần thiết ? 
1- tạo mạch 
2- tạo đại thực bào 
3- tạo tế bào biễu mô 
4- tạo mô sợi 
Câu hỏi 3 
 Sẹo xấu không ngừa được ở những đối tượng nào ? 
1- Người phải mổ 
2- Người bị tiểu đường 
3- Người phải chiếu tia 
4- Người xử dụng thuốc chống ung thư 
Câu hỏi 4 
Thai nhi ở súc vật, càng ít ngày, sẹo lành càng tốt, câu nào sai ? 
1- hiện tượng viêm xẩy ra dài ở thai nhi ngắn ngày 
2- fibroblast ở thai nhi ngắn ngày chưa hoạt động 
3- matrix có khả năng làm giảm quá trình viêm 
4- hyaluronic acid kích thích tiểu cầu làm giảm tiết chất gây viêm 
Câu hỏi 5 
Sẹo xấu ngừa được ở những đối tượng nào, câu nào sai ? 
1- Cho kháng sinh 
2- Khâu vết thương lớn 
3- Cho chất tăng trưởng vào vết thương 
4- Không cho cytokine vào vết thương.