Bài giảng Ung thư dạ dày

các cơ quan ngoài ổ bụng.
Rất khó phân biệt lymphoma với giả lymphoma dạ dày trước phẫu thuật. Đó là khối u mô lympho trong thành dạ dày với ổ loét trên bề mặt. Nó được cho là kết quả của đáp ứng viêm mãn tính. BN cũng có các triệu chứng như đau thượng vị, sụt cân, và hình ảnh khối u trên chẩn đoán hình ảnh. Điều trị giả lymphoma đơn giản chỉ là cắt bỏ và chẩn đoán chính xác dựa vào giải phẫu bệnh sau mổ, không cần hóa trị bổ sung vì chúng không phải là ung thư. 
Carcinoid ở dạ dày 
Carcinoid ở dạ dày là một dạng ung thư nguyên phát của dạ dày, phát sinh từ những tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết, đó là các tế bào giống tế bào ưa crôm ruột (ECL) tồn tại trong lớp niêm mạc bài tiết acid ở thân vị và đáy vị, chiếm khoảng 1,8% các ung thư nguyên phát của dạ dày.
Các triệu chứng thường gặp của carcinoid dạ dày là đau bụng, xuất huyết tiêu hóa và thiếu máu. Các triệu chứng ít gặp hơn là sụt cân, trào ngược dạ dày thực quản, hẹp môn vị hay tắc tâm vị, đôi khi có thể có triệu chứng ngứa, thở khò khè và ban đỏ ở da.
Nội soi dạ dày sinh thiết đủ cơ sở để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên để tăng độ chính xác cần sinh thiết nhiều vị trí ở hang vị, thân vị, đáy vị, dọc theo bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Những thương tổn phát triển dưới niêm mạc gây khó khăn cho sinh thiết qua nội soi, lúc này có thể phải dùng đến chọc sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm qua nội soi. Các xét nghiệm sinh hóa góp phần chẩn đoán và phân loại làm cơ sở cho điều trị và tiên lượng.
Bảng 3 : Bảng phân loại các type ung thư của carcinoid dạ dày. ( Nguồn : John T. Langell, Sean J. Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 )
Điều trị carcinoid dạ dày dựa vào phân loại và phạm vi lan tràn của bệnh. Các tổn thương type I có kích thước dưới 1cm và không quá 6 thương tổn khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc trong dạ dày có thể được cắt và theo dõi qua nộ soi dạ dày. Các thương tổn phức tạp hơn của type I có chỉ định cắt da dày bán phần và cần kết hợp cắt hang vị. Các thương tổn type II tùy phạm vi lan rộng mà có chỉ định cắt u gastrin, hay cắt dạ dày bán phần hay toàn phần. Các thương tổn type III có độ ác tính cao được điều trị phối hợp phẫu thuật với hóa trị giống như ung thư biểu mô dạ dày.
Đối với các tổn thương di căn, có thể phối hợp điều trị hỗ trợ với hóa trị, xạ trị hay liệu pháp chất đồng đẳng somatostatin, nhưng hiệu quả còn hạn chế.
GIST (gastrointestinal stromal tumor) ở dạ dày 
GIST là những khối u ác tính mô đệm phát triển ở dưới lớp niêm mạc đường tiêu hóa, trước đây hay gọi là leiomyosarcomas. Nó có thể phát triển thành một khối lớn và thường biểu hiện bằng triệu chứng xuất huyết tiêu hóa khi tổn thương phá thủng lớp niêm mạc bao phủ trên bề mặt khối u. Khối u thường có một ổ loét trung tâm do hoại tử ở vùng cuối cùng của tưới máu. Trong phần lớn các trường hợp khối u thường hiện diện ở phần gần của dạ dày. 
GIST có thể phát triển vào trong lòng dạ dày, nhô lên trên bề mặt của niêm mạc hay phát triển ra ngoài tạo nên u nhú vào trong khoang phúc mạc. GIST phát triển lan tràn bằng sự xâm lấn trực tiếp vùng lân cận hay di căn theo đường máu. CTscan giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.
Khối u GIST phải được cắt bỏ triệt để, và nếu điều kiện kỹ thuật cho phép thì việc cắt kết hợp các tổn thương di căn sẽ làm nâng cao kết quả điều trị.
Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 20%. Tiên lượng của bệnh có liên quan đến kích thước và phân loại khối u, hình thái thương tổn ở nhiễm sắc thể.
GIST không đáp ứng với xạ trị, nhưng đáp ứng với liệu pháp nhắm trúng đích sau khi có kết quả xét nghiệm sinh học phân tử. Imatinib mesylate (Gleevec) tỏ ra khá hiệu quả. Nó được chỉ định khi mầm bệnh lan tràn và cũng được nghiên cứu điều trị như một điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật. 
Polyp dạ dày 
Polyp dạ dày bắt đầu là những thương tổn lành tính, thường gặp ở người lớn tuổi, hay hiện diện ở phần xa của dạ dày, có thể yên lặng hay có triệu chứng. Một tỷ lệ nhỏ của polyp dạ dày có thể liên quan đến ung thư dạ dày trong quá trình phát triển. Do đó bất cứ khi nào phát hiện polyp dạ dày chúng ta cần phải khảo sát để loại trừ ung thư dạ dày.
Về mô học, polyp dạ dày được phân làm 3 loại chính : polyp tăng sản (hyperplastic), polyp u tuyến (adenomatous), và polyp dạng viêm (inflammatory). Ngoài ra còn có các loại polyp ít gặp hơn như polyp tuyến lạc chỗ (heterotopic), polyp dạng u mô thừa (hamartomatous) và các thương tổn dạng polyp hiếm gặp hơn như leiomyoma hay các khối u carcinoid.
Polyp tăng sản là sự phát triển quá mức của biểu mô bình thường, nó chiếm đa số, khoảng 80% các trường hợp. Chúng không phải là khối u và không có mối liên quan với ung thư dạ dày. Polyp dạng viêm có rất ít nguy cơ chuyển thành ác tính.
Polyp dạ dày dạng u tuyến tuy ít gặp, chiếm khoảng 10-15% các trường hợp, nhưng cần lưu ý vì có khoảng 30% của dạng này có chứa mầm mống sinh ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Ngay trong số các polyp u tuyến dạ dày lành tính cũng có đến 20% BN có nguy cơ bị ung thư biểu mô tuyến ở một nơi khác nào đó trong dạ dày. Tần suất ung thư hóa polyp u tuyến tăng lên theo kích thước của polyp. Những polyp có cuống và kích thước nhỏ hơn 2cm đường kính thường không ác tính. Khoảng 10% các polyp u tuyến lành tính có thể phát triển thành ung thư trong suốt thời gian tồn tại của nó.
Bệnh nhân có polyp dạ dày có thể thiếu máu nhẹ do quá trình chảy máu mạn tính từ polyp hay rối loạn hấp thu sắt. Hơn 90% BN thiếu acid HCL trong dịch vị. Hấp thu vitamin B12 sụt giảm trong 25% BN. Triệu chứng lâm sàng polyp dạ dày thường mơ hồ và thường được phát hiện tình cờ khi soi dạ dày.
Các polyp dạ dày cần được cắt bỏ qua nội soi dạ dày và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Đối với các polyp quá lớn và không có cuống mà không thể cắt trọn qua nội soi được thì cần sinh thiết trước khi quyết định phẫu thuật, nhưng tốt nhất là mở dạ dày cắt trọn polyp và sinh thiết lạnh để có kết quả ngay. Nếu polyp được xác định là đã ung thư, cắt dạ dày được chỉ định. Những polyp lành tính nhưng không cắt được qua nội soi dạ dày thì cũng cần cắt bỏ qua mở dạ dày và làm sinh thiết lại.
Cắt bán phần xa dạ dày được chỉ định khi có đa polyp tập trung ở phần xa dạ dày. Nếu có khoảng 10-20 polyp rải rác khắp dạ dày, chúng ta sẽ cắt hang vị và qua đó cắt hết các polyp còn lại trong dạ dày. Cắt dạ dày toàn bộ có thể được chỉ định trong bệnh đa polyp dạ dày lan tỏa có triệu chứng.
Mặc dù polyp dạ dày tái phát sau khi cắt trọn hết là không nhiều, nhưng những BN polyp dạ dày cần được theo dõi trong thời gian dài bởi họ có nguy cơ thiếu máu mạn và một nguy cơ nhỏ ung thư dạ dày về sau, nhất là polyp có kích thước lớn hay polyp thể u tuyến. 
TỪ KHÓA : ung thư, dạ dày, biểu mô, lymphoma, carcinoid, GIST
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ : 
Đặc điểm nào sau đây đúng nhất với ung thư dạ dày tế bào nhẫn :
Trên tiêu bản hầu hết các tế bào có dạng nhẫn.
Thường gặp ở nam nhiều gấp đôi nữ.
Thường gặp ở phụ nữ tuổi tương đối trẻ.
Tuổi thường gặp nhất là 63 tuổi.
Yếu tố nào sau đây không thuộc nhóm các yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày :
Helicobacter pylori.
Ăn nhiều thịt.
Thuốc lá.
Chế độ ăn quá nhiều muối và tinh bột.
Ung thư dạ dày thường gặp nhất là carcinoma. Loại thương tổn nào ở dạ dày sau đây không thuộc nhóm các ung thư ít gặp của dạ dày :
Lymphoma.
Carcinoid.
Polyp.
GIST .
Trong các nhóm carcinoma dạ dày, nhóm thương tổn hình thái học nào sau đây gây khó khăn nhất cho chẩn đoán, thường dẫn đến chẩn đoán trễ và có tiên lượng xấu nhất :
Ung thư dạng loét.
Ung thư dạng polyp.
Ung thư dạng tiến triển.
Ung thư dạng thâm nhiễm (plastica).
Nhận định nào sau đây là đúng nhất trong tiếp cận chẩn đoán ung thư dạ dày :
Các dấu hiệu báo động ung thư dạ dày thường là đặc hiệu.
Các dấu hiệu báo động ung thư dạ dày xuất hiện rõ ràng khi bệnh đã ở vào các giai đoạn muộn.
Khi khám lâm sàng cẩn thận và hệ thống, một số dấu thực thể thường phát hiện được ngay khi ung thư ở giai đoạn chưa muộn.
Chỉ định nội soi dạ dày sinh thiết khi lâm sàng có các dấu hiệu tương đối rõ ràng.
Khi có một số dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm máu và phân nghi ngờ ung thư dạ dày nhưng nội soi dạ dày sinh thiết trả lời viêm dạ dày mạn tính, công việc tiếp theo nên làm có thể là :
Nội soi dạ dày lại và sinh thiết đúng kỹ thuật.
Chụp X quang dạ dày cản quang.
Chụp CT scan bụng cản quang.
Tất cả đều đúng.
Biến chứng thường gặp nhất của ung thư thân vị là :
Thiếu máu.
Hẹp môn vị.
Thủng dạ dày.
Vàng da tắc mật.
Trong điều trị ung thư dạ dày không còn ở giai đoạn sớm, nhưng còn khả năng phẫu thuật được, khuyến cáo nào sau đây là không phù hợp :
Phẫu thuật cắt dạ dày là cách duy nhất có thể điều trị triệt để.
Nếu cắt dạ dày bán phần xa thì nên nối theo kiểu Billroth II để hạn chế biến chứng tắc miệng nối khi K tái phát.
Nếu cắt dạ dày bán phần xa thì nên nối theo kiểu Billroth I để phòng các biến chứng như hội chứng quai đến hay hội chứng Dumping.
Nên kết hợp phẫu thuật với hóa trị và xạ trị để nâng cao kết quả điều trị và cải thiện tiên lượng.
Đặc điểm nào sau đây là không đúng đối với lymphoma dạ dày :
Thường hiếm gặp.
Khối u lymphoma dạ dày trên lâm sàng thường lớn hơn và sờ được dễ hơn khối u do carcinoma dạ dày.
Chẩn đoán xác định trong khá nhiều trường hợp phải chờ đợi đến kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. 
Tiên lượng xấu hơn carcinoma dạ dày.
Đặc điểm nào sau đây là không đúng đối với GIST ở dạ dày :
Triệu chứng thường gặp là xuất huyết tiêu hóa.
Nếu có biến chứng, hẹp môn vị là hay gặp.
Ngoài phẫu thuật, nghiệm pháp nhắm trúng đích với Imatinib mesylate góp phần cải thiện đáng kể kết quả điều trị.
Tiên lượng tốt hơn carcinoma dạ dày. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Gerard M. Doherty, Lawrence W. Way; ( 2010); Stomach and Duodenum; Current Diagnosis and Treatment Surgery; 13th Edition, pp. 501-505.
Lan S. Soriano, Daniel T. Dempsey; ( 2013); Benign Gastric Disorders; Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp. 458.
John T. Langell, Sean J. Mulvihill; (2013); Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp. 463-485.