Bài giảng Tổn thương thận cấp - Hoàng Thị Diễm Thúy

u thaän tieán trienå nhanh 
ureâ vaø creâatinin taêng nhanh trong vaøi ngaøy 
thöôøng giaûm ñaïm maùu vaø tiểu đdạm 
Tiểu mau vi thể hoặc dại thể 
thieåu nieäu, vô niệu 
Cao huyeát aùp thöôøng coù 
Sinh thieát thaän : taêng sinh lan toûa trong vaø ngoøai mao maïc coù taïo lieàm 
Ong ñoát 
 - STC coù lieân quan ñeán soá muûi ñoát 
 - suy thaän caáp tieán trieån coù theå do nguyeân nhaân tröôùc thaän hay taïi thaän vôùi sang thöông oáng thaän moâ keõ chieám öu theá 
thöôøng keøm toån thöông ña cô quan: gan, maùu, 
- ñaùp öùng toát vôùi loïc maùu vaø hoài phuïc hoøan toøan 
Soát reùt naëng 
STC chæ gaëp ôû theå SR naëng do P.Falciparum 
Thöôøng keøm toån thöông ña cô quan 
Tieân löôïng khoâng hoøan toøan tuøy thuoäc vaøo STC. Chæ ñònh loïc maùu sôùm coù theå caûi thieän tieân löôïng vì ngöôøi ta cho raèng loïc maùu coù theå loïai boû caùc cytokine laø taùc nhaân tham gia vaøo vieäc gaây toån thöông ña cô quan trong soát reùt naëng 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
Suy thận mạn: trẻ thường bị cao huyết áp, chậm tăng trưởng trầm trọng cả cân nặng lẫn chiều cao, thận teo nhỏ trên siêu âm. 
Đợt cấp của suy thận mạn : suy thận mạn có thể đã được biết trước, có những yếu tố thuận lợi khởi phát một đợt cấp như sốt, tiêu chảy. 
BƯỚC 4. ĐIỀU TRỊ 
Trong khi chờ xét nghiệm để phân loại nguyên nhân suy thận cấp 
Tại tuyến cơ sở: 
Tạm ngưng các loại dịch truyền. 
Đặt ống thông tiểu. 
Đánh giá tình trạng quá tải tuần hoàn, đo CVP nếu cần. 
Lập bilan nước xuất nhập mỗi giờ 
Ngưng các thuốc gây độc thận: kháng sinh nhóm Aminoglycosides 
Điều trị suy thận cấp trước thận  
Có mất nước / hoặc tụt huyết áp: Bù dịch tích cực 
Cẩn thận nếu mất nước kéo dài vì suy thận cấp có nguy cơ trở thành HTOTC. 
STTrT hay HTOTC ?= TEST NƯỚC 
Chỉ định : thiểu niệu và hoặc tăng creatinine máu ở những bệnh nhân có bệnh lý dẫn đến mất nước ngoại bào (tiêu chảy, tiểu đường, hội chứng thận hư, sốt rét) 
NaCl 0.9% 10-20 ml/kg/ lần 30-60 phút 
Đáp ứng khi lượng nước tiểu tăng hoặc creatinine máu giảm 
THEO DÕI: dấu hiệu quá tải lúc làm test mỗi 15 phút 
Test nước có đáp ứng: suy thận trước thận-> tiếp tục bù dịch và ổn định huyết áp 
Test nước không đáp ứng: 
Không có nước tiểu 
Không cải thiện creatinine 
Biến chứng quá tải 
- > có hoại tử OT cấp -> NGƯNG TEST-> ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN 
ĐiỀU TRỊ SUY THẬN 
Điều trị bảo tồn 
Thay thế thận 
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN 
1. Haïn cheá dòch nhaäp. 
 Löôïng dòch nhaäp / ngaøy= xuaát + nöôùc maát khoâng nhaän bieát ( 30 – 40 ml/kg/ ngaøy. Theâm 10% cho moåi ñoä soát, thôû maùy, loàng aáp. 
Tử vong trong STC có liên quan tình trang quá tải 
1. Lôïi tieåu 
- Furosemid coù taùc duïng chuyeå STC theå khoâng coù nöôùc tieuå thaønh theå coù nöôùc tieåu, nhôø vaäy, ñieàu trò seõ deå daøng hôn. 
- Lieàu 1- 4mg/ kg/ lieàu toái ña 8 mg/kg/ ngaøy tieâm maïch chaäm hoaëc truyeàn tónh maïch lieân tuïc 0.1- 1 mg/kg/giờ 
- Löu yù : 
Ñoäc thính giaùc 
Chæ söû duïng khi khoâng coù daáu mất nöôùc treân laâm saøng 
Ngöng ngay neáu sau 2 lieàu beänh nhaân vaãn khoâng tieåu 
4. Dinh döôõng 
- ñöôøng mieäng neáu khoâng toån thöông oáng tieâu hoùa 
- thaønh phaàn: ñaïm giaù trò sinh hoïc cao ( 0,5 – 1 g/kg/ngaøy), it phospho vaø Kali; naêng löôïng ít nhaát 45 -55 kcl/ kg/ ngaøy. Möùc naøy seõ ñöôïc nôùi roäng hôn neáu coù coù loïc maùu. 
5. Cao huyeát aùp ( CHA) 
- thöôøng do quaù taûi muoái nöôùc. 
- bieán chöùng co giaät, suy tim, xuaát huyeát naõo 
- Chæ ñònh ñieàu trò khi huyeát aùp > 97,5 percentile. Ñieàu trò caáp cöùu khi HA > 30 mmHg treân > 97,5 percentile 
- Nifedipine daïng uoáng hoaëc döôùi löôõi coù theå söû duïng haï aùp cấp cứu an toøan cho treû > 3 thaùng 
Liều 0,25 – 1mg/kg/ngaøy 
- ÔÛ treû nhoû truyeàn tónh maïch Niacardipine 0,5 – 3 µg /kg/phuùt 
- Bieän phaùp haï aùp toát nhaát trong STC laø loïc maùu. 
6. Ñieàu trò taêng Kali maùu 
 taêng Kali maùu laø moät bieán chöùng ñe doïa töû vong 
Toan maùu laøm taêng Kali vì taêng di chuyeån Kali maùu ra ngoïai baøo ( 0, 3-0,5 mEq K taêng cho 0,1 pH giaûm) 
Yeáu toá laøm taêng K trong STC : 
Oáng thaän xa bò toån thöông neân khoâng baøi tieát kali ñöôïc 
Toan chuyen hoa 
Beänh goác laøm taêng kali: taùn huyeát, huûy cô, nhieãm truøng.. 
K = 5: soùng T nhoïn hình leàu 
K= 6 T cao nhoïn 
K= 7 PR keùo daøi, St loõm T cao 
K = 8 loïan nhòp thaát 
K = 9 rung thaát 
 Ñieàu trò caáp cöùu: K ≥ 7 mEq/l 
CaCl2 10% pha loõang 0,2- 0,3 ml/kg tieâm maïch chaäm 
Insuline 1 ñv/ 4g Glucose ( 8g sô sinh) truyeàn tónh maïch 1-2 ml/kg/ lieàu 
Salbutamol khí dung ( 2mg: 25 kg) hoaëc truyeàn tónh maïch 20 phuùt ( 4 µg/kg) cô cheá kích thích bôm Na-K ñöa K vaøo trong teá baøo 
Ñieàu trò duy trìvôùi Kayexalate 1- 2g/kg/ ngaøy v aø cheá ñoä aên ít kali 
7. Toan chuyeån hoùa 
pH < 7.25 öùc cheá cô tim  giaûm huyeát aùp, loïan nhòp; laøm naëng theâm tình traïng taêng Kali maùu; phuø phoåi tonå thöông. 
Tính theo t CO2, ñích buø ôû laàn ñaàu tieân laø 15 
 0,3* P* ( 15 – t CO 2) buø 50% trong 1 giôø, coøn laïi traûi ñeàu treân 4 giôø. 
dòch buø : NaHCO3 an toàn nên dùng dịch đẳng trương 
caån thaän: quaù taûi, haï Canci maùu neân ñieàu chænh toan logic nhaát laø loïc maùu 
8. Haï canci maùu 
- cô cheá: taêng phosphat, cöôøng PTH, huûy côneân laéng ñoïng Ca trong cô 
- Ñieàu trò: tieâm tónh maïch chaäm Canci khi coù tetani. 
- ñieàu trò duy trì: carbonat Canci: 50 200 mg/kg/ngaùy+ Vitamine D 3 0,25- 0,5 µg / ngaøy 
 9. Haï Na maùu 
- cô cheá: pha loõang, tieáp tuïc maát Na qua nöôùc tieåu 
- ñieàu trò: 
- tröøng hôïp 1: haïn cheá nöôùc 
- tröôøng hôïp 2: cung caáp Na döôi1 daïng Na HCO 3 
10. Thieáu maùu 
- khi caàn truyeàn maùu neân löu yù: quaù taûi, choïn hoàng caàu cuøng nhoùm co 1taùch loïc baïch caàu. Toát nhaát neân truyeàn maùu cuøng luùc loïcm aùu 
- Khi STC keùo daøi neân ñaët vaán ñeà EPO. 
11. Bieän phaùp khaùc 
- traùnh caùc thuoác gaây ñoäc thaän 
- baûo veä heä tónh maïch caùnh tay khoâng thuaän 
- ñieàu trò loeùt daï daøy do stress : Cimetidine 
LOÏC MAÙU  
CÔ CHEÁ 
khueách taùn ( diffusion) : caùc chaát hoøa tan, ion, thuoác, chaát coù troïng löôïng phaân töû lôùn ( hemofiltration) 
Sieâu loïc ( convection, ultrafiltration): nöôùc ( keùo theo ion) 
CHÆ ÑÒNH 
K maùu > 7 khoâng ñaùp öùng ñieàu trò noäi 
Ureâ > 2,5 g/L hoaë coù hoäi chöùng taêng ureâ huyeát naëng 
Quaù taûi khoâng theå ñieàu trò noäi 
Toan chuyeån hoùa khoâng theå ñieàu trò noäi 
Na 170 
Caàn loïc maùu ñeå nuoâi aên , truyeàn maùu hoaëc loïc caùc chaát khaùc 
NGUYÊN LÍ LỌC MÁU 
THEO 2 NGUY ÊN LÍ: 
KHUẾCH TÁN: các chất đi qua màng từ nơi có áp lực thẩm thấu cao -> thấp 
SIÊU LỌC (UF): hút nước từ máu vào 
Máy CTNT nhờ áp lực âm của máy 
Màng bụng nhờ nồng độ glucose của dịch lọc 
KHUẾCH TÁN 
URE, K, Na, Ph,.. 
HCO3 
KHU ẾCH TÁN 
Dòch loïc 
Maùu 
N ƯỚC: SIÊU LỌC 
MAÙU 
DÒCH LOÏC 
TPPM 
CTNT 
LMLT 
TUOÅI 
Moïi tuoåi 
Tuøy thuoäc trangthieát bò 
Moïi tuoåi 
KHI HUYEÁT ÑOÄNG KHOÂNG OÅN 
Coù theå laøm ñöôïc 
Khoâng theå 
Coù theå 
HAÄU PHAÃU 
- 
+ 
+ 
KHI COÙ ROÁI LOÏAN ÑOÂNG MAÙU 
+/- 
+ 
- 
CÔ CHEÁ 
Diffusion +++ 
Convection++ 
Diffusion +++ 
UF++ 
Diffusion – 
UF +++++ 
ÑOÄ LOÏC CREAT (ML/PH/ M2 ) 
10 -20 
100- 150 neáu loïc moåi ngaøy 
50 
CAÙC CHAÁT# 
- 
+ 
+++ 
ÑÖÔØNG THÖÏC HIEÄN 
KT phuùc maïc 
KTC 
KTC 
BIEÁN CHÖÙNG 
THÔØI GIAN 
+ 
ngaén 
+++ 
TRANG THIEÁT BÒ 
Nheï 
+++ 
+ 
CON NGÖÔØI 
+ 
++ 
+++ 
KHAÙC 
Caàn hoã trôï hoâ haáp cho treû nhoû 
Ngay caû khi chöa STC: HC ly giaûi u, nhiemã truøng huyeát, tröôùc gheùp gan 
Tình huống 1:  
Trẻ 3 tuổi, bị tiêu chảy nhiều nước 6 lần/ngày phân nước trong 3 ngày. Trẻ nhập viện trong bệnh cảnh mất nước C, mạch 189l/p, HA không đo được; không có nước tiểu. 
Dựa vào lâm sàng, có thể nói trẻ này có 
Suy thận cấp trước thận 
Hoại tử ống thận cấp 
Suy thận cấp sau thận 
Chưa phân biệt được a, b trên lâm sàng 
Động tác nào cần làm ngay 
Bù dịch NaCl 0.9% 20ml/kg 
X q phổi 
Soi cấy phân 
Làm các xét nghiệm sinh hóa để đánh giá độ nặng của mất nước và tìm nguyên nhân tiêu chảy 
TÌNH HUỐNG 2 
Bé trai 2 tháng nhập viện vì sốt 39ºC ngày thứ 2 và không đi tiểu 1 ngày. Khám: chạm thận T (+) 2 bên. Các xét nghiệm sơ khởi tại phòng cấp cứu cho thấy. 
Ure = 1g/l 
Creatinine = 30 mg/l 
Na = 135 mmol/l 
K = 5 mmol/l 
CRP = 100 mg/l 
HCO3-= 18 mmol/l 
Bạch cầu: 18 000/mm3, N = 88% 
TPTNT: nitrite (+), BC (+++) 
Nhóm xét nghiệm nào cần thực hiện ngay tiếp theo 
Siêu âm bụng 
Xq phổi 
Chụp bàng quang ngược dòng 
UIV 
Thuốc điều trị ngay khi có kết quả trên là 
Ceftriaxone 
Ceftriaxone +NaHCO3 8.4% TM 
Cefotaxime 
Cefotaxime + Canciclorua TM 
Kết quả siêu âm: dãn niệu quản và bể thận 2 bên nặng, thành bàng quang dày. Kết quả này gợi ý: 
Nhiễm trùng tiểu 
U thận 2 bên 
Van niệu đạo sau gây suy thận sau thận 
Tất cả đều có thể 
TÌNH HUỐNG 3 
Bé gái 24 tháng bị tiêu phân đàm máu 2 ngày + sốt, ngày 3 bé tiểu ít nên nhập viện. Xét nghiệm sơ khởi cho thấy 
Hb= 6g/dl, BC = 20.000/mm3, Tiểu cầu= 45.000/mm3, Ure= 1g/l, Creatinine= 48mg/l, Na+= 125, K+=6, Ca bình thường. 
Nước tiểu HC +++/ Pro + 
1. Chẩn đoán nào phù hợp nhất 
Suy thận cấp trước thận 
Hội chứng ure huyết tán huyết 
Tiêu chảy cấp mất nước 
Viêm cầu thận cấp 
2. Sau 2 giờ, K+=8 mEq/l. Chọn giải pháp nào để xử trí 
Canciclorua 0,2 ml/kg TMC; Insuline; Glucose; Salbutamol; Kayexalate 
Như trên + ECG 
Kayexalate + lọc máu. 
Lọc máu 
Tình huống 4 
Trẻ gái 10 tuổi nhập viện vì phù, tiểu ít, nöôùc tieåu ñoû saäm , HA = 17/12 cm Hg sốt kéo dài > 3 tuần, viêm khớp và nổi hồng ban cánh bướm ở mặt 
Ngày 1: Ure= 1g/l, Creatinine= 33 mg/l 
Ngày 2: Ure= 2 g/l, Creatinine= 45 mg/l 
Ngày 3: ure = 3.5g/l; Creatinin= 67mg/l 
Nên chẩn đoán có khả năng nhất lúc nhập viện với kết quả ure, creatine 
Viêm thận lupus 
Ngộ độc thuốc 
Hội chứng thận hư không đơn thuần 
Vieâm caàu thaän caáp hauä nhieãm truøng 
Suy thận trong lupus là 
Suy thận trước thận 
Suy thận tại thận 
Hoại tử OT cấp 
Suy thận sau thận