Bài giảng Nội Y6 - Bài: Điều trị viêm tụy cấp - Vũ Quốc Bảo

ặc lâm sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ)
Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch)
TIÊN LƯỢNG
Tiêu chuẩn Ranson: nặng khi ≥ 3 điểm
Do sỏi 
Không do sỏi 
Lúc nhập viện 
Tuổi 
> 55 
> 70 
Bạch cầu máu 
> 16.000/mm3
> 18.000/mm3 
Glucose máu 
> 200 mg/dL 
> 220 mg/dL 
LDH máu 
> 350 UI/L 
> 400 UI/L 
AST máu 
> 250 UI/L 
> 250 UI/L 
Trong 48 giờ đầu nhập viện 
Giảm Hct 
> 10 % 
10 % 
Tăng BUN 
> 5 mg/dL 
> 2 mg/dL 
Can xi máu 
< 8 mg/dL 
< 8 mg/dL 
PaO2
< 60 mmHg 
-
Mất kiềm 
> 4 mEq/L 
> 5 mEq/L 
Mất dịch 
> 6 L 
> 4 L 
Tiêu chuẩn Glasgow: nặng khi ≥ 3 điểm trong vòng 48 giờ:
Tuổi > 55
BC > 15000/mm3
LDH > 600 UI/l
Glucose > 180 mg/dl
Albumin < 32 g/l
Canxi < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Urea > 45 mg/dl
Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h
CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h
SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn
to > 38oC hoặc < 36oC 
Nhịp tim > 90 l/p
Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg
BC > 12000 hoặc < 4000/mm3
Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau:
(B): BUN > 25 mg/dL
(I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15
(S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
(A): Tuổi > 60
(P): Tràn dịch màng phổi
Chỉ số nặng trên cắt lớp điện toán (CTSI)
Mức độ viêm
Biểu hiện
Điểm
A
Tụy bình thường
0
B
Tụy to khu trú hay lan tỏa
1
C
Viêm quang tụy kèm bất thường nội tại của tụy
2
D
Tụ dịch trong hoặc ngoài tụy
3
E
≥ 2 ổ tụ dịch lớn hoặc có khí trong tụy hoặc sau phúc mạc
4
Điểm hoại tử
% mô tụy hoại tử trên CT-scan có cản quang
0
0
< 33%
2
33 – 50%
4
> 50%
6
CTSI = Điểm mức độ viêm + Điểm hoại tử
Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 6 điểm
MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP: Theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012
Pha bệnh
Mức độ
Nhẹ 
Trung bình 
Nặng 
Sớm
(7 ngày đầu)
Không suy tạng 
Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong vòng 48 giờ)(*)
Suy tạng kéo dài (>48 giờ):
Suy một tạng
Suy đa tạng 
Muộn
(sau 7 ngày)
Không suy tạng, và
Không biến chứng tại chỗ 
Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong vòng 48 giờ)(*), hoặc 
Biến chứng tại chỗ, hoặc
Biến chứng toàn thân không suy tạng
(*) Khi có suy tạng, thái độ điều trị trong 48 giờ đầu như viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới).
Biến chứng tại chỗ:
Tụ dịch quanh tụy cấp
Hoại tử cấp ± nhiễm trùng
Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng
Nang giả tụy
Rối loạn tống xuất dạ dày, huyết khối TM cửa và hoại tử đại tràng
Biến chứng toàn thân: khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính (bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn )
Suy tạng: ≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh.
Cơ quan
Điểm
0
1
2
3
4
Hô hấp (PaO2/FiO2)
> 400
301 – 400
201 – 300
101 – 200
< 101
Thận:
Creatinin máu (µmol/l)
Creatinin máu (mg/dl)
< 134
< 1.4
134 – 169
1.4 – 1.8
170 – 310
1.9 – 3.6
311 – 439
3.6 – 4.9
> 439
> 4.9
Tim mạch (HATT, mmHg), không vận mạch
> 90
< 90, đáp ứng dịch
< 90, không đáp ứng dịch
< 90,
pH < 7.3
< 90,
pH < 7.2
ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc
Theo dõi:
Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu,
Hct thời điểm lúc nhập viện, sau 12 giờ, 24 giờ, 
BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ,
CRP lúc 48 giờ sau khởi phát
Giảm đau
Bù dịch – cân bằng điện giải
Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn uống đường miệng
Giảm tiết tụy trong VTC nặng
Sử dụng kháng sinh hợp lý
Giải quyết biến chứng
Điều trị nguyên nhân 
Điều trị cụ thể:
Viêm tụy cấp nhẹ - trung bình:
Sonde mũi – dạ dày: chỉ đặt khi có liệt dạ dày – ruột, buồn nôn, nôn dai dẳng
Thở oxy: nên cung cấp oxy trong 24 – 48 giờ đầu, duy trì SpO2 ≥ 95%, nhất là khi còn dùng dẫn xuất morphine để giảm đau.
Bù dịch, điện giải:
Bù dịch đường TM bằng dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo theo nhu cầu cơ bản
Mục tiêu: giảm Hct (nếu có cô đặc máu lúc nhập viện, Hct > 44%), giảm BUN, duy trì nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ.
Loại dịch: Lactate Ringer được ưu tiên chọn lựa so với nước muối sinh lý do làm giảm SIRS tốt hơn, trừ trường hợp VTC do tăng canxi máu (LR chứa canxi nồng độ 3 mEq/L).
Lượng dịch truyền:
Nếu không có dấu hiệu tiên lượng nặng: Tối thiểu 2 lít/ngày.
Nếu có dấu hiệu tiên lượng nặng: Bù dịch tích cực 250 – 500 ml/giờ (tùy tình trạng tim mạch) trong 12 – 24 giờ đầu, sau đó tối thiểu 2 lít/ngày.
Bù Kali theo ion đồ.
Dinh dưỡng:
Không cho ăn uống đường miệng trong vòng 3 – 7 ngày.
Không cần thiết hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp nhẹ.
Khuyến khích dinh dưỡng đường ruột (qua sonde mũi – hỗng tràng) vì giúp duy trì sự toàn vẹn hàng rào niêm mạc ruột do đó ngăn được sự di chuyển của vi khuẩn, ít tốn kém, ít biến chứng hơn dinh dưỡng tĩnh mạch.
Nếu có, cung cấp 100 – 150g glucose/ngày truyền tĩnh mạch.
Có thể bắt đầu cho ăn khi: giảm đau bụng mà không cần dùng dẫn xuất morphine, hết buồn nôn, nôn, cảm giác đói, nghe được âm ruột và đánh giá chung cải thiện.
Ăn theo thứ tự: nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm thường. Hạn chế béo
Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 giờ TB/TM.
Viêm tụy cấp nặng:
Nhập ICU
Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%
Truyền dịch: 	Khởi đầu: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu
	Sau đó: 250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ, tùy tình trạng tim mạch
Dinh dưỡng:
Trong 72 giờ đầu: chỉ cần cung cấp NL tối thiểu như VTC nhẹ
Sau 72 giờ: hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng. Nguyên tắc: chế độ giàu đạm.
Giảm đau: Meperidine
Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg 1 ống x 3 (tiêm dưới da) trong ≥ 7 ngày
Xem xét CRRT để loại bớt độc chất
Chỉ định kháng sinh phòng ngừa: Imipenem 500 mg/8 giờ trong 7 – 10 ngày
Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48
	 SIRS tồn tại sau 24 – 48 giờ
	 Hct > 44% lúc nhập viện và không giảm sau 24 giờ
Có CT:	 Hoại tử ≥ 30%
Điều trị biến chứng nhiễm trùng:
Chỉ định chọc hút qua da dưới hướng dẫn CT: BN còn sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh.
Dấu hiệu nhiễm trùng: Có hình ảnh khí sau phúc mạc trên CT
	 	 Chọc hút qua da phát hiện vi trùng
Chọn KS tĩnh mạch:
Gram (-): Carbapenem
 hoặc Fluoroquinolone/Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole
Gram (+): Vancomycin đến khi có kháng sinh đồ
Liều kháng sinh
Gram (-)
Gram (+)
Imipenem: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/8 giờ
Ciprofloxacin: 0.4g/12 giờ
Ceftazidim: 1-2g/8 giờ
Ceftriaxone: 2g/24 giờ
Cefotaxime: 1-2g/8 giờ
Cefoperazone/Sulbactam: 2g/12 giờ
Metronidazole:
Liều nạp 15mg/kg trong 1 giờ
Duy trì: 7.5mg/kg/6 giờ
Tối đa: 1g/liều, 4g/ngày
Vancomycin: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/12 giờ
Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần
Viêm tụy cấp do sỏi:
ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ nếu thấy sỏi trong ống mật chủ
ERCP sớm hơn (trong 24 – 48 giờ nếu kèm viêm đường mật)
Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục viêm tụy cấp do sỏi túi mật hoặc sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát.
Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:
Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi VTC do tăng triglyceride kèm dấu hiệu hạ calci máu, nhiễm toan acid lactic, dấu hiệu viêm nặng lên hoặc có suy cơ quan.
Mục tiêu: triglyceride < 500 mg/dl. Ngưng khi đạt mục tiêu.
Insulin: Nếu không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp hoặc nếu đường huyết > 500 mg/dl,
Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày
	Pha Regular Insulin trong chai Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đơn vị/kg/giờ
	Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl
	Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, Triglyceride máu/12 – 24 giờ
	Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl
Fibrate khi bệnh nhân uống lại được:
Fenofibrate 160mg/ngày hoặc Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày
Xét chỉ định can thiệp ngoại khoa khi:
Nang giả tụy
Nang giả tụy nhiễm trùng
Vỡ nang giả tụy
Xuất huyết trong nang giả tụy
Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau
Hoại tử tụy
Hoại tử tụy nhiễm trùng
Áp xe tụy
TÓM TẮT
Viêm tụy cấp là một cấp cứu nội ngoại khoa. Nguyên nhân thường gặp nhất là rượu, tắc nghẽn do sỏi mật và tăng triglyceride máu. Tiêu chẩn chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012. Nhịn ăn đường miệng và bù dịch tích cực sớm là nền tảng điều trị viêm tụy cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition. The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.
Bradley 3rd E.L. 1993. A clinically based classification system for acute pancreatitis.  Arch Surg. 128(5). pp.586-590.
Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut 2012;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779.
Bharwani N., Patel S., Prabhudesai S. et al. Acute pancreatitis: the role of imaging in diagnosis and management. Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175.
Topazian M., Pandol S.J. Textbook of Gastroenterology 5th ed. 2009. Chapter 68. pp:1761-1810
Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., et al. 1990. “Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis”. Radiology. 174, pp.331-336
Banks P.A., Freeman M.L. 2006. “Practice guidelines in acute pancreatitis”.  Am J Gastroenterol. 101, pp.2379-2400.
Feldman M. , Friedman L.S.  and Brandt L.J. 2010. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition. Elsevier Inc. Chapter 58.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54 (Suppl III):iii1–iii9. doi: 10.1136/gut.2004.057026
Phạm Thị Hảo, Huỳnh Thị Kiểu. “Điều Trị Học Nội Khoa”. 2012. Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM. Điều Trị Viêm Tụy Cấp. tr:225-238.
Vege S. “Treatment of acute pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 4 10, 2013.
Gelrud A. and Whitcomb D.C. “Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 4 23, 2013.
Tenner S., Baillie J., DeWitt J. et al. 2013. “American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis”. Am J Gastroenterol. doi:10.1038/ajg.2013.218