Bài giảng Nội Y6 - Bài: Bệnh đái tháo đường và bệnh tim (Diabetes and heart disease) - Phạm Nguyễn Vinh

giảm 62% tiến triển đến suy tim nặng ở nhóm có ĐTĐ (p < 0,001). Lợi điểm này không thấy ở nhóm không ĐTĐ (38) 32
Chẹn thụ thể angiotensin II
Nghiên cứu Reduction in Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có kèm bệnh thận và không tiền sử suy tim. Các bệnh nhân được chia ra 2 nhóm, nhóm losartan và nhóm placebo ; nhóm placebo có kèm thuốc điều trị THA quy ước khác. Sau 4 năm, tần suất suy tim ở nhóm losartan giảm 32% (p = 0,005) (39).
Trong nghiên cứu Losartan Intervention For Endpoint Reduction (LIFE), 1195 bệnh nhân ĐTĐ kèm dầy thất trái được chia 2 nhóm, nhóm có losartan và nhóm aténolol nhằm điều trị THA. Sau thời gian trung bình 4,7 năm ; nhóm losartan giảm các tiêu chí chính (tử vong tim mạch, NMCT và đột quỵ) và giảm 41% số lần nhập viện vì suy tim (p = 0,013) (40)
Chất đối kháng aldosterone
Nghiên cứu Eplerenone Post – Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS), sử dụng eplerenone thêm vào điều trị tối đa suy tim (UCMC, chẹn bêta, lợi tiểu, aspirin) so sánh với placebo. Nhóm có eplerenone giảm tử vong tim mạch hoặc nhập viện có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Lợi điểm này có cả ở 32% ĐTĐ trong nghiên cứu này (41)
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐMV, HỘI CHỨNG ĐMV CẤP HOẶC SUY TIM
Sulfonylureas
Trong thập niên 70, có quan ngại là một số sulfonylureas như tolbutamide có thể làm tăng tử vong tim mạch và bệnh ĐMV trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi so sánh với insulin.
Tuy nhiên nghiên cứu UKPDS (15, 35) chứng minh sulfonylureas không làm tăng thiếu máu cơ tim. Trong 10 năm điều trị của nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân sử dụng chlorpropamide hoặc glibenclamide có tần số NMCT và đột tử tương đương nhóm sử dụng insulin.
Thiazolidinediones
Hai thiazolidinediones (TZDs) sử dụng trong lâm sàng là rosiglitazone và pioglitazone. Nhóm thuốc này tăng nhạy cảm insulin ở các mô mục tiêu. Ngoài tác dụng làm giảm đường máu, TZDs còn có hiệu quả chống huyết khối, chống viêm, cải thiện chức năng nội mạc do cơ chế tác dụng qua hoạt hóa thụ thể PPAR gamma.
Không nên sử dụng TZDs ở bệnh nhân ĐTĐ có suy tim độ 3 hay 4, do thuốc làm tăng giữ nước và phù. Có thể phối hợp TZDs với sulfonylureas, metformin và insulin (42). Khi phối hợp TZDs với insulin, có thể giảm từ 2 lần tiêm insulin xuống 1 lần/ ngày.
Hiện nay không sử dụng rosiglitazone do tăng biến cố tim mạch, chỉ còn dùng pioglitazone
Metformin
Metformin giảm đường máu qua 2 tác dụng : tăng nhậy cảm insulin và giảm sản xuất glucose từ gan. Nghiên cứu gần đây theo dõi trung bình 5,1 năm cho thấy metformin đơn độc hay metformin phối hợp sulfonylureas giảm tử vong có ý nghĩa hơn nhóm sulfonylurea đơn độc (43).
Nguy cơ lactic acidosis của bệnh nhân bệnh phổi nặng, suy thận mạn (tăng creatinine máu, > 1,4mg% ở nữ và > 1,5mg% ở nam) và suy tim làm giảm oxy máu. Không nên sử dụng metformin ở bệnh nhân suy tim cần điều trị bằng thuốc (43).
Thuốc ức chế alpha-glucosidase
Hai chất acarbose và miglitol tác động ở ruột non, ngăn cản hoạt động của men alpha-glucosidase ở niêm mạc ruột ; do đó làm chậm hấp thu carbohydrate. Chỉ khoảng 1% thuốc hấp thu vào máu. Các thuốc này giảm khoảng 30% đường máu sau ăn và giảm 10% đường máu lúc đói. Dùng đơn độc thường không đủ hiệu quả, cần kết hợp với các thuốc trị ĐTĐ khác.
Repaglinide
Thuốc mới, có tác dụng tăng tiết insulin qua tác dụng trên thụ thể khác với thụ thể tác dụng của sulfonylureas trên kênh K-ATP. Thời gian bán hủy của thuốc khoảng 3,7 giờ ; do đó có hiệu quả hạ đường máu sau ăn cao hơn là hạ đường máu lúc đói. Thuốc được dùng ở người cao tuổi và ở bệnh nhân ĐTĐ có kèm suy thận mạn.
Nhóm thuốc ức chế men DPP4 (Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors) hoặc gliptens
Các thuốc này hạ đường máu qua sự gia tăng hiệu quả incretins giúp bài tiết insulin và ức chế tiết glucagon. Thuốc có thể kết hợp với metformin và acatbose. Ưu điểm của các thuốc này là không tăng tử vong tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân và đột quỵ. Thuốc đầu tiên là sitagliptin, sau đó có các thuốc : vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin
Insulin
Dù là ĐTĐ týp 2, tiến triển tự nhiên của loại này cũng sẽ là suy tế bào bêta. Do đó, sau khoảng 10 năm điều trị có hiệu quả bằng sulfonylureas, các b/n ĐTĐ týp 2 cũng sẽ cần insulin phụ trợ. Có thể sử dụng đơn độc insulin hoặc phối hợp với các thuốc uống điều trị ĐTĐ. Khác với hiện tượng tăng insulin nội sinh ; insulin ngoại lai dùng điều trị ĐTĐ không làm tăng tật bệnh hoặc tử vong tim mạch.
Nguyên tắc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân tim mạch (TL 44)
Dựa vào các nghiên cứu UKPDS (td : UKPDS 34, UKPDS 35, UKPDS 39) và một số nghiên cứu khác, các nguyên tắc sau cần thực hiện khi điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân tim mạch :
 Đối với ĐTĐ týp 2, cần giảm đường máu tích cực (đường máu lúc đói < 108mg/dl), tối ưu hóa mức HbA1C bằng sulfonylureas, các thuốc tăng nhậy cảm insulin hoặc phối hợp với insulin khi cần.
 Đối với ĐTĐ týp 1, nên áp dụng kiểu điều trị tiêm insulin nhiều lần trong ngày hoặc sử dụng bơm insulin.
 Cần kiểm soát chặt chẽ huyết áp, giữ mức < 130/80mmHg hoặc < 140/85 mmHg
 Không sử dụng nhóm TZDs ở bệnh nhân suy tim độ 3 hay 4.
 Cẩn thận khi sử dụng metformin ở bệnh nhân suy tim suy thận, suy hô hấp mạn để tránh biến chứng lactic acidosis.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG
Cần giảm đường huyết tích cực (đường máu lúc đói < 108mg/dl), tối ưu hóa mức HbA1C bằng sulfonylureas, các thuốc tăng nhậy cảm insulin hoặc phối hợp với insulin khi cần, kiểm soát chặt chẽ huyết áp, giữ mức < 130/80mmHg hoặc < 140/85 mmHg, không sử dụng nhóm TZDs ở bệnh nhân suy tim độ 3 hay 4 và cẩn thận khi sử dụng metformin ở bệnh nhân suy tim suy thận, suy hô hấp mạn để tránh biến chứng lactic acidosis.
TỪ KHÓA
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Các biến chứng vi mạch của bệnh đái tháo đường bao gồm:
Bệnh võng mạc, bệnh thần kinh
Bệnh thận
Bệnh mạch máu nhỏ
a + b
a + b + c
Bệnh nhn nam, 56 tuổi, cĩ BMI = 30 kg/m2 bị đái tháo đường týp 2 từ 10 năm. Từ 3 tháng nay bệnh nhân có cảm giác hụt hơi, tức nhẹ ở sau xương ức khi đi bộ khoảng 1000m. Gần đây, triệu chứng này tăng lên; khi đi bộ 300 m được cảm giác nêu trên kèm toát mồ hôi. Chẩn đoán nên được nghĩ đến là:
Bệnh nhân đ cĩ biến chứng mạch mu lớn của đái tháo đường
Bệnh nhân đ cĩ biến chứng vi mạch của đái tháo đường
Bệnh nhân bị bệnh thận mạn do đái tháo đường
Bệnh nhân chưa được kiểm soát đường huyết tốt
Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, cĩ BMI = 28 kg/m2, bị đái tháo đường týp 2 từ 12 năm. Huyết áp bệnh nhân ở mức 160/100 mmHg, mạch 90 nhịp/phút. Nhằm phòng ngừa biến chứng tim mạch của đái tháo đường huyết áp bệnh nhân nên ở mức
Huyết áp tâm thu dưới 150 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg
Huyết áp tâm thu dưới 160 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg
Huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 85 mmHg
Huyết áp tâm thu dưới 110 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 60 mmHg.
Bệnh nhn nam 60 tuổi bị tăng huyết áp từ 5 năm, đái tháo đường týp 2 từ 10 năm. Từ 3 tháng nay bệnh nhân đi bộ chừng 500 m, có cảm giác đau ở chi dưới phải cần nghỉ chừng 15 phút mới đi lại được. Từ 1 tháng nay, triệu chứng nêu trên tăng hơn, chỉ đi bộ 200 m là cần nghỉ vì đau nhức. Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới. Điều trị nên thực hiện là:
Kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu, kiểm soát HbA1C ở mức 6,5 -7 %, uống thêm thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin hoặc clopidogrel
Kiểm sốt huyết áp đạt mục tiêu, kiểm soát HbA1C ở mức 6,5 -7 %, uống thêm thuốc kháng đông như warfarin (coumadine) hoặc acenocoumarol (sintrom)
Cần tái lưu thông động mạch chi dưới ngay
Cần tái lưu thông động mạch chi dưới trong vịng 14 ngy
Nghin cứu Framingham cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của suy tim. Các thuốc thường được sử dụng nhằm phịng ngừa hay điều trị suy tim do đái tháo đường bao gồm:
Digoxin, lợi tiểu, chẹn bta
Chẹn beta, ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II, spironolactone
Digoxin, ức chế men chuyển, lợi tiểu
Ức chế calci, lợi tiểu, ức chế men chuyển.
Đáp án: 	1. d	2. a	3. c	4. a	5. b
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu ngoài nước
American Diabetes Association (2015). Diabetes Care, 38 (suppl), pp. S1-S93.
Beckman JA, Creager MA, Libby P (2002). “Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and management”. JAMA, 287, pp.2570 – 2581.
Beckman JA, Libby P, Creager MA (2005). “Diabetes Mellitus, the Metabolic Syndromes and Atherosclerotic Vascular Disease”. Brauwald’s Heart Disease ed by D. Zipes, P. Libby, R. Bonow, E. Braunwald. WB Saunders, 7th ed, pp. 1035 – 1046
Collins R, Armitage J, Parish S et al (2003). “MRC/ BHF Heart Protection Study of Cholesterol lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo – controlled trial”. Lancet, 361, pp.2005 – 2010.
Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al (1998). “Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction”. N Engl J Med, 339, pp. 229 – 234.
Hart CL, Hole DJ, Smith GD (1999). “Risk factors and 20 year stroke mortality in men and women in the Renfrew/ Paisley Study in Scotland”. Stroke, 30, pp. 1999 – 2007.
Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC et al (2000). “Impact of diabetes on long – term prognosis in patients with unstable angina and non Q – wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry”. Circulation, 102, pp. 1014.
Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR et al (2001). “Congestive heart failure in type 2 diabetes: Prevalence, incidence and risk factors”. Diabetes Care, 24, pp.1614.
Kannel WB, McGee DL (1985). “Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study”. J Am Geriatr. Soc, 33, pp. 13 – 18.
Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD et al (1993). “Diabetes, other risk factors and 12 year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial”. Diabetes Care, 16, pp. 434 – 444.