Bài giảng Nội Y6 - Bài 9: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Đoàn Lê Minh Hạnh

: Quai Lưu lượng Thể tích của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. (Nguồn: Meilan K. Han, Stephen C. Lazarus, COPD: Clinical Diagnosis and Management, Murray and Nadel’s textbook of respiratory medicine, 6th edition, Elsevier Inc, 2016.)
Khí máu động mạch
Không cần trong trường hợp bệnh nhẹ nhưng khi bệnh tiến triển đến giai đoạn trung bình và năng nên theo dõi thường xuyên.
Đo 1-Antitrypsin: Không thực hiện thường qui nhưng nên chú ý trên những đối tượng:
Có triệu chứng tắc nghẽn đường dẫn khí hay viêm phế quản mạn ở người không hút thuốc lá.
Bệnh nhân COPD có giãn phế quản, xơ gan không có yếu tố nguy cơ rõ ràng.
Bệnh nhân khí thũng phổi sớm, khí thũng vùng đáy phổi.
Bệnh nhân 50 tuổi có triệu chứng hen liên tục và những người tiền căn gia đình có thiếu men 1-Antitrypsin.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN COPD THEO GOLD 2016 
Mục tiêu tiếp cận chẩn đoán COPD bao gồm: đánh giá độ nặng của bệnh, ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân và nguy cơ các biến cố trong tương lai (đợt cấp, nhập viện, tử vong)
Để đạt được các mục tiêu trên, tiếp cận chẩn đoán COPD phải bao gồm:
Mức độ triệu chứng hô hấp
Độ nặng của chức năng hô hấp
Nguy cơ đợt cấp
Các bệnh đồng mắc
Đánh gía mức độ triệu chứng hô hấp
Dựa trên bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test) hay CCQ (Clinical COPD Questionnaire) (bảng 9.2)
Bảng 9.2 : Bảng câu hỏi CAT (nguồn COPD Assessment Test, 
Hoặc đánh giá mức độ khó thở theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh có sửa đổi mMRC (modified Medical Research Council Questionaire)
mMRC Độ 0	: khó thở khi gắng sức nhiều
mMRC Độ 1	: khó thở khi đi vội lên cầu thang hay đi bộ lên dốc
mMRC Độ 2	: đi chậm hơn người cùng tuổi hay phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ bình thường khi lên cầu thang
mMRC Độ 3	: phải dừng lại thở sau khi đi bộ 100m hay sau vài phút lên cầu thang
mMRC Độ 4	: quá khó thở không thể rời khỏi nhà hay khó thờ khi thay quần áo
Bảng 9.3 : Mức độ khó thở theo hội đồng nghiên cứu y khoa Anh có sửa đổi (mMRC) (nguồn : GOLD 2016)
Đánh giá mức độ tác nghẽn bằng chức năng hô hấp
Bảng 9.4: Phân mức độ tắc nghẽn ở bệnh nhân COPD dựa trên FEV1 sau thử thuốc giãn phế quản (Post-Bronchodilator FEV1) (nguồn : GOLD 2016) 
Bệnh nhân có FEV1/FVC < 0.7
GOLD 1: nhẹ FEV1≥ 80% giá trị dự đoán
GOLD 2: trung bình 50% ≤ FEV1< 80% giá trị dự đoán
GOLD 3: nặng 30% ≤ FEV1< 50% giá trị dự đoán
GOLD 4: rất nặng FEV1< 30% giá trị dự đoán
Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Đợt cấp COPD là biến cố cấp tính có đặc điểm làm nặng hơn các triệu chứng hô hấp thường ngày và phải thay đổi điều trị.
Đợt cấp thường xuyên khi ≥ 2 đợt/năm
Nguy cơ đợt cấp COPD tăng nếu bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở nặng
Đợt cấp COPD phải nhập viện có liên quan với tiên lượng xấu và tăng nguy cơ tử vong
Bệnh đồng mắc: 
Các bệnh thường đi kèm với COPD: bệnh tim mạch, loãng xương, nhiễm trùng, lo âu và trầm cảm, hội chứng chuyển hóa, mất chức năng hệ cơ xương, ung thư phổi
Các bệnh đồng mắc này làm gia tăng nhập viện và tử vong cho bệnh nhân COPD, do đó cần được tầm soát thường quy và điều trị thích hợp
Phối hợp đánh giá bệnh COPD 
Hình 9.6: Phân nhóm COPD theo GOLD 2016
Khi tiếp cận chẩn đoán, chọn nguy cơ cao nhất để phân nhóm (hoặc phân mức độ tắc nghẽn theo GOLD, hoặc số đợt cấp/năm) 
Bảng 9.5: Phân nhóm nguy cơ theo GOLD 2016
Nhóm 
Đặc điểm 
Phân độ theo CNHH 
Số đợt cấp/năm 
CAT 
mMRC 
A 
Nguy cơ thấp 
 Ít triệu chứng 
GOLD 1-2
≤ 1
< 10
0-1
B 
Nguy cơ thấp 
Nhiều triệu chứng 
GOLD 1-2
≤ 1
> 10
> 2
C 
Nguy cơ cao 
Ít triệu chứng 
GOLD 3-4
> 2
< 10
0-1
D 
Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng 
GOLD 3-4
> 2
> 10
> 2
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Hen
Khởi phát bệnh sớm.
Các triệu chứng thay đổi mỗi ngày.
Triệu chứng thường xẩy ra về đêm hay sáng sớm.
Thường có kèm các bệnh lý dị ứng, viêm mũi và/ hay chàm.
Tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục.
Suy tim ứ huyết
Có ran ẩm ở đáy phổi.
Xquang ngực có bóng tim to, phù phổi.
Thăm dò chức năng hô hấp có hội chứng hạn chế, không có tắc nghẽn.
Giãn phế quản
Khạc nhiều đàm mủ.
Thường kết hợp với nhiễm trùng.
Nghe phổi có ran nổ, ngón tay dùi trống.
Xquang ngực/CT thấy giãn phế quản, dày thành phế quản.
Lao phổi
Xẩy ra ở mọi lứa tuổi.
Xquang phổi có tổn thương thâm nhiễm hay nốt.
Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả vi trùng học.
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
Khởi phát ở tuổi trẻ.
Không có tiền căn hút thuốc lá.
Có thể có tiền căn viêm khớp dạng thấp hay tiếp xúc với hơi khói.
DIỄN TIẾN
Người bình thường, FEV1 đạt gía trị lớn nhất ở khoảng 25 tuổi, sau đó giảm dần khoảng 35ml mỗi năm sau đó. Bệnh nhân COPD, FEV1 giảm nhiều hơn, khoảng 50 – 100ml mỗi năm.
Khó thở và giảm khả năng gắng sức khi tắc nghẽn đường dẫn khí trung bình đến nặng. Phần lớn bệnh nhân khó thở khi gắng sức khi FEV1 < 40% gía trị dự đoán. Khi FEV1 < 25% bệnh nhân có khó thở lúc nghỉ, ứ CO2 và tâm phế. Khi có nhiễm trùng hô hấp, chỉ thay đổi nhẹ mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí cũng có thể làm các triệu chứng và giảm trao đổi khí gia tăng đáng kể .
Về lâm sàng, COPD đặc trưng bởi tiến trình tiến triển chậm, thỉnh thoảng có một đợt kịch phát. Hầu hết các đợt kịch phát do nhiễm trùng khí phế quản do vi trùng hoặc bội nhiễm sau nhiễm siêu vi đường hô hấp. Các đợt kịch phát cũng có thể bị thúc đẩy do suy tim (T), các rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, viêm phổi, viêm mũi hay viêm xoang hoặc trào ngược dạ dày thực quản. Trong đợt kịch phát, bệnh nhân thường có gia tăng khó thở, thở khò khè, ho và khạc đàm mủ, ứ nước, nặng thêm tình trạng rối loạn trao đổi khí và bất xứng thông khí – tưới máu. Nếu chức năng cơ hòanh và hệ thần kinh cơ còn bù đủ sự ứ khí và tăng công hô hấp thì không có sự gia tăng PaCO2. Nếu sự gia tăng công hô hấp vượt quá khả năng bù trừ của hệ hô hấp sẽ dẫn đến ứ CO2 máu và nhiễm toan hô hấp.
Tiên Lượng
Tiên lượng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất thay đổi. Các yếu tố gây khó khăn trong tiên lượng bệnh nhân là bệnh có tốc độ tiến triển khác nhau trên từng bệnh nhân; ngoài tử vong do suy hô hấp hay xẩy ra trên các bệnh nhân giai đoạn cuối thì bệnh nhân còn có nguy cơ tử vong do các bệnh lý đồng mắc và các bệnh lý khác có liên quan với hút thuốc lá như ung thư phổi.
Một số yếu tố dự báo tiên lượng xấu của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm FEV1 thấp, còn hút thuốc lá chủ động, giảm oxy máu, dinh dưỡng kém, giảm khả năng gắng sức, tâm phế, nhịp tim nhanh lúc nghỉ, khó thở nặng, thiếu máu, thường xuyên có các đợt kịch phát, có các bệnh đồng mắc và DlCO thấp. Các bệnh nhân có FEV1 <35% trị số dự đoán tử vong khoảng 10% mỗi năm. Nếu bệnh nhân không có khả năng đi bộ 100m mà không phải ngưng lại để thở thì chỉ có 30% sống trên 5 năm.
Một công cụ có thể giúp tiên lượng bệnh nhân là BODE index (B=Chỉ số khối cơ thể [BMI], O= Mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí [%FEV1], D=Mức độ khó thở và E= Khả năng gắng sức được tính theo Thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [mMRC].
BODE score > 7 kết hợp với 30% tử vong trong 2 năm; Từ 5 – 6 kết hợp với tử vong 15% trong 2 năm. Nếu BODE score <5 thì tử vong 2 năm < 10%.
Bảng 9.6: Tính Chỉ số BODE
Biến số
Điểm của BODE index
0
1
2
3
%FEV1
³65
50-64
36-49
£35
Khoảng cách đi bộ 6 phút (m)
³350
250-349
150-249
£149
Thang điểm khó thở mMRC
0-1
2
3
4
BMI (kg/m2)
>21
£21
TÓM TẮT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân thường gặp nhất là hút thuốc lá. Bệnh tiến triển âm ỉ trong thời gian dài. Các triệu chứng thường gặp là ho khạc đàm kéo dài và khó thở khi gắng sức. Yếu tố quan trọng của chẩn đoán là tắc nghẽn đường dẫn khí không hoàn toàn hồi phục với test giãn phế quản. Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây ho và khạc đàm kéo dài.
TỪ KHÓA
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, GOLD.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Trên kết quả đo phế dung ký, Yếu tố nào sau giúp chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
FEV1.
FEV1/VC.
FEV1/FVC.
Thể tích khí lưu chuyển.
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, đến khám vì ho khạc đàm kéo dài. Bệnh nhân có tiền căn hút thuốc là 25 gói-năm và ho khạc đàm nhầy trong 2 năm qua. Bệnh lý nào nghĩ đến nhiều nhất
Giãn phế quản.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Viêm phổi do tụ cầu trùng.
Hen.
Mô tả nào sau là KHÔNG ĐÚNG về hình ảnh khí phế thũng trên Xquang ngực thẳng sau-trước (PA)
Hai phế trường tăng sáng.
Các cơ hoành hạ thấp.
Các khoang gian sườn giãn.
Tăng khoảng sáng sau xương ức.
Triệu chứng nào sau ÍT GẶP trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
Xanh tím.
Phù chân.
Ngón tay dùi trống.
Lồng ngực hình thùng.
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là:
Hút thuốc lá.
Ô nhiễm môi trường.
Thiếu men alpha 1-antitrypsin.
Nhiễm trùng.
Đáp án:
1-C.
2-B.
3-D.
4-C.
5-A.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ABC of COPD, 2nd, Blackwell Publishing Ltd, 2011, Graeme P. Currie 
Antoni Torres, Rosario Menendez, Community-Acquired Pneumonia Strategies for Management, 2008.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Principle of Internal Disease, Expert Consult, Elsevier Inc, 2014, Steven E. Weinberger.
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th edition, 2008.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global trategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, updated 2016, 
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention, updated 2016, 
Harrison’s Principle of Medicine, 17 th edition, 2008
Jordi Rello, Nosocomial Pneumonia Strategies for Management, 2007.
Text book of Pulmonary Medicine, 5th edition, 2008.