Bài giảng Nội Y6 - Bài 7: Tổn thương thận cấp. Suy thận cấp - Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa

 trong bệnh cảnh vô niệu với phù, suy thận > 24 giờ
Đáp ứng lợi tiểu sẽ kém nếu tổn thương thận cấp kéo dài hơn 36h, nước tiểu <200ml/24h, creatinine máu hơn 5-6mg/dl. 
Ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp, furosemide có thể có lợi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ANP (Atrial Natriuretic Peptide) có thể cải thiện chức năng thận và giảm nhu cầu lọc máu trong tổn thương thận cấp. Tuy nhiên sản phẩm này hiện chưa có trên thị trường.
Điều trị tăng K+: xem xét loại trừ tình trạng tăng K+ máu giả (rối loạn đông máu do đang dùng heparin, toan chuyển hóa, tán huyết), theo dõi ECG, khí máu động mạch.
Calcium gluconate 10% 10ml TM/2-3’, hiệu quả sau 1’, kéo dài 30-60’, có thể lập lại sau 5-10’ nếu ECG không thay đổi.
Insulin 10-20UI hòa trong 50-100g Glucose 50%, tác dụng 10-30’, hiệu quả kéo dài vài giờ.
NaHCO3, được dùng trong trường hợp bệnh nhân tăng K+ nặng, toan chuyển hóa.
Lợi tiểu: furosemide 40-120mg TM, tăng thải K+ qua đường tiểu, trong trường hợp bệnh nhân còn tiểu được.
Resin trao đổi ion uống: Kayexalate (20-50g) cho kèm với sorbitol(100-200ml sorbitol 20%) giúp tăng thải K+ qua đường ruột, hiệu quả trong vài giờ kéo dài 4-6 giờ.
Lọc máu ngoài thận: khi tăng K+ máu nặng mà các phương pháp khác không hiệu quả.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa là biến chứng thường gặp của tổn thương thận cấp
NaHCO3 truyền TM được bù theo công thức
[HCO3] (mEq/L) = [0.5x trọng lượng cơ thể(kg)] x (24-[HCO3 đo được])
Dinh dưỡng: do tổn thương thận cấp thường phối hợp với tăng chuyển hóa, bệnh nhân dễ bị suy dưỡng nên cần nuôi ăn bệnh nhân sớm bằng đường tiêu hóa hay đường tĩnh mạch. Cung cấp đủ năng lượng 30-50 Kcal/kg/ngày (protid <0.6g/kg/ngày; lipid 2-2.5g/kg/ngày; carbohydrate 100g/ ngày), hạn chế tối đa lượng K+nhập thường < 40mEq/ngày.
Chỉ định lọc máu ngoài thận
Toan chuyển hóa nặng kháng trị (Acidosis)
Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị (Electrolyte): tăng K+ biến chứng loạn nhịp, tăng/giảm Na+, tăng Ca2+.
Ngộ độc (Intoxication): methanol, ethylene glycol, lithium.. (chất ngộ độc lưu hành trong máu dưới dạng tự do, lọc được qua màng lọc) 
Qúa tải thể tích không đáp ứng điều trị (Overload).
Hội chứng urê huyết cao (Uremia): viêm màng ngoài tim, bệnh não do urê huyết cao (run giật cơ, ngủ gà, hôn mê, co giật); biến chứng lên hệ tiêu hóa (nôn ói, xuất huyết)..
Trong giai đoạn đa niệu cần chú ý cung cấp đầy đủ nước và điện giải bằng đường truyền dịch hoặc đường uống. Khi nước tiểu > 3lít nên bù bằng đường tĩnh mạch, lượng truyền tùy theo lượng nước tiểu; giảm dần lượng dịch bù(# 500ml/ngày) khi Ure, creatinine máu trở về bình thường
Khi chức năng thận phục hồi Ure, creatine máu trở về bình thường. Đối với các bệnh có thể trở thành mạn tính (bệnh cầu thận, bệnh thận kẽ do thuốc hay nhiễm trùng), cần khám định kỳ hàng tháng cho bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn.
Viêm thận mô kẽ cấp
Việc đầu tiên cần phải lọaị bỏ nguyên nhân, khi có suy thận nhẹ. Trường hợp nặng có thể dùng liệu pháp corticoid ngắn hạn (60mg/ngày/1-2 tuần)
Bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu
Khi có suy thận đây là dấu hiệu nặng của bệnh, theo kinh nghiệm cho thấy việc điều trị có thể hồi phục chức năng thận ở một vài bệnh nhân.
Bảng 7.7: Điều trị tổn thương thận do bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu (Nguồn: Clinical guidelines for management of AKI, 2013, KDIGO)
Bệnh
Điều trị
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu
Không có điều trị đăc hiệu
Viêm cầu thận tiến triển nhanh và hội chứng Goodpasture
Tấn công truyền methyprednisolon 1gTM/20’ x 3ngày; hoặc prednisone 1-2mg / kg/ngày và /hoặc cyclophosphamidé 1-3mg /ngày.
Plasmapheresis 4lít/ngày cho 1-3 tuần
Bệnh lupus ban đỏ
Prednisone 1-2mg/kg/ngày
Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng
Kháng sinh
Viêm đa động mạch, viêm mạch hoại tử
Prednisone 1-2mg/kg/ngày và/hoặc
Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày
Ban schonlei- Henoch
Không có điều trị đặc hiệu
Wegener
Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày
Tăng huyết áp ác tính
Hạ áp, lọc máu nếu xem xét cần thiết
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG SUY THẬN CẤP
 Có nhiều phương pháp lọc máu ngoài thận:
Lọc máu liên tục 24/24 giờ càng ngày càng được ưa chuộng đặc biệt ở các khoa săn sóc tích cực cho bệnh nhân có huyết động lực không ổn định tuy nhiên giá thành điều trị tương đối cao.
Thận nhân tạo ngắt quãng: lọc loại bỏ dịch và chất độc hòa tan, điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan nhanh hơn lọc máu liên tục và thường được chỉ định cho bệnh nhân có huyết động học ổn định.
Lọc màng bụng cấp có thể áp dụng cho các trường hợp có tình trạng huyết động học không ổn định, suy tim nặng và nhất là các cơ sở không có điều kiện lọc máu, hiện nay, với những cải tiến, tiến bộ của các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể, liệu pháp này ít khi được chỉ định trong tổn thương thận cấp
Lọc huyết tương: áp dụng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc một số bệnh tự miễn gây nên tổn thương thận cấp, có tác dụng loại bỏ các phức hợp kháng nguyên kháng thể, các kháng thể lưu hành trong máu, các cytokine và các chất hóa học trung gian.
GIÁO DỤC – PHÒNG NGỪA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
Bệnh nhân có nguy cơ tổn thương thận cấp cần được theo dõi creatinine máu , lượng nước tiểu và đánh giá lâm sàng. Nên tránh những thuốc độc cho thận , thận trọng với các thuốc aminoglycoside, amphotericin B..có thể thay đổi thuốc hoặc khi cần sử dụng nên kiểm soát nồng độ thuốc đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao . Khi bệnh nhân cần sử dụng thuốc cản quang cho chẩn đoán, nên dùng thuốc cản quang ion hóa có nồng độ thẩm thấu thấp hoặc bình thường, cung cấp đầy đủ nước đảm bảo tưới máu thận tốt.
Kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong các bệnh nặng.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG
Tổn thương thận cấp là hội chứng nặng nhưng có thể phục hồi. Cần phát hiện sớm tổn thương thận cấp cũng như nguyên nhân. Tổn thương thận cấp trước thận là nguyên nhân thường gặp nhất. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, phân tích kết quả nước tiểu, xét nghiệm máu. Theo dõi lượng nước tiểu và diễn biến lâm sàng trong ngày. Phải luôn loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn. Chú ý nhớ kỹ các lọai thuốc có thể gây tổn thương thận cấp.
Tổn thương thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có thể hồi phục. Cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh.
Han chế tối đa việc sử dung thuốc độc cho thận, khi sử dụng thuốc cần phải điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận.
Giảỉ quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu nhằm ngăn ngừa biến chứng tổn thương thận cấp.
Duy trì thể tích tuần hoàn đảm bảo tưới máu thận tốt. Theo dõi nước tiểu và các diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng để kịp thời xử lý các biến chứng.
Điều trị theo từng giai đoạn bệnh, tùy từng nguyên nhân, lọc máu khi thời điểm thích hợp .
TỪ KHÓA
Suy thận cấp
Tổn thuơng thận cấp
KDIGO
RIFLE
Điều trị thay thế thận.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Tổn thương thận cấp được xác định khi thỏa tiêu chuẩn nào sau đây:
Tăng creatinine huyết thanh ≥ 0.3 mg% (26.5 umol/L) trong vòng 48 giờ.
Tăng creatinine huyết thanh ≥ 1.5 lần mức creatinine nền trong vòng 7 ngày.
Thể tích nước tiểu < 0.5 ml/kg/giờ kéo dài trong vòng 6 tiếng.
Tất cả đều đúng
Trong tổn thương thận cấp rối lọan điện giải nào sau đây thường gặp, dễ gây tử vong nhất
Tăng K+ máu
Hạ canxi máu
Tăng phosphor máu
Hạ Na máu
Nhóm nguyên nhân tổn thương thận cấp gồm:
Tổn thương thận cấp trước thận
Tổn thương thận cấp tại thận
Tổn thương thận cấp sau thận
Tất cả đều đúng
Tổn thương thận cấp trước thận là tình trạng rối loạn tưới máu thận do
Gia tăng áp lực trong ống thận
Tổn thương tại cầu thận
Giảm thể tích nội mạch
Tổn thương tại ống thận.
Tổn thương thận cấp tại thận thường gặp dưới dạng tổn thương:
Hoại tử ống thận cấp.
Viêm ống thận mô kẽ mạn
Viêm vi cầu thận cấp sau hậu nhiễm liên cầu.
Ngộ độc chì.
Bệnh nhân có tổn thương thận cấp tại thận do ong đốt, vô niệu có tăng kali máu, K+ 6,7mEq/l, ECG sóng T cao nhọn QRS dãn rộng. Xử trí thích hợp trên bệnh nhân này :
Sử dụng viên Calci uống.
Kayexalate + sorbitol uống.
Insulin 10-20UI tiêm dưới da.
Chạy thận nhân tạo.
Chỉ định chạy thận nhân tạo trong tổn thương thận cấp, trường hợp nào sau đây:
Tăng kali máu và toan chuyển hóa không đáp ứng điều trị nội khoa
Tổn thương thận cấp trước thận 
Tiêu chảy nhiều gây mất nước.
Giảm calci máu.
Điều nào sau đây cần làm khi xử trí tổn thương thận cấp trước thận có dấu hiệu mất nước sau tiêu chảy kéo dài :
Cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn
Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ
Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hướng dẫn bù dịch
Tất cả các câu đều đúng
Xử trí trường hợp tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận :
Loại bỏ tắc nghẽn dẫn lưu nước tiểu và giải áp.
Dùng lợi tiểu để đẩy trôi tắc nghẽn.
Lợi niệu thẩm thấu Manitol 
Lọc máu nên được chỉ định trong tất cả các trường hợp.
Trong điều trị bệnh nhân tổn thương thận cấp. Chế độ dinh dưỡng cần chú ý : 
Năng lượng cần cung cấp chủ yếu qua đường tĩnh mạch.
Không nên cho ăn quá sớm vì tránh tăng ure huyết
Năng lượng cần cung cấp 30-50kcalo/kg/ngày.
 Luôn luôn phải hạn chế nhập kali qua đường ăn uống.
ĐÁP ÁN 1D 2A 3D 4C 5A 6D 7A 8D 9A 10C
TÀI LIỆU THAM KHẢO
KDIGO (2013) . Clinical guidelines for management of AKI. 
K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner.” Acute Renal Failure”. Harison’s Principles of Internal Medicine. International Ed, 15th Ed, vol 2.pp 171-186.
M Leblanc et Ève-Reine Gagné (2006). “Insuffisance Renal Aiguë”. Néphrologie et l’urology. Maloine, 2e Ed.pp 169-187.
Robert E.Cronin (2002).”The Patient with Acute Azotemie”. Manual of Nephrology Diagnosis and Therapy. Robert W. Schrier, 5th Ed.
Steven G.C(2010). Acute Kidney Injury in Elderly Persons. Am J Kidney Dis. ;56(1)pp:122-131.
Ying Chen, Vikirant Rachakoda, and Michelle C.L. Cabellon (2010). “Acute Kidney Injury, Glomerulopathy, and Chronic Kidney Disease”. The Washington Manual of outpatient Internal Medicine. Meredith A. Brisco, Rashmi S. Mullur. 1st Ed .pp 394-412.