Bài giảng Nội Y6 - Bài 13: Suy tim cấp - Ngô Quang Thi

tim, huyết áp, điện tim, độ bão hoà ôxy mạch nẩy.
Đặt bệnh nhân ở tư thế phù hợp 
Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu, đặc biệt quan trọng trên bệnh nhân choáng tim.
Điều trị thuốc theo tình trang huyết động, thể bệnh, nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy. 
8.3. Xử trí cấp cứu/khẩn cấp theo tình trạng lâm sàng 
Hình 2: Phác đồ tiếp cận bệnh nhân suy tim sung huyết (Nguồn: “ESC Guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure”, 2012, McMurray JJ, Adamopoulos S. et al).
8.4. Điều trị cụ thể trong bệnh viện
8.4.1. Phác đồ điều trị suy tim cấp
Hình 3: Phác đồ xử trí suy tim sung huyết, phù phổi cấp và choáng tim (Nguồn: Harrison's Principles Of Internal Medicine. McGraw-Hill Education, 19th ed, 2015, Hochman JS, Ingbu DH).
8.4.2. Điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
Nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi chiếm tới 10% trong tử vong do suy tim cấp. Vì vậy, khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, Fondaparinus nhằm ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp nhập viện mà không có chống chỉ định và không đang điều trị với kháng đông. 
Trong trường hợp có chống chỉ định với kháng đông, các phương pháp hổ trợ như dụng cụ bơm ép hơi không lien tục, vớ ép được khuyến cáo sử dụng.
8.4.3. Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
8.4.3.1. Suy tim cấp có nhồi máu cơ tim
Cân nhắc chụp và tái thông mạch vành theo đúng các hướng dẫn điều trị về nhồi máu cơ tim cấp trên từng bệnh nhân cụ thể. Nếu tình trạng huyết động học không ổn định, nên sử dụng thêm bóng nội mạch động mạch chủ ngoài các phương pháp điều trị nội khoa tối ưu sau đó tái thông mạch vành. 
Nếu xảy ra các biến chứng cơ học, thường là tình trạng choáng tim và huyết động học không ổn đinh kéo dài, cần phẫu thuật ngoại khoa khẩn cấp.
8.4.3.2. Suy thất thất phải đơn độc
Khởi phát suy thất phải có thể xảy ra do nhồi máu cơ tim (lúc này điều trị tái thông mạch vành giống như đã nói ở trên) hay sau nhồi máu phổi. Các trường hợp này cần thận trọng khi sử dụng lợi tiểu và dãn mạch để tránh làm giảm đổ đầy thất phải. 
Nếu suy thất phải do tình trạng tăng áp phổi, các thuốc ức chế phosphodiesterase Type V (Tadalafil, sildenafil, vardenafil) thuốc đối kháng thụ thể endothelin (bosentan, macitentan, tezosentan), và nhóm thuốc tương tự prostacycline (epoprostenol, treprostinil và iloprost) được khuyến cáo vì làm giảm kháng lực động mạch phổi.
8.4.3.3. Một số nguyên nhân khác
Chèn ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim: chọc dò, rút dịch màng ngoài tim.
Loạn nhịp tim nặng: sốc điện, thuốc.
Nhiễm trùng: xác định và điều trị ổ nhiễm trùng.
8.4.4. Duy trì thuốc đang điều trị trước khi nhập viện
Đa số bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có tiền căn suy tim tâm thu trước đó. Với các bệnh nhân đang được điều trị thuốc dài hạn theo đúng khuyến cáo cần dùng tiếp các thuốc này nếu không có rối loạn huyết động hoặc chống chỉ định. Tuy nhiên cần xem xét cẩn thận khi nhập viện, và nên quyết định xem nên điều chỉnh như thế nào. Đa số trường hợp suy tim tâm thu dung nap tốt và kết cục lâm sàng tốt hơn nếu tiếp tục thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và chẹn beta.
Nếu bệnh nhân nhập viện với chức năng thận suy giảm nặng cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngưng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và/hoặc kháng aldosterone cho đến khi chức năng thận cải thiện và điều chỉnh liều phù hợp để tình trang suy tim không diễn tiến nặng hơn.
8.4.5. Chẹn beta trong suy tim cấp
Trong đợt suy tim mất bù cấp, chẹn beta chỉ nên được sử dụng sau khi khống chế được tình trạng ứ dịch và không còn dùng thuốc lợi tiểu, tăng co bóp và vận mạch bằng đường tĩnh mạch. Khởi đầu điều trị ức chế Beta được khuyến cáo khởi đầu sử dụng liều thấp và tăng liều rất chậm sau khi đã tối ưu hóa tình trạng thể tích và đã ngừng được lợi tiểu tiêm mạch, dãn mạch hay tác nhân ảnh hưởng nhịp tim. 
Với bệnh nhân đang được điều trị chẹn beta ổn định kéo dài trên 3 tháng gần đây, nên tiếp tục duy trì chẹn beta nếu bệnh nhân chỉ có bằng chứng quá tải thể tích nhẹ mà không có rối loạn huyết động đi kèm. Ngưng tạm thời ức chế Beta nếu BN có tụt huyết áp, nhịp chậm hoặc cần dùng thuốc tăng co bóp. Và cân nhắc dùng lại ức chế Beta khi bệnh nhân đã ổn định.
8.4.6. Hội chứng tim thận
Thống kê từ cơ quan quản lý suy tim cấp Hoa Kỳ (Acute Decompensated Heart Failure National Registry - ADHERE) cho thấy 30 % bệnh nhân có tiền căn suy chức năng thận, 21% có nồng độ creatinine >2.0 mg/dL, và 9% creatinine>3.0 mg/dL, 39% bệnh nhân suy tim NYHA IV và 31% NYHA III có độ thanh thải creatinin < 30 mL/min.
Hội chứng tim thận có cơ chế bệnh sinh phức tạp là tình trạng tổn thương cấp hay mạn tính ở tim hay thận và gây ra tổn thương cấp hay mạn ở cơ quan còn lại. Trên bệnh nhân suy tim cấp, tình trạng tổn thương thận cấp xấu hơn do tình trạng suy tim nặng và/hoặc quá trình điều trị làm tổn thương tim nặng hơn, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong.
Những BN này đòi hỏi phải điều trị lợi tiểu hợp lý, đôi khi cần lọc máu liên tục. Cân nhắc ngưng hay giảm liều ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và kháng aldosterone. Cần hội chẩn với chuyên gia thận học khi cần thiết.
8.4.7. Điều trị không dùng thuốc
Chế độ ăn < 2g muối Natri mổi ngày được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân suy tim. Nếu bệnh nhân sung huyết nhiều, kháng trị cần tiết chế nhiều hơn.
Hạn chế nước nhập < 2 lít/ngày trên những bệnh nhân không có giảm Natri hay chỉ giảm nhẹ hay trung bình (<130 mEq/L). Với những bệnh nhân Natri máu < 125 mEq/L, lượng nước nhập cần tiết chế nghiêm ngặc hơn.
Ngưng rượu, ngưng thuốc lá, vận động hợp lý, giảm cân.
Giáo dục bệnh nhân cách tự chăm sóc, nhận biết các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng bệnh nặng hơn, các tác dụng không mong muốn của thuốc.
8.4.8. Theo dõi trong quá trình điều trị
Sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, ECG, SpO2 cần theo dõi liên tục cho đến khi bệnh nhân ổn định huyết động.
Cần đánh giá ít nhất mổi ngày các dấu hiệu của sung huyết và giảm tưới máu: mệt mỏi, chóang váng, tình trạng khó thở, ho về đêm, rale phổi, phù chân, báng bụng, gan to
Cân nặng và đánh giá lượng nước xuất nhập mổi ngày.
Các xét nghiệm máu cần được thực hiện ít nhất mổi ngày: Kali, Natri, BUN, creatinin.
 9. TIÊN LƯỢNG
Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày khoảng > 10 %, sau 6 tháng là 20%, và sau 6 năm là 38%.
Thống kê từ Scotland  cho thấy nữ < 64 tuổi có tỷ lệ chết trong 30 ngày cao hơn nam giới cùng độ tuổi, tuy nhiên nữ ≥ 65 tuổi có tỷ lệ tử vong thấp hơn. Và tỷ lệ tử vong chung sau 1 năm ở nữ giới thấp hơn so với nam giới.
Tỷ lệ tái nhập viện sau 6 tháng rất cao 50%.
Các yếu tố tiên lượng: tuổi, chức năng thận, huyết áp, mức độ sung huyết, tình trạng hạ natri máu, nồng độ BNP và NT-proBNP, nồng độ Troponin.
Tiên lượng nhanh tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện dựa vào 3 yếu tố BUN, HA tâm thu, và creatinine bảng 5.
Bảng 5: Tiên lượng tử vong bệnh nhân suy tim cấp theo ESC 2012 (Nguồn: Eur J Heart Fai l2012;14(8), pp. 803 – 869 McMurray JJ, Adamopoulos S. et al,)
BUN 
> 43mg/dl
Huyết áp tâm thu 
< 115 mmHg
Creatinine 
> 2,75 mg/dl
Tỷ lệ tử vong
 (%)
-
-
-
2.3
+
-
-
5,7
-
+
-
5,7
+
+
-
13,2
+
+
+
19,8
TÓM TẮT BÀI GIẢNG
Suy tim cấp là một cấp cứu nội khoa thường gặp, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là đối tượng lớn tuổi, tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong chung > 10 % trong 30 ngày và thời gian điều trị kéo dài.
	Nhanh chóng phát hiện các tình trạng rối loạn huyết động nặng, đe dọa tính mạng nhằm xử trí cấp cứu phù hợp và kịp thời, nhất là trong tình trạng choáng tim.
Cần chẩn đoán chính xác nguyên nhân cũng như yếu tố thúc đẩy. Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị dựa vào tình trạng sung huyết, khả năng tưới máu mô, nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy.
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự chăm sóc, ăn kiêng, bỏ thuốc lá, giảm rượu, nhận biết các triệu chứng nặng, tác dụng phụ của thuốc là việc rất cần thiết.
TỪ KHÓA: suy tim, suy tim cấp, phù phổi cấp, choáng tim, đợt cấp suy tim mạn, bệnh mạch vành, tăng huyết áp cấp.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1/ Cơ chế khởi phát suy tim cấp có thể là
Nhồi máu cơ tim cấp
Tăng huyết áp cấp
Suy thận cấp
Tất cả các cơ chế trên
Trả lời: d
2/ Trong các triệu chứng sau, triệu chứng nào thường gặp nhất trên bệnh nhân suy tim cấp
Khó thở
Phù
Đau ngực
Tức hạ sườn phải
Trả lời: a
3/ Về đặc điểm lâm sàng của suy tim cấp tại Châu Âu và Mỹ, câu nào sau đây SAI
Tuổi trung bình là 75 tuổi
Nữ giới chiếm < 50%
Tiền căn bệnh mạch vành chiếm 60%
Tiền căn tăng huyết áp chiếm 60%
Trả lời: b
4/ Trong các nhóm thuốc sau, nhóm nào không nên sử dụng trên bệnh nhân phù phổi cấp
Nitroglycerine
Chẹn beta giao cảm
Lợi tiểu quai
Morphin sulphat
Trả lời: b
5/ Thuốc nào nên được chọn lựa khi bệnh nhân có dấu hiệu choáng tim và huyết áp 80/30 mmHg
Digoxin 
Dobutamine
Noradrenaline
Nitroglycerine
Trả lời: c
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Felker GM, Teerlink JR (2015). Diagnosis and Management of Acute Heart Failure. Braunwald's Heart Disease - A text book of cardiovascular medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 10th ed, pp. 484 - 507.
Hochman JS, Ingbu DH (2015). Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema, Harrison's Principles Of Internal Medicine. McGraw-Hill Education, 19th ed, pp. 1759 - 1764.
Lindenfeld, J, Albert NM et al. (2010) “HFSA Comprehensive Heart Failure Practice Guideline”. J Card Fail; 16, pp. e1-e194.
McMurray JJ, Adamopoulos S. et al, (2012) “ESC Guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure”. Eur J Heart Fail;14(8), pp. 803 – 869.
Meyer TE, Krishnamani R and Gaasch WH (2010), “Acute Heart Failure and Pulmonary Edema”. Cardiac Intensive Care; 2, pp.275-292.
O’Gara P, Kushner FG et al (2013). “ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction”. Circulation; 127, pp. 529-55.
Yancy CW, Jessup M et al. (2013). “ACCF/AHA Guideline for the diagnose and management of HF in adult”. J Am Coll Cardiol; 62 (16), pp. e147-239.