Bài giảng Nội khoa - Bài 28: Abces gan do vi trùng - Đào Xuân Lãm

Bài 28: ABCES GAN DO VI TRÙNG
ThS.BS.CKII Đào Xuân Lãm
MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này các học viên cần phải nắm được các mục tiêu cơ bản như sau
Liệt kê được nguyên nhân và sinh bệnh học của abces gan do vi trùng.
Trình bày được dịch tể học của abces gan do vi trùng.
Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của abces gan do vi trùng.
Chẩn đoán xác định và phân biệt được abces gan do vi trùng trên lâm sàng.
Tiên lượng được abces gan do vi trùng.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
ĐẠI CƯƠNG
Abces gan do vi trùng là một tình trạng đe dọa cuộc sống. Chậm trễ hay không nhận ra tình trạng này dẫn đến tốc độ tử vong cao.
Tỉ lệ mắc mới hàng năm rất khác nhau được ước tính khoảng 8-20/100000 bệnh nhân nhập viện ở Mỹ. Thường kèm với các tình trạng nội khoa khác.
VI TRÙNG HỌC
Nguyên nhân thông thường nhất do VT Gram âm như
E.coli, streptococcus faecalis, Klebsiella & proteus vulgaris 
Viêm đường mật mủ tái phát thường do Salmonella typhi
Abces gan có liên quan đến đường mật thì do Klebsiella kháng thuốc, Entenbaeter và Pseudomonas.
VK kỵ khí thường kết hợp với các tác nhân trên.
Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Clostridium welchii thường gặp đối tượng hóa trị liệu.	
DỊCH TỂ HỌC
Abces gan vi trùng hiếm gặp, dân số mắc bệnh dựa trên nghiên cứu báo cáo 11 ca/1.000.000/năm
Thường xảy ra sau nhiễm trùng trong ổ bụng và thường gặp ở tuổi trung niên và người già
Abces gan vi trùng thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa:
Bệnh lý ác tính
Phẫu thuật bụng trước đây hay thủ thuật nội soi
Đái tháo đường
Bệnh Crohn
Viêm túi thừa
Sau chấn thương
Phân bố giới tính đều như nhau
Không có sự khác biệt về chủng tộc và địa dư
SINH BỆNH HỌC
Các bệnh đường mật tiềm tàng là nguyên nhân thường gặp
Tắc đường mật có thể dẫn đến nhiễm trùng đường mật dù chỉ là tắc nghẽn 1 phần
Các thủ thuật hay phẩu thuật liên quan đến bệnh lý gan mật, dù có dùng kháng sinh dự phòng
Đặt stent đường mật cho các bệnh lý đường mật ác tính hay bệnh lý về tụy có sự kết hợp với abces gan do VT
Viêm xơ hóa đường mật (Sclerosing cholangitis) và bất thường đường mật bẩm sinh (congenital biliary amomalies) có thể dẫn đến abces gan do VT
Viêm tắc TM cửa hay huyết khối nhiễm trùng TM cửa
Viêm tắc TM cửa hay huyết khối nhiễm trùng TM cửa → viêm mủ tỉnh mạch cửa thứ phát sau nhiễm trùng từ vùng chậu hay đường tiêu hóa bao gồm: VRT, viêm túi mật mủ, viêm ruột vùng, thủng dạ dày, loét ĐT, viêm tụy hay trĩ nhiễm trùng
Tổn thương hệ thống đường mật gan (hepatic arterial system) có thể dẫn đến abces gan thường sau phẩu thuật cắt túi mật.
Bệnh nhân ghép gan xuất hiện sau 2 tuần hậu phẩu thường cho các biến chứng về kỹ thuật phần lớn là thuyên tắc đường mật gan (hepatic arterial thrombosis)
TACE hay tiêm hoá chất vào khối u trong gan qua da (percutameons tumor injections), điều trị K đại tràng di căn gan có thể dẫn đến abces gan do VT
BN suy giảm miễn dịch; sau ghép tạng – nhiễm HIV hay hóa trị leukemia
Chấn thương bao gồm vết thương xuyên thấu gan hay chấn thương cùn do tai nạn giao thông có thể gây abces gan do VT
 Sự lây lan trực tiếp từ 1 ổ nhiễm trùng kế cận 
Như là abces quanh thận → abces đơn độc ở gan (solitary hepatic abscess). Bệnh nhân Đái tháo đường có thể gây abces gan do VT sinh hơi.
Chiếm hơn nữa các căn nguyên (ngoại trừ bệnh đường mật tiềm tàng) là do vô căn, thường xảy ra ở người lớn tuổi.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 
Cần ghi nhận cơ địa đái tháo đường, hóa trị K và suy giảm miễn dịch
Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng 
Vùng HS (P)
Âm ỉ ngày càng tăng
Lan lên vai (P) 
Sốt.
Vàng da thường trễ ngoại trừ có bệnh lý đường mật tiềm tàng.
Bảng 28.1: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở áp xe gan do vi trùng (Nguồn: Harrison’s principle of medicin, 18 th edition, 2012)
Triệu chứng
Tỷ lệ %
Sốt
Lạnh run
Đau bụng
Buồn nôn
Ói
Sụt ký
Đau ngực kiểu màng phổi
Ho hay khó thở
Tiêu chảy
Bụng chướng
79
60
55
37
30
28
21
21
20
5
Khám lâm sàng
Tổng trạng kém
Sốt
Dấu thiếu máu ở trường hợp kéo dài
Ngón tay dùi trống (hiếm gặp)
Vàng da (33%)
Gan to đau
Tam chứng cổ điển: sốt-vàng da-gan to đau thấy <10% bệnh nhân
Dấu hiệu cận lâm sàng
Xét nghiệm
Huyết học: 	CTM 	BC ↑
	VS ↑	CRP ↑
Sinh Hóa:	ALT, AST, 	ALP có thể thay đổi
Bảng 28.2: Giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán áp xe gan do vi trùng (Nguồn: Harrison’s principle of medicin, 18 th edition, 2012)
Dấu hiệu xét nghiệm
Tỷ lệ %
Thiếu máu
Tăng bạch cầu
VS tăng
Tăng bilirubin/huyết thanh
Tăng phosphatase kiềm
Tăng Aminotransferase huyết thanh
Tăng albumine huyết thanh
Tăng Prothrombine time
50
75
100
Thường gặp
Thường gặp
Thường gặp
Dấu tiên lượng xấu
Thường gặp
Hình ảnh học chẩn đoán
X quang ngực thẳng (CXR) bất thường trong 50% các trường hợp
Nâng cao vòm hoành (P)
Mất góc sườn hoành (P)
Xẹp phổi
Nếu vi trùng gây abces sinh hơi, mức dịch thấy dưới cơ hoành
Siêu âm bụng
Tròn, oval hay elip tổn thương
Bờ không đều
Giảm âm với mức độ khác nhau
CT Scan bụng
Độ nhạy cao,phát hiện 94% các tổn thương
Tổn thương giảm đâm độ & tăng với cản quang
 Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Nhạy hơn khi phát hiện các tổn thương nhỏ hơn CT scan
Đồng vị phóng xạ
Gallium được hấp thụ nhanh bởi ổ abces
Vi trùng học
Cấy máu nên được tiến hành trước khi khởi đầu điều trị kháng sinh
Cấy máu dương tính trong 50%-!00%
Hút mủ abces sẽ tăng khả năng chẩn đoán chính xác về mặt vi trùng học
Ở ổ abces đa ổ,tất cả các tác nhân gây bệnh có thể không hiện diện trong máu
BIẾN CHỨNG
Nhiễm trùng huyết
Lan thành các ổ abces
Shock nhiễm trùng
ARDS
Suy thận
Vỡ ổ abces
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định 
Lâm sàng + Hình ảnh học
Chẩn đoán phân biệt	
Abcesgan do amibe
Abcesgan do KST khác
U gan
ĐIỀU TRỊ
Dẫn lưu ổ abces qua da hay chọc hút kết hợp với kháng sinh
Một vài bệnh nhân có thể điều trị nội khoa không cần phải phẫu thuật hay chọc hút
Có thể kết hợp chọc hút chẩn đáon và điều trị ở bệnh nhân này
Biến chứng của dẫn lưu: xuất huyết,thủng tạng rỗng, nhiễm trùng đường dò, sút ống dẫn lưu
Điều trị kháng sinh bao gồm phủ cả Gram (-) kỵ & ái khí
Biểu đồ chuẩn khởi đầu:
Nghi ngờ từ nguồn đường mật: CIII hay Quinolone II+GM+MET
Nghi ngờ từ nguồn đại tràng: CIII +MET
Điều trị kháng sinh thường khởi đầu bằng tiêm mạch.
Thời gian điều trị kháng sinh TTM và quyết định đổi sang đường uống phụ thuộc đáp ứng lâm sàng của từng cá nhân.
Thời gian dùng kháng sinh: từ 2-3 tuần
Can thiệp phẫu thuật nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, nhanh, cách tiếp cận tùy diễn tiến bệnh
TIÊN LƯỢNG
Chọc hút mũ bằng kim kết hợp với điều trị bằng kháng sinh hạ thấp tỷ lệ tử vong.
Tiên lượng tốt khi chỉ có 1 ổ abces ổ bên (P) với tỷ lệ sống còn > 90%. Khi có nhiều ổ abcess, đặc biệt ở đường mật → Tiên lượng xấu
Tiên lượng xấu khi
Chậm trễ trong chẩn đoán
Có bệnh kết hợp thường bệnh lý ác tính
Tăng Bili / máu, Alb giảm
Tràn dịch màng phổi + lớn tuổi
TÓM TẮT
Abces gan do vi trùng có tỉ lệ tử vong cao, thường do vi khuẩn Gram (-) gây ra. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng : sốt, đau hạ sườn phải và cận lâm sàng: tăng VS, bạch cầu, Bilirubin, ALP, AST, ALT. CT bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Điều trị bao gồm chọc hút ổ abces và kháng sinh phổ rộng.
TỪ KHÓA
Abces gan – Vi trùng – Vi khuẩn Gram (-) – Đau hạ sườn phải – Chọc hút abces – Kháng sinh phổ rộng
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Chọn câu SAI về Abces gan do vi trùng: 
Đau bụng vùng HS (P).	
Tam chứng cổ điển: sốt-vàng da-gan to đau thấy >10% bệnh nhân abces gan do vi trùng.
Sốt cao hay âm ỉ.
Vàng da chiếm 33% các trường hợp.
Cấy máu trong chẩn đoán abces gan do vi trùng. Chọn câu SAI:
Cấy mũ ở bệnh nhân Abces gan do vi trùng: dương tính trong 50%-100% các trường hợp.
Hút mủ abces sẽ tăng khả năng chẩn đoán chính xác về mặt vi trùng học.
Luôn cấy sau dùng kháng sinh
Cấy máu nên được tiến hành trước khi khởi đầu điều trị kháng sinh
Chọc câu SAI về abces gan do vi trùng: 
Chọc hút mũ bằng kim kết hợp với điều trị bằng khng sinh hạ thấp tỷ lệ tử vong của abces gan do vi trùng.	
Abces gan do vi trùng không điều trị sẽ hiếm khi tử vong.
Tiên lượng tốt khi chỉ có 1 ổ abces ổ bên (P) với tỷ lệ sống còn > 90%.
Tiên lượng xấu khi có bệnh kết hợp thường bệnh lý ác tính.
Tiên lượng xấu của abces gan do vi trùng NGOẠI TRỪ:
Chậm trễ trong chẩn đoán
Có bệnh kết hợp thường bệnh lý ác tính
Tăng Bili / máu và Albumine dịch màng bụng giảm
Có dịch màng phổi + lớn tuổi
Biến chứng của abces gan do vi trùng bao gồm:
Nhiễm trùng huyết
Shock nhiễm trùng, ARDS, suy thận.
Vỡ ổ abces.
Tất cả các câu trên.
ĐÁP ÁN: 	1.B 	2.C 	3.B 	4.C 	5.D 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
David S. Raiford (2009). Textbook of Gastroenterology. Blackwell Publishing, 5th edition, Chapter 94, pp.2412-2417.
Tony C. K. Tham (2009). Gastrointestinal Emergency. Blackwell Publishing, 2nd edition, Chapter 4, pp.33-36.
Miriam Baron Barshak, Dennis L. Kasper (2015). Harrison’s principle of medicin. McGraw-Hill Education, 19th edition, Chapter 159, pp.846-852.
M. Katherine Rude, Thomas Kerr, and Mauricio Lisker-Melman (2014). The Washington Manual of Medical Therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins, 34th edition, Chapter 19, pp.664-721.