Bài giảng Nội khoa - Bài 27: Abces gan do amibe - Đào Xuân Lãm

c định và phân biệt được abces gan do amibe trên lâm sàng.
Tiên lượng được abces gan do amibe.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
TỔNG QUAN
480 triệu người trên thế giới bị nhiễm E.histolytica.
Nhiễm amibe có thể không triệu chứng hay hiện diện như hội chứng Lỵ, abces gan hay biểu hiện hiếm khác.
Chẩn đoán và điều trị abces gan amib đã nhiều tiến bộ do phát triển của ngành hình ảnh học đặc biệt hình ảnh học can thiệp
Điều trị hiện nay đều dựa vào hầu như bằng thuốc
KÝ SINH TRÙNG HỌC
Gây bởi đơn bào E.histolytica. Nguồn dự trữ là người (tham khảo thêm Ký Sinh trùng)
Thể gây nhiễm là bào nang, nhiễm qua đường tiêu hóa. Sự thoát nang diễn ra ở ruột non. Dưỡng bào (trophozoite) xâm nhập vào đại tràng và gây ra viêm và lỵ. Amib lan đến gan qua tuần hoàn cửa.
Bào nang có thể sống ngoài cơ thể hàng tuần và hàng tháng, nhưng thể dưỡng bào thoái hóa trong vài phút.
DỊCH TỄ HỌC
Nhiễm trùng với E.histolytica ảnh hưởng 10% dân số thế giới, 40-50 triệu người bị viêm đại tràng hay abces gan amib và khoảng 40000-100000 tử vong /năm
Tần suất nhiễm trùng khác nhau từ < 1% ở các nước đã công nghiệp hóa đến 50-80% ở một số vùng nhiệt đới. Một nghiên cứu ở Gambia ghi nhận tốc độ nhiễm 100%.
Lỵ amibe đại tràng phân bố khắp thế giới nhưng abces gan do amibe là bệnh chỉ gặp ở vùng nhiệt đới & cận nhiệt đới. Vùng dịch lưu hành ở Châu phi, Đông Nam Á, Mexico, Venezuela & Columbia
Ở vùng dịch, người mới đến dễ bị nhiễm đặc biệt khi vệ sinh kém. Người địa phương ít bị có lẽ do đáp ứng miễn dịch, 1 phần bởi những lần tiếp xúc trước đây.
Thời gian tiềm ẩn (latent period) giữa nhiễm amibe ở ruột và gan bị abces vẫn chưa được giải thích rõ ràng.
Lan truyền qua đường phân miệng và tăng lên bởi:
Vệ sinh kém
Nhiễm thức ăn qua ruồi
Chế biến thức ăn bằng tay kém vệ sinh
Nước uống không sạch
Sử dụng phân người làm phân bón
Nhóm nguy cơ cao:
Những vùng có tình trạng kinh tế xã hội thấp ở trong vùng lưu hành dịch bệnh
Di dân từ những vùng lưu hành dịch
Dân số sống tập trung chăm sóc y tế cũng như bệnh nhân tâm thần
Giới nam đồng tính
Du lịch
Người suy giảm miễn dịch, bao gồm bệnh nhân AIDS.
SINH LÝ BỆNH
Qua 2 giai đoạn 
Viêm gan
Tạo ổ abcess gan 
Hình 27.1: Bệnh sinh nhiễm abmib (Nguồn: Textbook of Gastroenterology, Abcess liver, Volume 5, 5th edition, 2009, Yamada)
Ở gan, E.histolytica ly giải mô của ký chủ bằng các enzyme proteolytic
Tổn thương abces gan thường có bờ rõ chứa gan hoại tử và thường bị thùy (P).Đáp ứng của ký chủ lúc đầu đối với amip là sự xâm nhập N, nhưng amib có thể ly giải N sau đó giải phóng enzyme để tham gia vào quá trình hoại tử mô.
Abces chứa tế bào chết, dưỡng bào của amibe được tìm thấy ở ngoại vi của tổn thương, nơi mà amibe có thể xâm nhập xa hơn
Các yếu tố ký chủ góp phần vào độ nặng của bệnh:
Tuổi (trẻ em > người lớn)
Có thai
Suy dinh dưỡng và nghiện rượu
Sử dụng corticoids
Bệnh lý ác tính đi kèm
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Lỵ amibe chỉ thấy khoảng 10% và nang (cyst) trong phân thấy khoảng 15%. Tiền căn bị lỵ amibe trước đây rất hiếm khi khai thác được. 
Đã từng có báo cáo abces gan do amibe xảy ra sau gần 30 năm bị lỵ amibe đường ruột.
Abces đa ổ thường thấy ở Mexico & Đài Loan.
Ghi nhớ
Abces gan amibe xảy ra đồng thời với viêm đại tràng do lỵ chỉ 10% số trường hợp
20% các trường hợp có tiền căn tiêu chảy hay lỵ
Ký sinh trùng có thể được phân lập từ phân khoảng 5% các trường hợp
5.1. Tiền căn
- Kinh tế xã hội và địa dư
- Di dân từ hay ở vùng dịch lưu hành
- Du lịch đến vùng dịch lưu hành
- Nam > nữ (3-10 lần)
- Người trẻ > trẻ em và người già
5.2. Triệu chứng lâm sàng
Sốt: cao, lạnh run, vả mồ hôi và kéo dài < 10h có thể số thành cơn số nhẹ trừ khi ổ abces bị bội nhiễm.
Đau HS (P): lúc đầu đau âm ỉ về sau đau nhiều và đau “lói”
Nếu ổ abces gần cơ hoành >>> đau lan lên vai và tăng lên khi thở sâu hay ho.
Rượu làm tăng cơn đau, đặc biệt khi thay đổi tư thế.
Cơn đau sẽ tăng về đêm.
Gan có thể to và có thể sờ thấy ở thượng vị
Gan đau khi sờ bờ gan hay gõ phần dưới thành ngực (P) (Rung gan và ấn kẽ sườn (+))
Có thể có HC đông đặc thùy dưới phổi (P) hay TDMP (P)
Vàng da hiếp gặp hoặc nếu có: nhẹ
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
6.1. Xét nghiệm
Bảng 27.1: Các xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm amib (Nguồn: Harrison’s principle of medicin, 18 th edition, 2012)
Dấu hiệu xét nghiệm
Tỷ lệ
Tăng bạch cầu
Thiếu máu
Tăng phosphatase kiềm/huyết thanh
Tăng Aminotransferase/huyết thanh
Tốc độ lắng máu
Đạm niệu
Tăng bilirubin 
80 %
> 50 %
80 %
Dấu hiệu tiên lượng xấu
Thường gặp
Thường gặp
Không thường gặp
6.2. Hình ảnh chẩn đoán
X quang phổi qui ước (CXR)	
Vòm hoành (P) nhô cao
Mất góc sườn hoành (P)
Xẹp phổi
Siêu âm bụng (Ultrasound)
Tổn thương đơn độc oval hay hình tròn.
Sang thương phản âm kém so với bình thường và lan tỏa khắp ổ abces.
Vị trí ngoại vi sát với bao gan
Tăng sóng ở xa
CT scan
Tổn thương bờ rõ, tròn hay oval, hầu hết đơn độc thỉnh thoảng nhiều ổ)	
Giảm đậm độ so mô gan xương
Cấu trúc bên trong không đồng nhất
Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): cũng cho hình ảnh rõ nét ổ abces
Lấp lánh đồ (Radioisotope scanning): khiếm khuyết đổ đầy
6.3. Huyết thanh chẩn đoán
Là dấu hiệu chính để chẩn đoán amibe nội tạng.
Test huyết thanh dương tính # 95-100% bệnh nhân bị abces gan amibe
6.4. Chọc hút ổ abces (khi chẩn đoán không chắc chắn hay ổ abces dọa vỡ)
Vàng đến nâu sậm
Không mùi
“Mủ” bao gồm chính yếu chất bả các tế bào chết, hầu hết amibe được thấy ở thành ổ abces.
CHẨN ĐOÁN
7.1. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: sốt – đau HS (P) – gan to đau
Cận lâm sàng 
Siêu âm có khối choáng chổ giảm đậm độ (hóa lỏng) theo thời gian.
HTH chẩn đoán amibe dương tính
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiền căn sống ở vùng dịch lưu hành
Lâm sàng có gan to đau ở người trẻ
Đáp ứng với MTZ (Metronidazole)
BC tăng rõ mà không có dấu hiệu thiếu máu với người có bệnh sử ngắn và BC tăng nhẹ và dấu hiệu thiếu máu ở BN có bệnh sử kéo dài.
Siêu âm có khối choáng chổ. Giảm đậm độ theo thời gian.
Lấp lánh đồ không có dấu hiệu lấp đầy
Huyết thanh chẩn đoán amibe dương tính
7.2. Chẩn đoán phân biệt
- Abces gan do VT
- Abces gan do KST khác
- Ugan
BIẾN CHỨNG
8.1. Vỡ abces vào các vị trí sau
8.1.1. Ngực 
Dò gan – phế quản (khạc ra mủ)
Abces phổi
Tràn mù màng phổi
8.1.2. Ổ bụng 
Viêm phúc mạc
Báng bụng
8.1.3. Màng ngoài tim 
Suy tim
Viêm màng ngoài tim
Chèn ép tim (thường nặng sau đó gây viêm màng ngoài tim co thắt)
Nhiễm trùng thứ phát thường sau chọc hút
8.3. Khác (hiếm)
Suy gan cấp (FHF)
Chảy máu đường mật
Tắc tĩnh mạch chủ dưới
Abces não qua lan truyền đường máu
8.4. Các yếu tố thúc đẩy biến chứng
Tuổi > 40
Dùng Corticoids đồng thời
Nhiều ổ abces
VS tăng và CRP được cho ra tăng rất cao ở bệnh nhân hiện diện hay diễn tiến biến chứng toàn thân
ĐIỀU TRỊ: (Tham khảo)
Điều trị nội khoa bằng các thuốc đơn độc
Metronidazole 500mg tid trong 5-10 ngày
Hay Tinidazole 2g/ngày trong 3 ngày
Hay Chloroquine 1g loading trong 1-2 ngày
Sau đó 500mg/ngày trong 20 ngày
Diệt amibe trong lòng ruột
Diloxanide furoate 500mg tid-10 ngày
Diiodohydroxyquine 650mg tid/20 ngày
Paramomycine sulfate 25-35mg/kg/ngày chia làm 3 liều 5-10 ngày
Bệnh nhân nghi ngờ abces gan do amib nên được điều trị ngay trong khi chờ đợi xác nhận của huyết thanh chẩn đoán. Đáp ứng thường rất nhanh với giảm sốt diễn ra trong 48-72h
Bệnh nhân nặng mà với abces bên thùy (T) hay những người không đáp ứng với điều trị thuốc đầu tiên đòi hỏi chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm để tránh vỡ abces hay hoại tử abces do vi trùng. 
Biến chứng như vỡ abces có thể xử trí nội khoa nhưng đồng thường đòi hỏi dẫn lưu qua da.
Phẫu thuật hiếm khi cần thiết
 TIÊN LƯỢNG
Abces gan amibe là 1 tình trạng có thể điều trị dứt điểm
Khi không có biến chứng, tỉ lệ tử vong của bệnh là < 1%
Việc chậm trễ trong chẩn đoán có thể dẫn đến vỡ abces, gây ra tử vong rất cao
Vỡ vào ngực và bụng: tỉ lệ tử vong vào khoảng 20%
Vỡ vào màng ngoài tim: tỉ lệ tử vong lên đến 30-100%
TÓM TẮT
Abces gan do amibe gây ra do E.histolytica. Bệnh trải qua 2 giai đoạn: viêm gan và tạo ổ abces gan. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng: sốt, đau hạ sườn phải, gan to và cận lâm sàng: siêu âm thấy khối choán chỗ hóa lỏng theo thời gian, huyết thanh chẩn đoán amibe dương tính. Biến chứng thường gặp là vỡ khối abces và nhiễm trùng.
TỪ KHÓA
Abces gan – Amibe – Đau hạ sườn phải – Khối choán chỗ
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
E.histolytica lan truyền qua đường phân miệng và tăng lên bởi:
Vệ sinh kèm, nhiễm thức ăn qua ruồi.
Chế biến thức ăn bằng tay kém vệ sinh, nước uống không sạch.
Sử dụng phân người làm phân bón.
Tất cả đều đúng.
Triệu chứng lâm sàng của abces gan do amibe KHÔNG CÓ:
Sốt lạnh run, đổ mồ hôi đêm.
Buồn ói, chán ăn, mệt mỏi.
Tiêu chảy nhiều lần trong ngày.
Đau bụng ¼ trên phải.
Huyết thanh chẩn đoán bệnh abces gan do amibe:
Là dấu hiệu chính để chẩn đoán amibe nội tạng
Test huyết thanh dương tính # 95-100% bệnh nhân bị abces gan amibe
Khi âm tính lần đầu thì nên làm test lại sau 1 tuần.
Tất cả đều đúng.
Nhóm nguy cơ cao của nhiễm E.histolytica NGOẠI TRỪ:
Những vùng có tình trạng kinh tế xã hội thấp.
Di dân từ những vùng lưu hành dịch
Dân số sống tập trung chăm sóc y tế cũng như bệnh nhân tâm thần
Giới nữ đồng tính
Khám lâm sàng bệnh nhân bị abces gan do amibe. HIẾM KHI CÓ:
Sốt cao dùng thuốc hạ nhiệt thì giảm sốt
Khám có thể có gan to đau 
Dấu hiệu ở ngực: ran ở phổi.
Dấu hiệu “ấn kẽ sườn” dương tính
ĐÁP ÁN: 	1 D 	 2C 	3D 	4D 	5C
TÀI LIỆU THAM KHẢO
David S. Raiford (2009). Textbook of Gastroenterology. Blackwell Publishing, 5th edition, Chapter 94, pp.2412-2417.
Tony C. K. Tham (2009). Gastrointestinal Emergency. Blackwell Publishin, 2nd edition, Chapter 4, pp.33-36.
Rosa M. Andrade, Sharon L. Reed (2015). Harrison’s principle of medicin. McGraw-Hill Education, 19th edition, Chapter 247, pp.1363-1368.
M. Katherine Rude, Thomas Kerr, and Mauricio Lisker-Melman (2014). The Washington Manual of Medical Therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins, 34th edition, Chapter 19, pp.664-721.