Bài giảng Nội khoa - Bài 25: Điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan - Trần Thị Khánh Tường

tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải.
Truyền Albumin kết hợp octreotide và midodrine hay Albumin kết hợp Terlipressin
Nên ghép gan
Type II
TIPS
Terlipressin sau đó làm TIPS
Ghép gan
6. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN
Xơ gan còn bù: Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân. 
Xơ gan mất bù: do rượu, VGSV B, tự miễn khi điều trị nguyên nhân sẽ cải thiện chức năng gan một phần. Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện
Rượu à ngưng rượu à child C 75% sống 3 năm, tiếp tục uống rượu à 100% chết trong 3 năm.
VGSV B: vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù hay mất bù.
VGSV C: Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù.
Viêm gan tự miễn: xem chỉ định điều trị viêm gan mạn do tự miễn.
7. ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG 
7.1. Mục tiêu
Phù nhiều: giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày.
Báng không phù: giảm cân 0,5 kg/ ngày.
7.2. Các phương pháp điều trị
7.2.1. Chế độ ăn giảm muối
Natriclorua: 88 mmol/ngày (2000 mg/ngày)
Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125 mmol/L.
Dựa vào Natri niệu/24 giờ hay tỷ số Na/ K niệu 1 thời điểm để kiểm tra chế độ ăn giảm muối của bệnh nhân. 
7.2.2. Lợi tiểu
Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2:5 cho hiệu quả điều trị cao và không gây rối loạn điện giải
Liều khởi đầu 20 – 40mg Furosemide kết hợp 50 – 100mg Spironolactone. 
Điều chỉnh liều mỗi 3 – 5 ngày để đạt mục tiêu.
Liều tối đa: 160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.
Ngưng lợi tiểu khi: có 1 trong các dấu hiệu sau
Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần.
Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước. 
Creatinine máu >2,0 mg/dL (180 mol/L).
Truyền Albumin giúp lợi tiểu có hiệu quả
Chấp nhận được: albumin máu > 2,0g/dl.
Lý tưởng: albumin máu > 2,5g/dl. 
Giảm muối kết hợp lợi tiểu là chọn lựa đầu tiên để điều trị báng.
7.2.3. Tháo báng
Chỉ định: báng căng (++++).
Tháo báng dưới 5 lít: không cần truyền Albumin
Tháo báng trên 5 lít: truyền 6 - 8g Albumin cho mỗi lít dịch báng lấy đi.
Điều trị báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) 	
Tháo báng định kỳ trên 5 lít mỗi lần, mỗi 2 tuần kết hợp truyền albumin.
TIPS: nếu thỏa 4 điều kiện sau
Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều (>5 lít) 
Bilirubin < 3mg/dl
Child pugh <12 
Không có bệnh não gan
8. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN
8.1. Điều trị VGSV B mạn 
8.1.2. Chỉ định điều trị (xem bài viêm gan virus mạn)
8.1.3. Thuốc 
Thuốc uống
Nhóm đồng phân nucleosides: Lamivudine, Entecavir và Telbivudine.
Nhóm đồng phân nucleotides: Adefovir, Tenofovir.
Thuốc chích: Peg interferon alpha 2a
3 thuốc được chọn lựa đầu tiên là Entecavir, Tenofovir và Peg interferon alpha 2a
 Điều trị VGSV C mạn
8.2.1. Chỉ định (xem bài viêm gan virus mạn)
8.2.2. Thuốc
Phác đồ hiện đã và đang sử dụng ở nước ta: Peg-interferon alpha kết hợp với Ribavirin
Hiện đã có thuốc mới như Sofosbuvir, Ledipasvirvới các phác đồ điều trị hiệu quả hơn và rút ngắn thời gian hơn.
8.3. Viêm gan tự miễn
Bảng 25.1: Chỉ định điều trị viêm gan tự miễn
Tuyệt đối
Tương đối
Không
Triệu chứng nhiều
Nhẹ hay không có
Nhẹ hay không có, AST <3 lần
AST >10 lần
AST <10 lần
Gamaglobulin <2 lần
Viêm gan khoảng cửa
AST >5 lần 
Gamaglobulin >2lần	
Xơ gan không hoạt động (inactive irrhosis)
Hoại tử bắt cầu
Xơ gan mất bù không hoạt động với báng bụng kháng trị, bệnh não gan và/hoặc vỡ giãn TMTQ
Hoại tử đa thùy	
Thuốc: Prednisone ± Azathioprine
9. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
9.1. Tầm soát ung thư gan
9.1.2. Đối tượng
Nhiễm HBV mạn
Á châu (nam ≥ 40, nữ ≥ 50)
Phi châu >20 tuổi
Xơ gan
Tiền căn gia đình có ung thư gan
Không bị nhiễm HBV mạn
Mọi trường hợp xơ gan
Đặc biệt: Xơ gan rượu, xơ gan do virus C.
Thời gian tầm soát
Mỗi 6 tháng/ lần
Không cần rút ngắn với BN có nguy cơ cao.
9.1.3. Phương tiện tầm soát
AFP: hiện AASLD 2010 khuyến cáo không sử dụng nữa vì độ đặc hiệu thấp. Tuy nhiên AFP kết hợp siêu âm (SA) bụng vẫn là phương tiện tầm soát áp dụng cho nước ta hiện nay.
9.2. Đánh giá giai đoạn
Bảng 25.2: Tiêu chuẩn OKUDA (nguồn: AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 53, No. 3, 2011)
0 điểm
1 điểm
Khối u 
< 50% kích thước gan
> 50%
Báng bụng
Không
Có
Albumin (g/l)
≥ 3
< 3
Bilirubin (mg/dl)
< 3
≥3
OKUDA 1: 0 điểm	OKUDA 2: 1 – 2 điểm	OKUDA 3: > 2 điểm
Sơ đồ 25.2: Tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC) (nguồn: AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 53, No. 3, 2011)
Sơ đồ 25.3: Hướng dẫn điều trị theo BCLC (nguồn: AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 53, No. 3, 2011)
9.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan
9.3.1. Phẫu thuật (Resection) 
Chỉ định khi 
1 khối u đơn độc, không xơ gan hay xơ gan còn bù (child A)
Bilirubin máu bình thường 
Độ chênh áp lực TM gan (hepatic vein pressure gradient: HVPG) <10 mmHg.
9.3.2. Ghép gan (Liver Transplantation): 
Theo tiêu chuẩn Milan
Xơ gan child A/B kèm: 1 khối ≤5cm hay 3 khối u nhưng kích thước mỗi khối ≤ 3 cm.
9.3.3. Phá hủy khối u qua da (Percutaneous ablation)
Áp dụng cho HCC giai đoạn sớm không thích hợp phẫu thuật hay ghép gan. 
Phá hủy khối u bằng chất hóa học (ethanol, acetic acid, or boiling saline) hay nhiệt (sóng cao tầng, vi sóng, laser, cryotherapy).
Hiện nay đốt bằng sóng cao tầng (Radiofrequency ablation: RFA) là chọn lựa tối ưu an toàn và hiệu quả.
9.3.4. Thuyên tắc bằng hóa chất qua động mạch gan (Transarterial Embolization and Chemoembolization: TACE)
Đưa hóa chất vào mạch máu nuôi khối u qua đường động mạch gan gây thuyên tắc mạch máu khối u.
Chỉ định: Khối u to hay đa ổ không xâm lấn mạch máu hay di căn 
Chống chỉ định tuyệt đối
Thuyên tắc tĩnh mạch cửa
Bệnh não gan
Tắc mật
Chống chỉ định tương đối
LDH > 425U/L
AST > 100 U/L
Bilirunin huyết thanh ≥2.5 mg/dl
Suy tim hay suy thận
Báng bụng
XHTH do vỡ giãn TMTQ hay TM dạ dày
Gỉảm tiểu cầu đáng kể
9.3.5. Thuốc Sorafenib (Nexavar)
Thuốc điều trị mới theo cơ chế phân tử.
Được khuyến cáo chọn lựa đầu tiên trên BN không thích hợp phẫu thuật, ghép gan, phá hủy khối u qua da hay TACE. BN vẫn còn chức năng gan bảo tồn.
TÓM TẮT BÀI GIẢNG
Điều trị xơ gan bao gồm điều trị biến chứng, nguyên nhân và điều trị triệu chứng
Cefotaxim là kháng sinh xâm nhập vào dịch báng tốt nhất trong điều trị viêm phúc mạc tự phát. Chỉ định truyền albumin trong một số trường hợp để giảm nguy cơ bệnh nặng và tử vong do viêm phúc mạc tự phát. Cần phòng ngừa viêm phúc mạc tự phát trong một số trường hợp để tránh tái phát.
Phát hiện và điều trị yếu tố thúc đẩy là vấn đề quan trọng hàng đầu trong điều trị bệnh não gan. Lactulose vẫn là thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay
Kết hợp điều trị thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) và nội soi giúp hiệu quả cầm máu tốt nhất đối với XHTH do vỡ giãn TMTQ
Propranolol và/hoặc cột TMTQ là 2 phương pháp chính trong phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ nguyên phát hay thứ phát.
TỪ KHÓA
Điều trị Viêm gan mạn, Xơ gan, Ung thư gan
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Nam 56 tuổi, có tiền căn xơ gan Child Pugh B do viêm gan B mạn. Kết quả nội soi thực quản dạ dày tá tràng cho thấy tĩnh mạch thực quản (TMTQ) giãn độ III có dấu son, bệnh nhân nên được phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa bằng
Thắt TMTQ kết hợp propranolol uống
Thắt TMTQ kết hợp mononitrate uống nếu có chống chỉ định propranolol
Chích xơ kết hợp propranolol uống
Propranolol kết hợp mononitrate uống
Ngưng thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân xơ gan khi
Natri máu < 130mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước
Creatinine máu > 1 mg/dl 
Bệnh não gan tái đi tái lại nhiều lần
A và C đúng
Trong điều trị báng bụng cho bệnh nhân xơ gan, chọn câu SAI
Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5 
Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu
Liều tối đa thuốc lợi tiểu: 100mg Furosemide, 250mg Spironolacton
Tháo báng < 5 lít không cần truyền Albumin
Chỉ định điều trị phòng ngừa VPM tự phát trên BN có protein dịch báng thấp hơn 1,5g/dl là
Creatinine máu > 2 mg/dL
Child-Pugh > 9 và Bilirubin máu > 4 mg/dl.
Natri máu < 130 mEq/L 
BUN > 30 mg/dl
Trong điều trị báng bụng cho bệnh nhân xơ gan, chọn câu SAI
Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5 
Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu mỗi tuần để đạt mục tiêu
Liều tối đa thuốc lợi tiểu: 160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.
Tháo báng < 5 lít không cần truyền Albumin
ĐÁP ÁN
1A	2C	3C	4C	5B
TÀI LIỆU THAM KHẢO
EASL–EASD–EASO (2016). “Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease”. Journal of Hepatology, vol. 64, pp.1388-1402. 
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection (2012). Journal of Hepatology, 57j, pp.167–185.
Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey, et al (2007). “AASLD practice guidelines: Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis”. Hepatology, 46, (3), pp. 922-938.
Guideline: The American Association for the Study of Liver Diseases (2016). “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C”.  
Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR (2014). “Management of hepatic encephalopathy in the hospital”. Mayo Clin Proc, 89 (2), pp. 241-53. 
Liaw YF, Leung N, Kao JH, et al (2012). “Guidelines: Asian-Pacific consensus statement hepatitis B: a 2012 update”. Hepatol Int, 6, pp. 531–561. 
Naga Chalasani (2012). “The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association”. Hepatology, 55, (6), pp. 2005-2023.
Jordi Bruix, Morris Sherman (2011). “AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update”. Hepatology, 53, (3), pp. 1020-1022.
Runyon BA (2004). “Management of adult patients with ascites due to cirrhosis”. Hepatology, 39(3), pp.841-56.