Bài giảng Nhiễm trùng sơ sinh - Nguyễn Đức Toàn

n lượng xấu 
Tỷ lệ bạch cầu non > 10% 
Tỷ số bạch cầu non / neutrophil > 0,14 
Tỉ số neutrophil non / neutrophil toàn phần (I/T) > 0,2 
Hạt độc, không bào, thể Döhle 
Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3: giai đoạn muộn 
Hồng cầu: chú ý tình trạng thiếu máu 
C ần lưu ý đến những vấn đề khác có thể gặp ở trẻ sơ sinh (bệnh lý huyết học, dùng thuốc ức chế miễn dịch,...) 
CẬN LÂM SÀNG  C–reactive protein (CRP) 
Được tổng hợp tại gan, là dấu ấn sinh học cho tình trạng viêm hoặc tổn thương mô nhưng không đặc hiệu 
Giá trị CRP lớn hơn 10 mg/L là có ý nghĩa 
Tăng sau kích thích viêm 4 – 6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt đỉnh sau 36 – 48 giờ. Thời gian bán hủy khoảng 19 giờ và vẫn có thể tăng trong vòng 24 – 48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng mặc dù đã điều trị kháng sinh 
CRP được thử nhiều lần lúc sanh, ở thời diểm 12 giờ tuổi và sau đó được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị 
CẬN LÂM SÀNG  Procalcitonin (PCT) 
PCT là tiền chất của calcitonin, phóng thích bởi tế bào C của tuyến giáp, đại thực bào và bạch cầu đơn nhân tại nhiều cơ quan khác 
PCT từ  2–10 ng/ml là dương tính (có ý nghĩa) và >10 ng/ml là dương tính mạnh 
PCT tăng lên trong vòng 4 giờ sau tiếp xúc với độc tố, đạt đến giai đoạn bình nguyên trong 6 – 8 giờ, tiếp tục tăng ít nhất là 24 giờ sau đó, thời gian bán hủy khoảng 25 – 30 giờ 
Hạn chế: theo một số NC, chỉ thực sự hữu ích trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn 
CẬN LÂM SÀNG  Chọc dò tủy sống 
20 – 50% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh có kèm viêm màng não 
Chọc dò tủy sống được chỉ định khi : 
Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh rất nghi ngờ, nhất là thể khởi phát muộn 
Trong quá trình điều trị, tình trạng lâm sàng diễn tiến nặng dần hoặc xấu nhanh 
Có triệu chứng thần kinh hoặc không loại trừ được nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 
Kết quả cấy máu dương tính 
CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán theo FIRS và SIRS 
Hội chứng đáp ứng viêm bào thai (FIRS) 
	Chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm khi FIRS là biểu hiện hoặc kết quả của tình trạng nhiễm trùng đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ 
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) hiệu chỉnh cho trẻ sơ sinh non tháng 
	 Chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khi SIRS là biểu hiện hoặc kết quả của tình trạng nhiễm trùng đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ 
CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán lâm sàng 
Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên lâm sàng cần dựa trên 3 yếu tố: 
Yếu tố nguy cơ 
Bệnh cảnh lâm sàng 
Xét nghiệm và hình ảnh học 
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên lâm sàng khi: 
Có triệu chứng lâm sàng và có hơn 2 xét nghiệm dương tính 
Có yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng nặng và ≥ 1 xét nghiệm dương tính. 
CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định 
Kết quả cấy máu dương tính trên một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết sơ sinh 
Đánh giá lâm sàng và kết quả của các xét nghiệm khác có thể sử dụng để chẩn đoán về mặt lâm sàng những trường hợp có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết, từ đó bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả cấy máu 
ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc 
Phát hiện và xử trí kịp thời những vấn đề cần cấp cứu nếu có (suy hô hấp, sốc,) 
Điều trị tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh 
Điều trị nâng đỡ, ổn định các nguy cơ ở trẻ non tháng, điều trị bệnh kèm theo và các biến chứng 
ĐIỀU TRỊ Xử trí cấp cứu 
Khi tiếp nhận bệnh nhân, đầu tiên và quan trọng nhất là phải phát hiện và xử trí kịp thời những vấn đề cấp tính, nguy hiểm, có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân nếu có như suy hô hấp, sốc, co giật, 
Công việc xử trí bao gồm: theo dõi sát, hỗ trợ hô hấp, ổn định huyết học, chống co giật, tùy bệnh cảnh lâm sàng cụ thể 
ĐIỀU TRỊ Sử dụng kháng sinh 
Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi nghi ngờ có tình trạng nhiễm khuẩn 
Sau 48 giờ , nếu trẻ không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và bilan nhiễm trùng âm tính, ngưng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm 
Ngưng kháng sinh khi chứng minh được là không có hoặc không còn tình trạng nhiễm khuẩn ( CẢ biểu hiện lâm sàng VÀ kết quả cận lâm sàng đều bình thường) 
ĐIỀU TRỊ Sử dụng kháng sinh 
	Khi sử dụng kháng sinh cần đảm bảo: 
Đúng : loại thuốc, liều lượng (chú ý chỉnh liều kháng sinh theo chức năng gan, thận, tuổi thai và tuổi sau sinh), chỉ định, đường dùng, cách dùng, xử trí tác dụng phụ nếu có 
Đủ : liều lượng và thời gian để đạt được hiệu quả mong muốn 
Đến : nồng độ thích hợp tại vị trí nhiễm khuẩn 
Đạt : diệt khuẩn và phù hợp tác nhân gây bệnh 
ĐIỀU TRỊ Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm 
Nếu không có yếu tố nguy cơ hoặc yếu tố nguy cơ không rõ rệt và bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhẹ : chỉ sử dụng Ampicillin + Gentamycine (không dùng Cefotaxime do tình trạng kháng Cephalosporin của Enterobacter , Klebsiella và Serratia ngày càng tăng khi Cefotaxime được dùng thường quy) 
Nếu bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng hoặc nghi ngờ viêm màng não : phối hợp Ampicillin, Gentamycine và Cefotaxime 
ĐIỀU TRỊ Nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn 
Nếu từ cộng đồng : 
Cefotaxime + Gentamycin 
Cefotaxime + Ampicillin (nếu chưa loại Listeria monocytogenes ) 
Oxacillin + Gentamycin ± Cefotaxim (nghi tụ cầu) 
Nếu từ bệnh viện : 
Khoa dưỡng nhi hoặc khoa sơ sinh và bệnh cảnh không nặng : Ciproploxacin / Pefloxacin / Ticarcillin / Cefepime ± Amikacin 
NICU hoặc bệnh cảnh nặng : cân nhắc Imipenem + Vancomycin ± Amikacin ngay từ đầu (“liệu pháp xuống thang”) 
ĐIỀU TRỊ Theo dõi khi dùng kháng sinh 
Nếu sau 2 – 5 ngày điều trị (tùy bệnh cảnh) mà tình trạng lâm sàng không cải thiện, cần phải làm lại bilan nhiễm trùng 
Không cải thiện hoặc xấu đi: cấy máu, làm kháng sinh đồ và đổi kháng sinh ngay 
Có cải thiện: cân nhắc xem nên tiếp tục điều trị kháng sinh hay ngưng kháng sinh 
Nếu tình trạng lâm sàng điễn tiến nặng dần hoặc xấu đi nhanh chóng: làm lại bilan nhiễm trùng, cấy máu, làm kháng sinh đồ và đổi kháng sinh ngay 
ĐIỀU TRỊ Đổi kháng sinh 
Đổi kháng sinh phải dựa trên kết quả vi sinh và kháng sinh đồ . Tuy nhiên nếu chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể dựa trên kinh nghiệm 
Gram âm : Ciproploxacin hoặc Pefloxacin hoặc Ticarcillin hoặc Cefepime ± Amikacin. Nếu thất bại với các kháng sinh trên (gram âm đa kháng): Imipenem, Meropenem, Colistin 
Tụ cầu : Vancomycin 
Kỵ khí : Metronidazole hoặc Clindamycin 
ĐIỀU TRỊ Thời gian sử dụng kháng sinh 
	Cần sử dụng đúng thời gian khuyến cáo để đạt được hiệu quả mong muốn: 
Nhiễm khuẩn khu trú (da, tiểu, mắt) 5 – 10 ngày 
Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi đơn thuần 10 – 14 ngày 
Nhiễm khuẩn huyết nặng, gram âm hoặc Viêm màng não 21 – 28 ngày 
Không dùng Aminoglycosides quá 7 ngày 
ĐIỀU TRỊ Vi trùng và kháng sinh chọn lựa 
Tác nhân thường gặp 
Kháng sinh chọn lựa 
Group B Streptococcus (GBS) 
Penicillin G hoặc Ampicillin 
Listeria monocytogenes 
Ampicillin và Gentamicin 
E.coli 
Cefotaxime hoặc Ampicillin và Gentamycin 
Coagulase-negative staphylcoccus (CONS) 
Vancomycin 
Staphylococcus aureus 
Oxacillin hoặc Vancomycin 
Enterococcus 
Ampicillin hoặc Vancomycin và Gentamycin 
Klebsiella, Serratia 
Cefotaxime hoặc Cefepime hoặc Imipenem hoặc Meropenem và Gentamycin 
Enterobacter, Citrobacter 
Cefepime hoặc Imipenem hoặc Meropenem và Gentamycin 
Pseudomonas aeruginosa 
Ceftazidime và Gentamycin 
Gram âm đa kháng 
Cefepime hoặc Ticarcillin hoặc Imipenem hoặc Meropenem 
Vi khuẩn kỵ khí 
Metronidazole hoặc Clindamycin 
ĐIỀU TRỊ Những vấn đề khác 
Bao gồm điều trị nâng đỡ, ổn định các nguy cơ ở trẻ non tháng cũng như điều trị bệnh kèm theo và các biến chứng 
Cách thức điều trị tùy bệnh cảnh lâm sàng cụ thể 
Lactoferrin, IV Immunoglobulin, kháng thể đơn dòng kháng tụ cầu, probiotics, glutamine, yếu tố kích thích ứng động thực bào hạt (GM-CSF) và bạch cầu hạt (G-CSF), Hiệu quả của những liệu pháp này vẫn chưa được chứng minh và chưa được khuyến cáo áp dụng 
TIÊN LƯỢNG 
Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhẹ cân cao hơn từ 2 đến 4 lần so với trẻ đủ tháng 
Tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm là 3% đến 40% 
Tử vong trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh. Nếu nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn do vi khuẩn gram âm hoặc Candida thì tỷ lệ tử vong có thể lên đến 32% – 36% 
Trẻ cực nhẹ cân bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do tác nhân vi khuẩn hoặc Candida sẽ có nguy cơ chậm phát triển về thần kinh sau này 
PHÒNG NGỪA 
Trước khi sinh 
Khám thai định kỳ 
Chủng ngừa đầy đủ 
Tầm soát và điều trị kịp thời các bệnh lý nhiễm trùng của mẹ. 
Đảm bảo vô trùng khi thực hiện các can thiệp để chẩn đoán và điều trị tiền sản 
Trong khi sinh 
Bảo đảm vô khuẩn trong cuộc sanh cũng như quá trình hồi sức sơ sinh tại phòng sanh 
Hạn chế thăm khám âm đạo ở thai phụ chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm 
Sau khi sinh 
Nhân viên y tế: rửa tay sạch trước và sau khi thăm khám và chăm sóc trẻ 
Khu vực chăm sóc: lau chùi định kỳ, tiệt trùng thường xuyên các dụng cụ mà trẻ có tiếp xúc 
Đối với trẻ sơ sinh: cách ly trẻ bị nhiễm khuẩn nặng, chỉ định kháng sinh sớm đối với trẻ có nguy cơ nhiễm khuẩn. 
Đối với mẹ: hướng dẫn cho bà mẹ kiến thức cơ bản về chăm sóc trẻ, cho bú mẹ, tận dụng nguồn sữa non. 
PHÒNG NGỪA Liệu pháp dự phòng 
Hiện nay mới chỉ có một số kết quả khả quan như fluconazole đã được chứng minh là có hiệu quả trong dự phòng nhiễm khuẩn huyết do nấm ở những trẻ sơ sinh cực non (< 28 tuần), cực nhẹ cân (<1000 g) với mức độ khuyến cáo là A ở châu Âu 
Những liệu pháp khác vẫn chưa cho thấy hiệu quả và đang được tiếp tục nghiên cứu 
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 
Edwards MS. Postnatal bacterial infections. In: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal Medicine , 9 th , Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (Eds). Mosby Elsevier. 2011; pp.793-829 
Russell AB, Isaacs D. Infection in the newborn. In: Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology , 5 th , Rennie JM (Eds). Churchill Livingstone Elsevier. 2012; pp. 1013-1064 
toanped@gmail.com 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN