Bài giảng Lớp Cận lâm sàng hè 2016 - Chương: Rối loạn nhịp thất - Phan Thái Hảo

RỐI LOẠN NHỊP THẤT 
THS. BS. PHAN THÁI HẢO 
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT 
1 
	TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH 
BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016 
NỘI DUNG 
Ngoại tâm thu thất 
Nhịp tự thất 
Nhịp tự thất tăng tốc 
Nhịp chậm thất 
Cuồng thất 
Rung thất 
Vô tâm thu 
Nhịp nhanh thất 
NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
Định nghĩa 
Ngoại tâm thu thất bắt nguồn từ ổ ngoại vị thất. 
Ngoại tâm thu là nhát đến sớm. 
Có hoặc không có sóng P đi trước. 
QRS dị dạng, thời gian > 0,12s vì khử cực không theo dẫn truyền bình thường. 
Sóng T ngược chiều QRS. 
Khoảng nghỉ bù hoàn toàn trừ trường hợp gây sóng P ngược. 
Khoảng ghép 
Khoảng nghỉ bù 
Ngoại tâm thu 
NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
Ngoại tâm thu thất nghỉ bù không hoàn toàn 
NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
Cơ chế 
2 cơ chế: 
Vòng vào lại 
Tăng tự động tính 
Khó xác định cơ chế khi NTT xuất hiện lẻ tẻ 
Thường cần xác định cơ chế khi NTT xuất hiện thành từng chuỗi liên tiếp. 
NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
Cơ chế 
Biểu hiện 
Cơ chế 
Khoảng cặp giữa NTT và nhịp xoang trước đó đều 
Khoảng cặp giữa NTT và nhịp xoang không đều nhưng khoảng cặp giữa các NTT liên tiếp đều nhau. 
Khoảng cặp không đều giữa NTT và nhịp xoang cũng như giữa các NTT 
Vào lại 
Tăng tự động tính 
Cả hai 
NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
Cơ chế 
A.Vòng vào lại. B. Tăng tự động tính. 
PHÂN BIỆT NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG 
 VÀ NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
NTT TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Có P’ đi trước 
Không có P’ đi trước 
Nghỉ bù không hoàn toàn 
Nghỉ bù hoàn toàn 
Chu kỳ dài-ngắn (hiện tượng Ashman): NTT xuất hiện càng sớm và chu kỳ đi trước càng dài thì thời gian trơ càng kéo dài→càng có khả năng NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng 
Không có chu kỳ dài - ngắn 
V1: QRS 3 pha, có hình ảnh rsR’ hay rSR’. 
R đơn pha có móc ở sườn lên: 50% là dẫn truyền lệch hướng, 50% là ngoại tâm thu thất. 
Sóng S (có hoặc không có sóng r đi trước) không có móc 
V1: R đơn pha có móc hay Rsr’. 
Dạng qR; r mập (r fat wave) 0,04s hoặc S có móc hoặc thời gian đầu QRS –đỉnh S >0,06s. 
PHÂN BIỆT NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG 
 VÀ NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
NTT TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Dạng block nhánh phải và nhánh trái xen giữa nhịp bình thường 
QRS âm ở V6 
Phần đầu của phức bộ dị dạng giống phức bộ bình thường 
QRS đồng dạng dương hay âm ở chuyển đạo trước ngực 
Trục vô định 
QRS > 0,14s 
Nhát hỗn hợp 
Nhát bắt được 
Hoạt động nhĩ độc lập 
Khoảng ghép cố định 
NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
Định danh 
Ngoại tâm thu thất một ổ (đơn dạng): bắt nguồn từ 1 ổ ở thất, hình dạng giống nhau 
NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC) 
Định danh 
Ngoại tâm thu thất đa ổ (đa dạng): bắt nguồn từ >2 ổ ở thất, hình dạng khác nhau. Tuy nhiên có thể do một ổ nhưng do thay đổi đường dẫn truyền nên hình dạng khác nhau. 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Định danh 
Nhịp đôi: nhịp bình thường đi kèm 1 nhát ngoại tâm thu 
Nhịp ba: 2 nhịp tim bình thường đi kèm 1 nhát ngoại tâm thu 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Định danh 
Nhịp bốn: 3 nhịp bình thường đi kèm 1 nhát ngoại tâm thu 
Cặp đôi: 2 nhát ngoại tâm thu liên tiếp 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Định danh 
Cặp ba hay chuỗi (salvos): 3 ngoại tâm thu liên tiếp cần phân biệt cơn nhịp nhanh thất không kéo dài <30 giây 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Định danh 
Ngoại tâm thu xen kẽ và PR kéo dài: ngoại tâm thu đi giữa 2 nhịp xoang bình thường, không có khoảng nghĩ bù, nhĩ không có khử cực ngược và nhịp xoang bình thường. Tuy nhiên khoảng PR sau ngoại tâm thu hơi kéo dài do xung từ ngoại tâm thu đi ngược vào nút nhĩ thất làm trơ một phần. 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Định danh 
Khoảng ghép cố định: ngoại tâm thu thất một ổ 
Khoảng ghép thay đổi: ngoại tâm thu thất đa ổ 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Định danh 
Ngoại tâm thu thất cuối tâm trương: ngoại tâm thu đến quá trễ, sóng P đã khử cực, nên nhát ngoại tâm thu là nhát hỗn hợp giữa nhịp xoang và ngoại tâm thu. Hình dạng trung gian giữa ngoại tâm thu trên thất và thất 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Định danh 
Ngoại tâm thu thất và hiện tượng R/T: ngoại tâm thu rơi vào đỉnh hay chân sóng T trước, nguy cơ nhanh thất, rung thất nhất là trên nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim hay QT kéo dài. 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Vị trí 
Ngoại tâm thu thất phải: ngoại tâm thu có hình ảnh giống block nhánh trái 
NGOẠI TÂM THU THẤT 
Vị trí 
Ngoại tâm thu thất trái: ngoại tâm thu có hình ảnh giống block nhánh phải 
PHÓ TÂM THU THẤT(Parasystole) 
Định nghĩa 
Nhịp đến sớm do 1 ổ ngoại tâm thu thất hoạt động với tần số cố định 
Đặc điểm 
Khoảng cách giữa 2 phó tâm thu bằng nhau hoặc là bội số nhân của nhau 
Khoảng ghép thay đổi do ổ phó tâm thu hoạt động độc lập với chủ nhịp 
Cơ chế 
Kích thích của nhịp xoang không xâm nhập được ổ phó tâm thu do hiện tượng block đường vào 
Phó tâm thu có thể không xuất hiện đều đặn do block đường ra 
PHÓ TÂM THU THẤT 
CÁC BƯỚC ĐỌC NGOẠI TÂM THU 
1. Vị trí ngoại tâm thu 
Ngoại tâm thu nhĩ, bộ nối, dẫn truyền lệch hướng hay ngoại tâm thu thất? 
2. Vùng ngoại tâm thu thất 
Thất phải hay thất trái? 
3. Mức độ ngoại tâm thu thất 
Phân độ Lown 
CÁC BƯỚC ĐỌC NGOẠI TÂM THU 
4. Chỉ điểm thiếu máu cơ tim 
Thay đổi hình ảnh sóng T bình thường sau ngoại tâm thu 
5. Chỉ điểm nhồi máu cơ tim 
Hình ảnh Q bệnh lý trong nhát ngoại tâm thu 
6. Chỉ điểm suy nút xoang 
Khoảng ngưng dài sau ngoại tâm thu 
NHỊP TỰ THẤT 
NHỊP TỰ THẤT TĂNG TỐC 
NHỊP THẤT CHẬM (NHỊP HẤP HỐI) 
CUỒNG THẤT 
RUNG THẤT 
Rung thất sóng nhỏ 
VÔ TÂM THU 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Định nghĩa 
≥ 3 nhịp với QRS rộng ≥ 0,12 giây, tần số ≥ 100 l/p, thường xảy ra trên bệnh tim. Có nhiều cách phân loại: 
Thời gian 
Nhanh thất không kéo dài 30 giây. 
Hình dạng 
Đơn dạng hay đa dạng. 
Cơ chế 
Vòng vào lại. 
Bệnh nền 
Bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, không có bệnh tim. 
Biểu hiện lâm sàng 
Không triệu chứng, ổn định huyết động, không ổn định huyết động, ngất, đột tử 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Vị trí 
Thất phải hay trái, vách, đáy, mỏm, đường ra. 
Liên quan gắng sức 
Gây ra bằng thăm dò điện sinh lý tim 
Không có bệnh nền. 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Đặc điểm 
Phân ly nhĩ thất 
Nhát hỗn hợp 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Đặc điểm 
Nhát bắt được 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Đặc điểm 
Độ rộng QRS 
QRS >0,14 giây và block nhánh phải và QRS > 0,16 giây và block nhánh trái 
Trục QRS 
Trục vô định với block nhánh phải; trục lệch phải + block nhánh trái 
V1 và V6 
Block nhánh phải + V1: QRS đơn pha hay 2 pha R, qR, QR, RS→nhanh thất 
3 pha RSR’ →trên thất (nếu R’>R) và nhanh thất (nếu R>R’). 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Đặc điểm 
V1 và V6 
Block nhánh phải + R/S <1 ở V6: nhanh thất 
B lock nhánh trái + V1 hay V2: r >0,03s và bắt đầu QRS đến đỉnh sóng S >0,07s →nhanh thất hay q hay Q ở V6 →nhanh thất. 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Đặc điểm 
V1 và V6 
Nhịp nhanh có QR ở cùng chuyển đạo với nhịp nhanh xoang trên bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ thành đó→nhanh thất 
Block nhánh phải hay Block nhánh trái + không có hình ảnh R/S ở chuyển đạo trước ngực→nhanh thất. 
Đồng dạng âm hay dương ở chuyển đạo trước ngực 
Nhịp nhanh có QRS đồng dạng âm ở chuyển đạo trước ngực→ nhanh thất ở vùng mỏm 
Nhịp nhanh có QRS đồng dạng dương ở chuyển đạo trước ngực→nhanh thất hay trên thất + đường dẫn truyền phụ ở thành sau bên trái 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
Đặc điểm 
QRS hẹp hơn nhịp xoang 
Nhịp nhanh có QRS hẹp hơn nhịp xoang→nhanh thất xuất phát từ vách liên thất (nhịp nhanh thất nhánh) 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
NHỊP NHANH THẤT(VT) 
NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG (XOẮN ĐỈNH) 
Nhịp nhanh thất được gọi là đa dạng khi QRS trong cơn nhịp nhanh hình dạng khác nhau do thay đổi thứ tự hoạt hóa thất. Torsades de pointes (TdP) xoắn đỉnh là dạng thường gặp nhất của nhịp nhanh thất đa dạng và thường kết hợp với QT kéo dài bẩm sinh hay mắc phải. Đỉnh QRS xoắn quanh đường đẳng điện mỗi 5-20 nhịp vì vậy có tên là xoắn đỉnh. Đặc điểm xoắn đỉnh là: nhịp nhanh 160-250 l/p, không đều, chu kỳ xoắn đỉnh QRS mỗi 5-20 nhịp, thường đi trước bởi khoảng dài - ngắn và khởi phát bởi ngoại tâm thu thất nhất là dạng R/T. Thời gian kéo dài ngắn có thể tự chấm dứt hoặc phát triển thành rung thất. 
NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG (XOẮN ĐỈNH) 
NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG (XOẮN ĐỈNH) 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Trần Kim Trang (2015) bài giảng lớp điện tâm đồ- chẩn đoán và điều trị loạn nhịp tim khóa 8. 
David R. Ferry (2013). Day 8 The Differential Diagnosisof Wide-QRS Tachycardias. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 333-378. 
Henry B. Geiter, Jr (2007). Ventricular Rhythm. E-Z ECG rhythm interpretation. Chapter 9, F. A. Davis Company, Philadelphia, PA 19103, pp. 189-209. 
Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). Ventricular Tachycardia. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 17, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp. 279-304.