Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 25: Thuốc lợi niệu

 insulin và làm tăng bài tiết catecholamin
đều dẫn tới tăng đường huyết.
- Làm tăng cholesterol và LDL máu khoảng 5 - 15%. Tuy nhiên khi dùng kéo dài thì cả 2
mức lại trở về bình thường.
- Một số biểu hiện dị ứng hoặc không chịu thuốc.
2.1.2.5. Tương tác thuốc
- Các thiazid làm giảm tác dụng của các thuốc chống đông máu, thuốc làm tăng thải trừ
uric để điều trị gut, các sulfonylure và insulin.
- Các thiazid làm tăng tác dụng của thuốc tê, diazoxid, glycosid trợ tim, lithi, thuốc lợi
niệu quai và vitamin D.
- Tác dụng lợi niệu của thiazid bị giảm khi dùng cùng với thuốc chống viêm phi steroid.
Amphotericin B và corticoid làm tăng nguy cơ hạ kali máu của thiazid.
2.1.2.6. Chế phẩm: một số thuốc thường dùng
Chức halogen ở C6 và nhóm sulfamid ở C 7 rất
cần cho tác dụng lợi niệu của cả nhóm. Thay
nhóm -SO2 NH2 ở C7 bằng Cl, được diazoxid
có tác dụng ngược với chlorothiazid, giữ Na +,
nhưng có tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp.
Hydrochlorothiazid do bão hòa đường nối 3 - 4,
đã có tác dụng thải trừ Na + mạnh gấp 10
chlorothiazid.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Bảng 25.1: Một số chế phẩm
Tên thuốc X Đường
nối 3- 4
Y Z Thời
gian tác
dụng
Mức
thải trừ
muối
Liều lượng
Chlorothiazid
Hydrochlorothiazid
(hypothiazid)
Hydroflumethiazid
Methylchlothiazid
Polythiazid
Cl
Cl
CF3
Cl
Cl
Nối kép
Bão hòa
Bão hòa
Bão hòa
Bão hòa
H
H
H
-CH2Cl
-CH2-S- CH2 - CF3
H
H
H
CH3
CH3
8- 12h
8- 12h
8- 12h
12- 24h
30h
1
10
10
200
500
0,5- 2,0g
0,025- 0,1
0,025- 0,1
0,005- 0,01
0,002- 0,004
Hiện nay có thêm một số chế phẩm mới:
- Chronexan (Xipamid) . Viên 20 mg
Dễ hấp thu qua tiêu hóa. Đỉnh huyết tương 45 phút - 2 giờ sau khi uống liều duy nhất.
T1/2: 6- 8h. Gắn vào protein huyết tương 95%. Thải 90% qua thận, ch ủ yếu là dạng không
đổi.
Uống liều duy nhất buổi sáng 10 - 40 mg
- Hygroton (Chlorthalidone) . Viên 25 mg
Hấp thu chậm. T1/2 là 50 giờ.Thải 1/2 qua thận dưới dạng không đổi. Qua được sữa.
Uống 1 lần vào buổi sáng, 1 - 2 viên
- Fludex (Indapamid) viên 2,5 mg, Natrilix viên 1,5 mg.
Đặc điểm: . Giãn mạch (thay đổi dòng ion, đặc biệt là Ca)
. Kích thích tổng hợp PGE 2 và PGI2 (giãn mạch và chống vón tiểu cầu)
. Không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường và lipid
Động học: đạt được đỉnh huyết tương sau 1 - 2h. Gắn 75% vào protein huyết tương, T 1/2 =
14- 24h
2.1.3. Thuốc lợi niệu tác dụng mạnh hay thuốc lợi niệu "quai" ("loop diuretics")
Đó là nhóm thuốc có tác dụng rất mạnh so với các thuốc lợi niệu đã biết và vị trí tác dụng
là ở đoạn phình to của nhánh lên quai Henl e. Đoạn này có quá trình tái hấp thu tới 35%
lượng Na+ và Cl- của nước tiểu ban đầu. Thuốc tiêu biểu là furosemid và acid ethacrynic.
2. 1.3.1. Tác dụng và cơ chế
- ức chế cơ chế cùng vận chuyển (cotransport mechanism) của 1Na +, 1K+ và 2 Cl- ở đoạn
phình to của nhánh lên quai Henle. Vì vậy làm tăng thải trừ Na +, Cl- (gần ngang nhau) và
K+ (ít hơn thiazid).
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Furosemid và bumetanid còn có cả tác dụng ức chế carbonic anhydrase do trong công
thức cũng có gốc sulfonamid. Nhưng tác dụng này chỉ rất yếu.
- Tuy có làm tăng thải trừ ion H +, nhưng pH nước tiểu ít thay đổi vì tác dụng ức chế
carbonic anhydrase đã bù trừ lại.
- Các thuốc nhóm này làm tăng thải trừ Ca ++ và cả Mg++, trái với tác dụng của thiazid, vì
vậy có thể dùng điều trị tăng calci máu triệu chứng. Vì Ca++ còn được tái hấp thu ở ống
lượn nên thường chỉ thấy hạ Mg ++ máu khi dùng lâu.
Kết quả là các thuốc lợi niệu "quai" có thể làm thải trừ tới 30% số lượng nước tiểu lọc qua
cầu thận, vượt quá số lượng nước tái hấp thu của quai Henle, cho nên có thể còn có một
số cơ chế phụ ức chế tái hấp thu ở ống lượn gần. Hiện là thuốc có tác dụng lợi niệu mạnh
nhất.
2.1.3.2. Chỉ định
- Như nhóm thiazid
- Vì có tác dụng nhanh nên còn được dùng trong cấp cứu: cơn phù nặng, phù phổi cấp,
cơn tăng huyết áp, tăng calci huy ết cấp tính.
2.1.3.3. Tai biến
- Do thải trừ quá nhanh nước và điện giải nên có thể gây mệt mỏi, chuột rút, tiền hôn mê
gan, hạ huyết áp.
- Giống nhóm thiazid, có thể gặp tăng acid uric máu, tăng đường máu.
- Dùng lâu, do tăng thải trừ Cl -, K+ và H+ nên có thể gây nhiễm base giảm Cl -, hoặc nhiễm
base giảm K+.
- Do làm tăng thải trừ Mg++ và Ca++ nên có thể gây hạ Mg++ máu (dễ gây loạn nhịp tim) và
hạ Ca++ máu (hiếm khi dẫn đến tétani)
- Những biểu hiện khác có thể gặp: rối loạn tiêu hóa (có khi là chảy máu), giảm số lượng
hồng bạch cầu, rối loạn chức phận gan thận, sẩn da, tê bì.
- Duy nhất với nhóm này là độc tính với dây VIII, có thể gây điếc tai do rối loạn ion trong
nội dịch hoặc do đặc ứng. Vì vậy không nên dùng cùng với kháng sinh nhóm aminosid.
2.1.3.4. Chế phẩm và liều lượng
* Ethacrynic acid (Edecrin): trong công thức có chứa ceton không bão hòa cho nên dễ
phản ứng với nhóm sulfydril của các enzym vận chuyển ion của ống thận.
- Viên 25 hoặc 50 mg. Uống 50 - 200 mg/ ngày
- ống bột Edecrin natri 50 mg. T iêm tĩnh mạch 50 mg hoặc 0,5mg/kg cân nặng. Không
tiêm bắp hoặc dưới da vì thuốc kích thích tại chỗ gây đau.
Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Gắn nhiều với protein huyết tương, t/2 dưới 1 giờ.
Thải trừ qua thận 40% dưới dạng không chuyển hóa.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
* Furosemid (Lasix, Lasilix, Trofurit)
Là dẫn xuất của acid anthranilic, có chứa gốc sulfonamid trong công thức.
- Viên 20, 40 và 80 mg. Uống 20 - 80 mg/ ngày
- ống 2 ml = 20 mg. Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: 1 - 2 ống
Trong phù phổi cấp, sau liều đầu 60 - 90 phút có thể tiêm nhắc lại.
Tác dụng lợi niệu xuất hiện nhanh, 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, 20 phút sau khi
uống. Hết tác dụng sau 4- 6h.
Thuốc dễ hấp thu qua tiêu hóa, một phần gắn với protein huyết tương. Chủ yếu nằm ngoài
tế bào và ít tan trong mỡ. Thải trừ phần lớn dưới dạng không chuyển hóa.
* Bumetanid (Bumex):
Là dẫn xuất của acid 3- aminobenzoic, trong công thức cũng chứa nhóm sulfonamid.
Mạnh hơn furosemid 40 lần.
- Viên 0,5- 1,0 và 2,0 mg. Uống 0,5- 2,0 mg
- ống 0,5- 1,0 mg. Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,5 - 1,0 mg.
2.2. Thuốc lợi niệu giữ kali - máu (giảm thải trừ K+)
Các thuốc lợi niệu thuộc các nhóm trên khi dùng lâu đều gây giảm kali - huyết. Các thuốc
thuộc nhóm này tác dụng ở phần cuối ống lượn xa, do ức chế tái hấp thu Na + bằng cơ chế
trao đổi với bài xuất K +, vì thế làm giảm bài xuất K +. Đồng thời thuốc làm tăng thải trừ
bicarbonat, giảm bài xuất H + cho nên nước tiểu nhiễm base.
Các thuốc này hầu như không dùng một mình vì tác dụng thải Na + yếu và tai biến tăng
kali- máu thường bất lợi. Dùng phối hợp với các t huốc lợi niệu làm giảm kali - máu sẽ giữ
được tác dụng thải trừ Na + và khắc phục được rối loạn hạ K + máu. Có nhiều biệt dược
phối hợp.
2.2.1. Thuốc đối lập với aldosteron
Spironolacton (Aldacton) : công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldostero n
tại receptor ở ống lượn xa, nên còn gọi là thuốc kháng aldosteron. Tác dụng thải trừ Na +
của thuốc phụ thuộc vào số lượng aldosteron bài tiết và bị ức chế. Tác dụng xuất hiện
chậm sau 12- 24 giờ.
- Viên 25 mg. Uống mỗi ngày 2 - 4 viên
- Dùng lâu có thể gây tác dụng phụ giống hormon: ở nam gây chứng vú to, ở nữ gây
chứng rậm lông và loạn kinh nguyệt.
2.2.2. Thuốc không đối lập với aldosteron
Triamteren (Teriam) . Còn gọi là kháng aldosteron giả (pseudo - anti- aldosterone). Công
thức hoàn toàn không giống với aldosteron nên không có tác dụng tranh chấp với
aldosteron.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Làm tăng thải Na+, Cl- do làm giảm tính thấm của ống lượn xa với Na +. Làm giảm bài
xuất K+ và H+. Tác dụng cả khi có mặt cũng như khi không có mặt aldosteron (động vật
cắt bỏ thượng thận). Spironolacton làm tăng tác dụng của triamteren cho nên 2 thuốc tác
dụng trên 2 receptor khác nhau.
Tác dụng tối đa đạt được sau khi uống 2 giờ và chỉ giữ được tác dụng trong 10 giờ.
- Nang 100 mg. Uống 1- 2 nang/ ngày
- Có thể gây buồn nôn, nôn, chuột rút, ngủ g à.
Amilorid (Modamid) : tác dụng thải Na+, lưu K+ mạnh hơn triamteren. Ngoài cơ chế tác
dụng theo kiểu triamteren, amilorid còn tác dụng trên cả ống lượn gần.
Nồng độ tối đa trong máu đạt được 4 giờ sau khi uống, thời gian bán huỷ khoảng 6 giờ,
tác dụng kéo dài 24 giờ.
- Viên 5 mg. Uống mỗi ngày 1 viên. Không vượt quá 20 mg/ ngày
2.3. Thuốc lợi niệu thẩm thấu
Thuốc lợi niệu thẩm thấu dùng để chỉ một số chất hòa tan có các tính chất sau:
- Được lọc tự do qua cầu thận
- Được hấp thu có giới hạn khi qua ống thận
- Hầu như không có hoạt tính dược lý
Những chất này được dùng với số lượng tương đối lớn để làm thay đổi một cách có ý
nghĩa nồng độ osmol trong huyết tương hay trong nước lọc cầu thận, hoặc dịch ống thận.
Hiện chỉ có mannitol là được dùng nhiều hơn cả.
2.3.1. Chỉ định
Do không làm tăng thải trừ Na + nên không dùng được trong các chứng phù.
Thường dùng để phòng ngừa đái ít sau mổ, sau chấn thương, tăng áp lực trong sọ, hoặc
làm tăng lợi niệu trong các trường hợp nhiễm độc để thải trừ chất độc.
2.3.2. Chống chỉ định
- Mất nước trong tế bào
- Suy tim
2.3.3. Chế phẩm
Mannitol dung dịch 10- 20% đựng trong lọ 250- 500 và 1000 ml dùng truyền nhỏ giọt
tĩnh mạch.
Mannitol thải trừ qua cầu thận và chỉ khoảng 10% được tái ấp thu ở ống lượn, do đó làm
tăng áp lực thẩm thấu trong ống lượn, ức chế tái hấp thu nước, gây lợi niệu.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của thuốc ức chế enzym carbonic
anhydrase (CA).
2. Trình bày cơ chế tác dụng và tác dụng của nhóm thiazid.
3. Phân tích và so sánh rối loạn điện giải của thuốc ức chế CA và thiazid.
4. Trình bày cơ chế tác dụng và tai biến của thuốc lợi niệu “ quai” .
5. So sánh tác dụng và cơ chế của 2 nhóm thuốc lợi niệu giữ kali - máu.
6. Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của mannitol.