Bài giảng Điều trị suy tim cấp - Ngô Quang Thi

 bằng thuốc 
IIa 
B 
O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction. JACC 2013; 61: 485-510 
Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ 
(Intra-Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP) 
Dùng một bóng to và dài, đi vào từ động mạch đùi vào đặt ở động mạch chủ xuống. Đầu bóng nằm ngay bên dưới động mạch dưới đòn trái và kéo dài đến tận ĐMC bụng trước chỗ chia ra động mạch thận. 
Bóng phồng lên trong thời kỳ tâm trương và xẹp đi trong thời kỳ tâm thu, do vậy sẽ làm tăng dòng máu đến ĐMV trong thời kỳ tâm trương và giảm áp lực hậu tải trong kỳ tâm thu nên làm giảm gánh nặng cho tim. 
Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra - Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP) 
Tác dụng làm giảm hậu tải, tăng áp lực tưới máu động mạch vành, tăng cung lượng tim, tăng tưới máu mạch vành, tuy nhiên nghiên cứu IABP-SHOCK II (sử dụng IABP trước can thiệp mạch vành qua da sớm) cho thấy không làm giảm tỷ lệ tử vong sau 30 ngày. 
Chống chỉ định đặt IABP khi có hở chủ nặng, bóc tách động mạch chủ, bệnh lý mạch ngoại biên. 
Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra - Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP) 
Trao đổi khí oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extra Corporeal Membrane Oxygenation). 
Sử dụng máy để rút máu từ tĩnh mạch người bệnh, đưa qua màng trao đổi để cung cấp oxy và thải carbonic 
Sau đó truyền vào động mạch (VA ECMO) hay vào tĩnh mạch (VV ECMO) của người bệnh. 
Trao đổi khí oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extra Corporeal Membrane Oxygenation). 
Dụng cụ hỗ trợ thất cấy qua da Tandem Heart 
Hệ thống Impella Recover 
Máy tạo nhịp tim 
Máy tái đồng bộ tim 
Các dụng cụ điều trị khác 
Dụng cụ hỗ trợ thất cấy qua da Tandem Heart 
Hút máu từ nhĩ trái vào động mạch đùi 
 K hoảng 3,5 - 4.0 L/min 
Hệ thống Impella Recover 
Impella ® 2.5 
Impella ® 5.0 
2.5 L/min 
5.0 L/Min 
Hút máu từ thất trái vào động mạch chủ 
Thuốc tiêu sợi huyết 
Tái thông mạch vành 
Loại 
Bằng chứng 
Triệu chứng thiếu máu cục bộ < 12 giờ 
I 
A 
Chứng cứ còn TMCB tiếp diễn 12-24 giờ sau khởi đầu triệu chứng và vùng rộng cơ tim tổn thương hoặc huyết động không ổn định 
IIa 
C 
Khuyến cáo AHA/ACCF 2013 điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên khi cần trên 120 phút mới có thể can thiệp. 
Tái thông mạch vành 
Can thiệp ĐMV qua da – bắc cầu nối ĐMV 
Chỉ định 
Loại 
Bằng chứng 
Tái tưới máu bằng PCI hoặc BCĐMV bất kể thời gian từ khi khởi đầu NMCT/ tất cả bệnh nhân NMCTSTCL chóang tim 
I 
B 
O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction. JACC 2013; 61: 485-510 
Can thiệp ĐMV qua da và bắt cầu nối mạch vành 
Nghiên cứu Shock (bn choáng tim do NMCTC): khi tái thông mạch vành sớm bằng PCI hay bắt cầu nối cứu được 132 /1000 trường hợp so với nhóm điều trị nội khoa tích cực ( bao gồm IABP, tiêu sợi huyết và sau đó tái tưới máu mạch vành trì hoãn ) 
Tái thông mạch vành  
Can thiệp ĐMV qua da 
Làm tăng tỷ lệ thành công về khôi phục dòng chảy, giảm tỷ lệ biến chứng, tái phát NMCT và tỷ lệ tử vong. 
Các nghiên cứu SHOCK, SMASH: can thiệp ĐMV khi có choáng tim làm giảm tỷ lệ tử vong và phục hồi choáng tim nhanh. 
7.3. Tái thông mạch vành  
Phẫu thuật bắc cầu nối 
Được đề nghị sử dụng khi tổn thương không thể dùng tiêu sợi huyết, can thiệp qua da hoặc can thiệp qua da thất bại 
Đặc biệt có ích khi có các biến chứng cơ học kèm theo như hở hai lá cấp do đứt dây chằng, thông liên thất, vỡ thành tự do ... 
Tái thông mạch vành 
Mục tiêu điều trị 
Đảm bảo thông khí 
Cải thiện triệu chứng nhất là tình trạng sung huyết và cung lượng tim thấp 
Tối ưu hóa thể tích nội mạch 
Xác định bệnh nhân có cần tái thông mạch vành, dụng cụ hỗ trợ thất hay không 
Xác định và điều trị nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy 
ĐIỀU TRỊ 
Mục tiêu điều trị 
Đánh giá nguy cơ huyết khối và điều trị kháng đông 
Tối ưu hóa điều trị thuốc lâu dài bằng đường uống khi xuất viện 
Hạn chế tác dụng phụ của điều trị 
Giáo dục bệnh nhân những vấn đề liên quan đến thuốc, tự theo dõi và chăm sóc trong quá trình điều trị 
ĐIỀU TRỊ 
Đảm bảo thông khí 
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch. 
Monitoring theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhịp tim, huyết áp, điện tim , SpO2 
Đặt bệnh nhân ở tư thế phù hợp 
Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu, đặc biệt bn choáng tim. 
Chọn thuốc theo tình trang huyết động, thể bệnh, nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy. 
Xử trí đầu tiên 
ĐIỀU TRỊ 
ĐIỀU TRỊ 
ESC 2016 
ĐIỀU TRỊ 
ĐIỀU TRỊ 
HKTMS và NMPhổi chiếm 10% trong tử vong do STC 
Khuyến cáo sử dụng kháng đông: heparin, heparin TLPTT, Fondaparinus khi không có CCĐ và không đang điều trị với kháng đông. 
Khi có CCĐ với kháng đông: dụng cụ bơm ép hơi không liên tục, vớ ép được khuyến cáo sử dụng. 
Điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu 
Suy tim cấp có nhồi máu cơ tim 
Cân nhắc chụp và tái thông mạch vành 
 Nếu huyết động học không ổn định, nên sử dụng thêm bóng nội mạch động mạch chủ ngoài các phương pháp điều trị nội khoa tối ưu sau đó tái thông mạch vành. 
Cần phẫu thuật ngoại khoa khẩn cấp khi có các biến chứng cơ học. 
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy 
Suy thất thất phải đơn độc 
Khởi phát suy thất phải có thể xảy ra do nhồi máu cơ tim hay sau nhồi máu phổi. 
Cần thận trọng khi sử dụng lợi tiểu và dãn mạch để tránh làm giảm đổ đầy thất phải. 
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy 
Suy thất thất phải đơn độc 
Nếu suy thất phải do tình trạng tăng áp phổi, khuyến cáo sử dụng 
 C ác thuốc ức chế phosphodiesterase Type V (Tadalafil, sildenafil, vardenafil ) 
Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (bosentan, macitentan, tezosentan ) 
Nhóm thuốc tương tự prostacycline (epoprostenol, treprostinil và iloprost) 
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy 
Một số nguyên nhân khác 
Chèn ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim: chọc dò, rút dịch màng ngoài tim. 
Loạn nhịp tim nặng: sốc điện, thuốc. 
Nhiễm trùng: xác định và điều trị ổ nhiễm trùng. 
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy 
Đang điều trị thuốc dài hạn theo đúng khuyến cáo cần dùng tiếp các thuốc này nếu không có rối loạn huyết động hoặc chống chỉ định. 
Điều chỉnh liều thuốc? 
Suy tim tâm thu thường dung nạp tốt và kết cục lâm sàng tốt hơn nếu tiếp tục thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và chẹn beta. 
Duy trì thuốc đang điều trị trước khi nhập viện? 
Nếu chức năng thận suy giảm nặng cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngưng 
Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể 
Kháng aldosterone 
Dùng lại khi chức năng thận cải thiện và điều chỉnh liều phù hợp để tình trang suy tim không diễn tiến nặng hơn. 
Duy trì thuốc đang điều trị trước khi nhập viện 
BN chưa hay mới dùng chẹn beta 
Trong đợt suy tim mất bù cấp, chẹn beta chỉ nên được sử dụng sau khi khống chế được tình trạng ứ dịch và không còn dùng thuốc lợi tiểu, tăng co bóp và vận mạch bằng đường tĩnh mạch. 
Liều thấp, tăng liều chậm 
Chẹn beta trong suy tim cấp 
Với bệnh nhân đang được điều trị chẹn beta ổn định kéo dài trên 3 tháng gần đây 
Nên tiếp tục duy trì chẹn beta nếu chỉ quá tải thể tích nhẹ mà không có RLHĐ 
Ngưng tạm thời chẹn Beta nếu tụt huyết áp, nhịp chậm hoặc cần dùng tăng co bóp TM. 
Cân nhắc dùng lại ức chế Beta khi ổn định . 
Chẹn beta trong suy tim cấp 
Hội chứng tim thận 
Thống kê từ cơ quan quản lý suy tim cấp Hoa Kỳ (Acute Decompensated Heart Failure National Registry - ADHERE ) 
30% bệnh nhân có tiền căn suy chức năng thận 
21 % có nồng độ creatinine >2.0 mg/dL 
 9% creatinine>3.0 mg/dL 
39 % bệnh nhân suy tim NYHA IV, 31 % NYHA III có độ thanh thải creatinin < 30 mL/min. 
ĐIỀU TRỊ 
Hội chứng tim thận 
Hội chứng tim thận có cơ chế bệnh sinh phức tạp là tình trạng tổn thương cấp hay mạn tính ở tim hay thận và gây ra tổn thương cấp hay mạn ở cơ quan còn lại. 
Kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong. 
ĐIỀU TRỊ 
Hội chứng tim thận 
Điều trị lợi tiểu hợp lý, đôi khi cần lọc máu liên tục. 
Cân nhắc ngưng hay giảm liều ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và kháng aldosterone. 
Cần hội chẩn với chuyên gia thận học khi cần thiết. 
ĐIỀU TRỊ 
Chế độ ăn < 2g muối Natri mổi ngày được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân suy tim. 
Hạn chế nước nhập < 2 lít/ngày 
Ngưng rượu , thuốc lá, vận động hợp lý, giảm cân. 
Giáo dục bệnh nhân cách tự chăm sóc, nhận biết các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng bệnh nặng hơn, các tác dụng không mong muốn của thuốc. 
Điều trị không dùng thuốc 
Sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, ECG, SpO2 cần theo dõi liên tục cho đến khi bệnh nhân ổn định huyết động. 
Cần đánh giá ít nhất mổi ngày các dấu hiệu của sung huyết và giảm tưới máu 
Cân nặng và đánh giá lượng nước xuất nhập mổi ngày. 
Các xét nghiệm máu cần được thực hiện ít nhất mổi ngày: Kali, Natri, BUN, creatinin. 
Theo dõi trong quá trình điều trị 
Tỷ lệ tử vong 
Sau 30 ngày > 10 % 
Sau 6 tháng 20% 
Sau 6 năm 38%. 
Thống kê từ Scotland về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở 2 giới cùng độ tuổi 
< 64 tuổi: Nữ cao hơn nam giới 
≥ 65 tuổi: Nữ thấp hơn nam giới 
Tỷ lệ tử vong chung sau 1 năm ở nữ giới thấp hơn so với nam giới. 
TIÊN LƯỢNG 
Tỷ lệ tái nhập viện sau 6 tháng 50 %. 
Các yếu tố tiên lượng: 
Tuổi 
Chức năng thận 
Huyết áp 
Mức độ sung huyết 
Tình trạng hạ natri máu 
Nồng độ BNP và nt-probnp 
Nồng độ troponin 
TIÊN LƯỢNG 
BUN 
> 43mg/dl 
Huyết áp tâm thu 
< 115 mmHg 
Creatinine 
> 2,75 mg/dl 
Tỷ lệ tử vong (%) 
- 
- 
- 
2.3 
+ 
- 
- 
5,7 
- 
+ 
- 
5,7 
+ 
+ 
- 
13,2 
+ 
+ 
+ 
19,8 
TIÊN LƯỢNG  
Tiên lượng nhanh tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện dựa vào 3 yếu tố BUN, HA tâm thu, và creatinine 
Cấp cứu nội khoa thường gặp 
Cần xử trí cấp cứu phù hợp và kịp thời, nhất là trong tình trạng choáng tim . 
Vừa chẩn đoán vừa điều trị 
TÓM TẮT 
Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị dựa vào 
Lâm sàng: sinh hiệu, khả năng tưới máu mô, sung huyết, tổn thương đi kèm 
Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy 
Hướng dẫn bệnh nhân: ăn uống, tự chăm sóc 
TÓM TẮT