Bài giảng Điều trị bệnh trĩ - Đặng Nguyên Khôi

ảm triệu chứng qua kinh nghiệm sử dụng , nh ư ng sử dụng kéo dài có thể gây phản ứng dị ứng tại chỗ hoặc nhạy cảm với da. 
Điều trị 
Thuốc tăng sức bền thành mạch: 
Đ ể điều trị các bệnh về mạch máu và bạch huyết : t rĩ, suy tĩnh mạch mãn tính, loét chân, dễ bị bầm, chảy máu cam và phù bạch huyết sau khi phẫu thuật ung thư vú. Các hợp chất này hoạt động bằng cách tăng cường thành mạch máu, tăng tr ư ơng lực tĩnh mạch, dẫn l ư u bạch huyết và bình thường hoá tính thấm mao mạch . 
Điều trị 
Thuốc tăng sức bền thành mạch: 
C hủ yếu được tìm thấy trong trái cây : diosmin, hesperidin, rutin, naringin, tangeretin, diosmetin, narirutin, neohesperidin, nobiletin và quercetin. 
Điều trị 
Điều trị thủ thuật 
Thắt trĩ bằng dây cao su clip 
Quang đông hồng ngoại clip , dao đốt l ư ỡng cực, Direct-Current Electrotherapy 
Chích x ơ 
Nong hậu môn 
Áp lạnh 
Điều trị 
Thắt trĩ bằng dây cao su 
Thắt trĩ dây bằng cao su là phương pháp cột thắt mô và một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất 
Đ iều trị bệnh trĩ nội độ I, II, III . 
D ây cao su được đặt tối thiểu là 2 cm trên đường lược, ngăn chặn cấp máu cho các mô bị cột , sau 5- 7 ngày tróc ra để lại một vết loét nhỏ sẽ lành dần . 
Điều trị 
B iến chứng : 
Đau, huyết khối, chảy máu và nhiễm trùng nặng vùng chậu . 
B iến chứng th ư ờng gặp nhất là đau ( 5% -60% bệnh nhân ), th ư ờng giảm khi ngâm n ư ớc nóng và uống giảm đau . 
Nặng hậu môn , đau âm ỉ hay gặp trong 1-2 ngày đầu. 
Đau nhiều hậu môn hiếm gặp nhưng thường là do cột sai vị trí ( quá gần đ ư ờng l ư ợc) . Nếu đau nhiều ngay sau cột , có thể tháo thun ra bằng móc cắt hoặc kéo . 
Điều trị 
Quang đông hồng ngoại, đốt lưỡng cực 
Những kỹ thuật này dựa vào sự đông đặc mô , phá hủy và tạo sẹo mô bệnh trĩ. 
Tia hồng ngoại tạo ra bởi một bóng đèn vonfram-halogen được áp vào mô trĩ thông qua dây dẫn ánh sáng thạch anh rắn. 
Ánh sáng hồng ngoại được chuyển thành nhiệt làm đông tụ protein trong mô và làm bốc hơi nước từ các tế bào dẫn đến viêm, loét và cuối cùng là sẹo cố định búi trĩ . 
Điều trị 
Mức độ phá hủy tùy vào cường độ và thời gian. 
T hực hiện : áp đầu dò hồng ngoại gần cuống của búi trĩ trong 1 đến 1 , 5 giây. 
Chiếu ba đến bốn điểm tại mỗi búi trĩ và một đến ba búi trĩ mỗi lần 
T ạo ra một vùng đông # 3 – 4mm , với độ sâu khoảng 2,5 mm , sau đó sẽ loét và tạo sẹo trong vòng 2 tuần 
Điều trị 
B iến chứng : rất hiếm , gồm đau hoặc vết nứt do đốt quá gần đ ư ờng l ư ợc, chảy máu do sử dụng đầu dò quá lâu . 
Quang đông hồng ngoại chỉ định tốt nhất với trĩ nhỏ, chảy máu, độ I và II . 
Í t đau hơn so với cột thun cao su. 
Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, trĩ xuất huyết đã được kiểm soát thành công ở đa số bệnh nhân trĩ độ I và II 
Điều trị 
Đốt l ư ỡng cực (BICAP, Circon ACMI, Stamford, CT) về cơ bản là dòng điện, trong đó nhiệt không đi sâu như đơn cực . 
Điện thế xung 1 giây , khoảng 20watt cho đến khi mô đông lại . 
Độ sâu tổn thương là 2,2 mm và không giống như ánh sáng hồng ngoại, chiều sâu không tăng khi đốt nhiều lần một nơi 
Bệnh trĩ độ I , II và III được điều trị với tỷ lệ thành công từ 88% đến 100% , với khoảng 20% bệnh nhân cần cắt trĩ sa 
Điều trị 
Chích x ơ 
D ựa vào việc tiêm các chất hoá học vào búi trĩ tạo xơ, sẹo, co lại và định hình bệnh trĩ , giảm t ư ới máu bằng chất gây x ơ hóa . 
T hực hiện trong vài phút tại phòng khám và không cần gây tê. 
T hường sử dụng 5% phenol trong dầu, 5% quinine và urê hoặc dung dịch muối hyperton. 
Chích k hoảng 2-3 mL chất gây x ơ vào dưới niêm mạc của mỗi búi trĩ ít nhất 1 cm trên đ ư ờng lược với kim số 25 hoặc kim chuyên dụng 
Xem clip 
Điều trị 
T ránh tiêm vào c ơ để ngừa loét niêm mạc sâu hoặc gây đau. 
Không nên thực hiện khi trĩ sa hoặc huyết khối . 
C ó thể được sử dụng cho bệnh nhân đang dùng kháng đông máu lâu dài hoặc ngắn hạn. 
T hận trọng khi lặp lại vì có thể gây sẹo và hẹp hậu môn . 
B iến chứng : hiếm , thường do chích sai vị trí . 
Hiếm : bất lực, triệu chứng tiết niệu, áp xe do phản ứng với tiêm chất dầu . 
Chỉ định cho bệnh trĩ độ I và độ II 
Điều trị 
Nong hậu môn 
Phương pháp điều trị bệnh trĩ bằng cách nong hậu môn bằng tay được báo cáo và phổ biến bởi Lord vào năm 1968. 
Mặc dù đã có những người đề xướng, chủ yếu ở các nước châu Âu, các báo cáo tiếp theo đã cho thấy bằng chứng siêu âm qua nội soi của tổn thương cơ vòng cũng như tỷ lệ tiêu không kiểm soát được cao, đặc biệt là khi theo dõi lâu dài. 
Ngoài tỷ lệ thất bại cao hơn so với phẫu thuật cắt trĩ và do nguy cơ đi tiêu không kiềm chế được, hầu hết đều ủng hộ việc bỏ phương pháp này để điều trị bệnh trĩ. 
Điều trị 
Áp lạnh 
D ựa trên nguyên tắc đóng băng trĩ nội ở nhiệt độ thấp có thể dẫn đến hoại tử . Cần có một đầu dò đặc biệt chứa oxit nitơ ở -60 ° đến -80 ° C hoặc nitơ lỏng ở -196 ° C được lưu thông. 
Điều trị áp lạnh có kết quả đáng thất vọng. 
Thủ thuật này tốn nhiều thời gian và tiết dịch khó chịu , kích ứng và đau nhiều. 
Hơn nữa, ứng dụng không đúng cách có thể dẫn đến hẹp hậu môn và mất tự chủ do phá hủy cơ vòng. 
Ph ư ơng pháp này không còn được khuyến cáo để điều trị trĩ nội. 
Điều trị 
Phẫu thuật cắt trĩ 
Milligan-Morgan kỹ thuật (mở) 
Ferguson (đóng) 
Whitehead (cắt khoanh) 
Longo (dùng stapler) 
Điều trị 
Phẫu thuật cắt trĩ 
Phẫu thuật cắt trĩ (hemorrhoidectomy) được chỉ định cho bệnh nhân trĩ có triệu chứng đã thất bại hoặc không thể điều trị không phẫu thuật. 
Điều này bao gồm các bệnh tiến triển , có các tình trạng đi kèm nh ư nứt hoặc rò. 
K hoảng 5% - 10% bệnh nhân cần phẫu thuật 
T ái phát : ít và cắt trĩ là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, đặc biệt là độ ba trở lên . 
C ắt trĩ có thể được thực hiện bằng nhiều kỹ thuật và dụng cụ khác nhau 
Điều trị 
Milligan-Morgan : 
K ỹ thuật (mở) được sử dụng rộng rãi tại Vương quốc Anh. 
Cắt trĩ nội và ngoại, để hở da, sau đó da tự lành sau 4 – 8 tuần 
Xem clip 
Điều trị 
Ferguson: 
Kỹ thuật đóng 
Sau khi cắt trĩ, da sẽ đ ư ợc khâu đóng lại 
Xem clip 
Điều trị 
Whitehead : 
cắt vòng niêm mạc kèm trĩ nội đến đ ư ờng lược rồi khâu lại. 
Hiện không còn đ ư ợc dùng vì kĩ thuật khó, gây nhiều biến chứng 
Điều trị 
Phần l ớn các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về đau, liều dùng giảm đau, thời gian nằm viện và các biến chứng giữa mổ “mở” và “đóng” 
Lựa chọn ph ư ơng pháp nào dựa trên kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật và sự ưu tiên bệnh nhân. 
Điều trị 
Giảm đau sau cắt trĩ 
Sau mổ cắt trĩ đau là triệu chứng khó chịu nhất 
Th ư ờng cần dùng t huốc giảm đau nhóm gây nghiện để kiểm soát cơn đau và bệnh nhân thường chỉ trở lại các hoạt động bình thường của họ sau 2-4 tuần. 
Một số kỹ thuật cắt bỏ khác nh ư dùng kéo, dao điện , laser, da l ư ỡng cực , (LigaSure ™, Valleylab, Boulder, CO) và dao siêu âm  Hiện Harmonic Scalpel® hoặc LigaSure ™ có đ ư ợc dùng nh ư ng ch ư a có kết quả báo cáo, tuy nhiên chi phí cao h ơ n 
Điều trị 
B iến chứng khác sau cắt trĩ: 
bí tiểu (2% -36%) 
chảy máu (0.03% -6%) 
hẹp hậu môn (0% -6%) 
nhiễm trùng (0.5% -5.5%) 
đại tiện không tự chủ (2% -12 %). 
Điều trị 
Longo 
Một phương pháp mới gần đây để giảm đau sau mổ 
Dần dần thay thế cắt trĩ truyền thống 
Lần đầu tiên được Pescatori và cộng sự đề cập nhưng phát triển bởi Longo 
Điều trị 
Dụng cụ và các b ư ớc thực hiện PT Longo 
Điều trị 
Longo 
Thực hiện: dụng cụ cắt nối vòng được thiết kế đặc biệt để cắt khoanh niêm mạc và d ư ới niêm mạc bên trên búi trĩ và sau đó bấm khâu nối lại 
Thủ thuật này không cắt bỏ búi trĩ mà chỉ kéo các búi trĩ lên trở về vị trí sinh lý 
Bảo tồn lớp đệm hậu môn làm giảm biến chứng đại tiện không tự chủ sau mổ 
Xem clip 
Điều trị 
Longo 
Chỉ định: 
C ó thể sử dụng tất cả các mức độ bệnh trĩ, nh ư ng tốt nhất độ II và III mà không đáp ứng với cột thun và trĩ độ IV đẩy vào được d ư ới gây t ê. 
C hi phí cao và các biến chứng gây tê nên không chỉ định cho độ I và II , nên điều trị bằng phương pháp truyền thống. 
Do cắt cắt và nối trên đường l ư ợc nên ít đau sau mổ . Dụng cụ cũng không tạo ra các vết thương bên ngoài. 
Điều trị 
B iến chứng chính : chảy máu từ mặt cắt , có thể xử trí bằng khâu trên điểm chảy máu 
K hông giải quyết được trĩ ngoại hoặc các bệnh lý hậu môn đi kèm như nứt hoặc da thừa . 
Biến chứng nặng: thủng trực tràng, nhiễm trùng sau phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết vùng chậu  
Điều trị 
Khâu cột đ ộng mạch trĩ d ư ới h ư ớng dẫn siêu âm Doppler: 
Kazumasa Morinaga, 1995 
Nguyên tắc: dùng đ ầu dò siêu âm Doppler đ ể dò tìm đ ộng mạch trĩ và khâu cột đ ộng mạch trĩ. 
Xem video 
Điều trị 
Trĩ ngoại 
Huyết khối 
Bệnh nhân có bệnh trĩ ngoại huyết khối thường có đau ở vùng quanh hậu môn , thường được miêu tả như nóng rát . Đau do xuất hiện đột ngột của một khối hậu môn , đau nhiều nhất sau khoảng 48 giờ và giảm đáng kể sau ngày thứ tư. 
Da trên huyết khối có thể loét, dẫn đến xuất huyết, chảy máu hoặc nhiễm trùng. 
Điều trị 
Điều trị : giảm đau , phụ thuộc vào các triệu chứng của bệnh nhân vào thời điểm khám: n ếu đau dữ dội thì nên rạch lấy huyết khối , n ếu đau giảm thì nên điều trị bảo tồn. 
Kết hợp ngâm hậu môn n ư ớc ấm, thuốc giảm đau và bổ sung chất xơ. 
Việc kiểm tra nội soi nên được hoãn lại sau một thời gian khi bệnh nhân không còn bị đau cấp tính. 
Điều trị 
Điều trị phẫu thuật trĩ huyết khối đòi hỏi phải lấy toàn bộ huyết khối. Xem clip 
C ó thể thực hiện tại phòng mạch, phòng khám hoặc phòng cấp cứu dưới gây tê tại chỗ (lidocaine 0.5% - 0,25% bupivacaine tương đương với 1: 200.000 epinephrine). 
Sát khuẩn với gạc Betadine hoặc cồn và sau đó gây tê. 
Điều trị 
R ạch hình bầu dục ngay trên huyết khối , lấy trọn với sự trợ giúp của kéo và kẹp. 
Mặc dù có thể khâu vết thương bằng chỉ tiêu , nh ư ng tốt h ơ n nên để hở để chắc chắn huyết khối sẽ không tái lập ở cùng một vị trí. 
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, ngâm hậu môn n ư ớc ấm 2-3 lần / ngày và bổ sung chất xơ. 
Xem thêm 
What is a Hemorrhoid? What Is The Cause of Hemorrhoids? Hemorrhoid Surgery Risk and Complication: clip 
Hemorrhoids Lecture for USMLE clip 
THANK YOU