Bài giảng Điều trị áp xe. Rò hậu môn - Đặng Nguyên Khôi

m khoảng 23% rò 
Phân loại 
Rò xuyên c ơ thắt 
Đường rò đi từ lỗ trong xuyên qua các cơ vòng tới hố ngồi hậu môn 
Nhánh trên của đường rò có thể đi tới đỉnh của hố ngồi hậu môn hoặc có thể xuyên qua cơ nâng và do đó vào vùng chậu. 
Một dạng của lỗ rò xuyên c ơ thắt là rò trực tràng – âm đạo 
Phân loại 
Rò trên c ơ thắt 
X uất phát từ áp xe trên c ơ nâng và chiếm khoảng 5% 
Phân loại 
Rò trên c ơ thắt 
Đường rò đi trên mu – trực tràng sau đó phát triển thành áp xe gian c ơ thắt . 
Đường đi cong xuống phía dưới ra hai bên tới cơ thắt ngoài đến khoang ngồi - hậu môn rồi ra vùng da quanh hậu môn 
Một đường nhánh rò cao cũng có thể xảy ra và tạo rò móng ngựa. 
Phân loại 
Rò ngoài c ơ thắt 
Hiếm nhất và chiếm 2%. 
Phân loại 
Rò ngoài c ơ thắt 
Đ i từ trực tràng trên c ơ nâng và ra da đến hậu môn qua khoang ngồi hậu môn 
Đ ư ờng rò này có thể là do sự xâm nhập của dị vật , do chấn thương hoặc do bệnh Crohn hoặc ung thư. Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất có thể là thăm dò quá sâu trong quá trình phẫu thuật. 
Triệu chứng 
T hường sau một áp xe đã được rạch hoặc hoặc tự vỡ . 
Rỉ dịch hậu môn , đau khi đại tiện , chảy máu do sự hiện diện của mô hạt ở chỗ mở, sưng hoặc giảm đau sau chảy mủ . 
Các triệu chứng của rò thứ phát : bệnh Crohn, nấm, ung thư hậu môn trực tràng , các bệnh suy giảm miễn dịch ( HIV, ung thư biểu mô tế bào , lymphoma ) 
Khám lâm sàng 
Lỗ rò ngoài khám thấy mô hạt ra mủ. 
Có thể dùng ngón tay. 
Lỗ trong th ư ờng không thấy rõ 
Số lượng và vị trí lỗ ngoài có thể giúp cho việc xác định lỗ trong . 
Khám lâm sàng 
Q uy tắc Goodsall : 
l ỗ rò ngoài phía sau đường ngang qua đáy chậu lỗ trong sẽ ở đ ư ờng giữa sau . 
lỗ rò ngoài phía tr ư ớc thì đường rò xuyên tâm, lỗ trong sẽ bắt nguồn từ chỗ tuyến hậu môn gần nhất . 
Nói chung, càng xa bờ hậu môn, thì đ ư ớng rò càng phức tạp. 
Khám lâm sàng 
Cirocco và Reilly nhận thấy quy tắc của Goodsall chính xác khi rò hậu môn với lỗ ngoài phía sau . 
Không chính xác khi các lỗ ngoài phía tr ư ớc vì 71% lỗ trong đổ vào đ ư ờng giữa trước . Ở phụ nữ có lỗ rò ngoài phía tr ư ớc chỉ có 31% là đúng theo quy tắc này 
Khám lâm sàng 
Thăm trực tràng sờ thấy một cấu trúc dây x ơ dưới da hướng vào lỗ trong và không đối xứng hai bên . 
Lỗ trong có thể được cảm nhận như là một nốt hoặc chỗ lõm nối với đ ư ờng rò 
Thành sau hoặc thành bên s ư ợng gợi ý rò sâu ở khoang sau hậu môn hoặc rò móng ngựa 
Khám lâm sàng 
Thăm trực tràng bằng hai ngón tay: 
xác định mối quan hệ của đường rò với cơ vòng 
tr ư ơng lực cơ vòng 
độ lớn và áp lực của bệnh nhân khi co thắt hậu môn cần được đánh giá trước khi phẫu thuật vì có thể có nguy cơ mất tự thủ hậu môn 
Cận lâm sàng 
Nội soi hậu môn nên được thực hiện trước khi xác định lỗ rò trong . 
Nội soi đại tràng sigma để tìm lỗ trong ở cao cũng nh ư loại trừ viêm, Chrohn, ung th ư 
N ội soi đại tràng hoặc chụp baryt chỉ định ở bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý bệnh viêm ruột và ở bệnh nhân có nhiều đường rò hoặc tái phát. 
Cận lâm sàng 
Đ o áp lực hậu môn : 
thường không bắt buộc 
hữu ích cho việc tiếp cận phẫu thuật ở phụ nữ bị chấn thương sản khoa trước đây, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân bị bệnh Crohn hoặc AIDS hoặc có lỗ rò tái phát . 
Cận lâm sàng 
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh : 
chứng minh nhiễm trùng ch ư a phát hiện đ ư ợc trên lâm sàng , để đánh giá tr ư ớc phẫu thuật 
xác định mối liên quan giữa đường rò với cơ thắt 
định vị n ơ i nhiễm trùng trong rò tái phát , giúp làm giảm tỷ lệ tái phát liên quan đến phẫu thuật. 
Cận lâm sàng 
Hình ảnh gồm: 
chụp đường rò 
chụp cắt lớp vi tính (CT) 
siêu âm qua lòng hậu môn 
chụp cộng hưởng từ (MRI). 
Cận lâm sàng 
Chụp đ ư ờng rò: 
Dùng ống b ơ m vào lỗ rò ngoài chất tương phản tan trong nước 
Đ ánh giá các lỗ rò tái phát hoặc trong bệnh Crohn, các vết thương , phẫu thuật trước có thể đã làm thay đổi giải phẫu 
B ơ m thuốc ở áp suất thấp vì sợ tổn th ư ơng mô  thuốc có thể không đến các đường rò thứ cấp. 
Cận lâm sàng 
Chụp đ ư ờng rò 
K hó phân biệt giữa áp xe cao trong hố ngồi hậu môn và ở trên c ơ nâng . 
Lỗ trong khó xác định vì không có mốc chính xác. 
Chất t ương phản có thể trào ngược vào trực tràng có thể gây nhận định sai là đ ư ờng rò ngoài c ơ thắt . 
Cận lâm sàng 
Chụp đ ư ờng rò 
Tỷ lệ xác định chính xác lỗ trong là 16%, chụp có thể có ích trong 96%. 
làm thay đổi cách phẫu thuật hoặc phát hiện các bệnh lý khác trong 48%. 
T ỷ lệ dương tính giả là 12%. 
Chụp đ ư ờng rò là thủ thuật xâm lấn và có khả năng dẫn đến việc lan tràn nhiễm trùng. 
Cận lâm sàng 
CT Scan 
được thực hiện với chất tương phản qua tĩnh mạch và trực tràng 
là một phương pháp không xâm lấn được sử dụng để đánh giá các khoang quanh hậu môn . 
c ó thể giúp phân biệt áp xe và viêm mô tế bào . 
k hông cho phép thấy đ ư ờng rò liên quan đến các c ơ nâng . 
Cận lâm sàng 
Siêu âm trong lòng hậu môn 
Vai trò : 
tìm liên quan giữa đường rò với cơ vòng hậu môn 
xác định rò đơn giản hay phức tạp với phân nhánh 
xác định vị trí của lỗ rò trong . 
giúp xác định các rò phức tạp và đánh giá hiệu quả của dẫn l ư u 
Cận lâm sàng 
Siêu âm trong lòng hậu môn 
C ó thể phát hiện được phần lớn các đường rò gian c ơ thắt và xuyên c ơ thắt 
không thể phát hiện được các rò nông, ngoài và trên c ơ thắt hoặc rò thứ phát trên và d ư ới c ơ nâng 
Cận lâm sàng 
Hình ảnh siêu âm qua hậu môn 
Đ ư ờng rò là các mũi tên chỉ 
Sau bơm oxy già đ ư ờng rò sáng rõ h ơ n 
Cận lâm sàng 
Chụp cộng hưởng từ 
MRI có giá trị trong việc đánh giá các đường rò phức tạp và những bệnh nhân có phẫu thuật trước đó. 
MRI có thể cung cấp hình ảnh nhiều lát cắt của cơ vòng, phân biết đ ư ợc tổn thương ở trên hay d ư ới c ơ nâng dễ dàng hơn. 
MRI mô tả chính xác đường rò nguyên phát cũng nh ư vị trí và sự hiện diện của đ ư ờng rò thứ phát . 
K ỹ thuật hình ảnh chính xác nhất xác định vị trí của lỗ trong 
Cận lâm sàng 
Đ ộ chính xác của MRI : đánh giá trước phẫu thuật và các kết quả sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ tương ứng : 
88% đối với sự hiện diện và đường đi của đường rò 
91% đối với sự hiện diện và vị trí của đ ư ờng rò thứ cấp hoặc áp xe 
97% cho sự hiện diện của móng ngựa 
80% cho vị trí của lỗ trong  
Hình MRI: 
Mũi tên trắng là c ơ nâng, mũi tên đen chỉ đ ư ờng rò 
Mũi tên chỉ đ ư ờng rò đi ra ngoài da 
Điều trị 
Nguyên tắc chung 
N guyên tắc của phẫu thuật rò : 
loại bỏ đường rò 
ngăn ngừa tái phát 
giữ chức năng cơ vòng. 
Thành công thường khi xác định được lỗ rò chính (trong) và làm tổn th ư ơng ít nhất c ơ vòng . 
Điều trị 
Một số phương pháp đã được đề xuất để xác định lỗ trong tại phòng mổ : 
Dùng que thăm dò từ lỗ ngoài vào lỗ trong và ngược lại. 
Điều trị 
Một số phương pháp xác định lỗ trong tại phòng mổ : 
B ơ m thuốc màu xanh methylene, sữa hoặc oxy già và ghi nhận sự xuất hiện của chúng ở đường lược . 
X anh methylene có thể nhuộm màu các mô xung quanh  pha loãng bằng n ư ớc muối hoặc oxy già . 
Lần tìm theo mô hạt có trong đường rò. 
Điều trị 
Các ph ư ơng pháp điều trị: 
Mở đ ư ờng rò ( Lay-open Technique / Fistulotomy) 
Cắt đ ư ờng rò ( Fistulectomy ) 
Vạt che hậu môn – trực tràng ( Anorectal Advancement Flap ) 
Cột thun c ơ thắt (Seton) 
B ơ m keo fibrin ( Fibrin Glue ) 
Nút chèn đ ư ờng rò ( Bioprosthetic Fistula Plug /Anal Fistula Plug) 
Điều trị 
Kỹ thuật mở đ ư ờng rò: 
Luồn một que thăm dò vào đ ư ờng rò, rạch trên que 
Nạo mô hạt 
May bờ vết rạch 
Điều trị 
Cột thun c ơ thắt: 
dùng trong rò xuyên c ơ thắt cao 
Thun đ ư ợc siết dần dần để cắt qua c ơ vòng 
 Đ ư ờng rò sẽ nông dần ra da 
Thun di chuyển sẽ làm x ơ hóa c ơ vòng, không làm đứt c ơ vòng 
Thun còn có tác dụng dẫn l ư u dịch Clip 
Điều trị 
Kỹ thuật vạt che hậu môn – trực tràng: 
Rò xuyên c ơ thắt 
Mở rộng đ ư ờng rò và nạo mô hạt 
Di động vạt và đóng lỗ trong 
Khâu vạt che phủ lỗ trong 
Điều trị 
Cắt bỏ đường rò 
Mặc dù cắt bỏ các lỗ rò và lấy bỏ đường rò là một phương pháp điều trị thỏa đáng, việc sử dụng nó không còn được khuyến cáo . 
Các vết thương lớn hơn  kéo dài thời gian lành vết thương. 
Tổn th ư ơng cơ nhiều hơn và có nguy cơ mất tự chủ hậu môn . 
Điều trị 
Keo Fibrin 
S ử dụng keo fibrin là một điều trị đầu tiên đơn thuần hoặc kết hợp với vạt che đã đi vào th ư ờng qui ở các n ư ớc . 
L à một cách tiếp cận không xâm lấn , tránh nguy cơ tổn th ư ơng cơ vòng . 
C ó thể được b ơ m nhiều lần mà không gây nguy hại . 
Điều trị 
Keo Fibrin 
Kỹ thuật clip 
Xác định lỗ trong và ngoài của và nạo hoặc chải . 
Keo Fibrin được tiêm vào đường dẫn qua đường nối Y để toàn bộ đường dẫn được lấp đầy và có thể nhìn thấy keo xuất hiện từ lỗ trong. 
Băng gạc mỡ ở lỗ ngoài. 
Điều trị 
Nút chèn đ ư ờng rò 
Chất sinh học đ ược làm từ ruột heo 
Dùng cho các lỗ rò hậu môn phức hợp. 
Đường rò được xác định nhưng không bị mất đi. 
Điều trị 
Nút chèn đ ư ờng rò 
Kỹ thuật 
B ơ m rửa đ ư ờng rò bằng oxy già . 
Đưa ống thăm dò qua đường rò và chỉ 2-0 được khâu qua phần đầu nhỏ của nút và đầu của khâu này được gắn vào đầu dò của lỗ rò trong . 
Khâu luồn từ lỗ chính, qua đường rò để đi ra ở lỗ ngoài . Clip 
Điều trị 
Chăm sóc sau phẫu thuật 
c hế độ ăn bình th ư ờng , 
thuốc giảm đau không chứa codeine. 
h ướng dẫn ngâm hậu môn thường xuyên để đảm bảo vệ sinh hậu môn. 
Tái khám mỗi 2 tuần để đánh giá vết mổ . Mô hạt có thể đốt bằng cách sử dụng bạc nitrate bạc và que gòn dùng để thăm dò độ sâu của vết rạch để đảm bảo rằng lành tốt . 
Sau mổ che vạt , ống Foley được lấy ra vào ngày hôm sau. C ho bệnh nhân nuôi d ư ỡng bằng đường tĩnh mạch và nhịn ăn đường miệng trong 5 ngày để vạt che lành . Sau đó , chế độ ăn uống dần trở lại bình th ư ờng 
Điều trị 
Biến chứng 
Mất kiểm soát c ơ vòng 
Những rối loạn nhẹ gặp trong 18% đến 52% 
C ó liên quan đến sự phức tạp của lỗ rò và mức độ và vị trí của lỗ trong . 
T ái phát 
C hiếm khoảng từ 0% đến 18% . 
Nguyên nhân : không xác định được lỗ trong hoặc có những đ ư ờng rò thứ phát 
Xem thêm 
Anal Fistulas Lecture for USMLE Step 2 clip 
Anatomy clip 
THANK YOU