Bài giảng Điện tâm đồ bệnh lý - Lê Thị Bích Thuận

ĐIỆN TÂM ĐỒ 
BỆNH LÝ
TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN
DÀY NHĨ
Dày nhĩ trái: còn gọi là “P 2 lá”
Sóng P rộng >0,12giây, có thể làm mất cả
khoảng PQ, là triệu chứng cơ bản.
Sóng P chẻ đôi, 2 đỉnh, khoảng cách 2 đỉnh
trên 0,03”, đỉnh sau thường cao hơn đỉnh trước
ở các chuyển đạo ngoại biên (DII).
Ở V1, V2 có sóng P hai pha với pha (-) >(+).
Ở chuyển đạo thực quản biên độ nhĩ tăng cao
gấp 5-10 lần chuyển đạo ngoại biên.
Trục sóng P trên mặt phẳng trán lệch trái + 30º
đến + 45º.
Dày nhĩ phải: còn gọi là “P phế”
P cao nhọn > 2,5 mm, nếu trên 3mm là 
chắc chắn , có khi chỉ nhọn chứ không 
cao do tràn dịch màng ngoài tim hay khí 
phế thũng.
Ở V1, V2 có P 2 pha với pha (+) > pha (-) 
hoặc xuất hiện nhánh nội điện nhĩ rõ và 
nhanh.
Dày hai nhĩ:
Phối hợp hai hội chứng trên nhưng chủ yếu là
sóng P rộng.
Ở ngoại biên: Có thể sóng P rộng và cao hoặc
có dấu dày nhĩ (T) nhưng P có đỉnh trước lớn
và rộng hơn.
Ở chuyển đạo V1, V2: có thể gặp sóng P dưới
3 hình thức:
+Sóng P hai pha kiểu (+) > (-), biên độ cao,
nhánh nội điện nhĩ rộng
+ Hoặc sóng P cao trên 3mm
+ Hoặc sóng P âm rất sâu.
DÀY THẤT TRÁI
Ở V5, V6: Sóng R cao > 25-30mm
Chỉ số Sokolov-Lyon: SV1 + RV5  35-40mm. Có giá trị
cao nếu >25 tuổi, chắc chắn khi trên 30 tuổi.
Tổng đại số sóng R+S lớn nhất một trong các chuyển đạo
trước tim trên 45mm.
Tư thế nằm: R ở aVL  13mm. Tổng R1 + S3 tăng có khi
trên 26mm.
Tiêu chuẩn Blondau-Heller SV2+RV6>40mm
Điện thế Cornell: RaVL+SV3>20mm ở nữ, >28mm ở
nam
Tư thế đứng hay nửa đứng: R ở aVF  20mm. D1 và aVL
có dạng RS.
DÀY THẤT TRÁI
DÀY THẤT PHẢI
Ở V1, V2: Tăng biên độ sóng R, sóng R tuyệt đối >7mm.
Chỉ số Sokolov-Lyon: RV1+SV5 >11mm có giá trị chẩn
đoán.
Có khi R không cao trong một số trường hợp như tâm phế
mạn, khí phế thủng, khi đó QRS thường có dạng rS, W, QS.
Nhánh nội điện muộn >0,035 giây nếu >0,05 giây là có blốc
nhánh (P) phối hợp.
Ở V5,V6: sóng S sâu hơn bình thường, có thể bằng sóng R
hoặc có dạng rS.
Chuyển đạo ngoại biên : Trục phải, góc  +110º.
Đoạn ST-T: Có 2 khả năng:
+ Tăng gánh tâm thu: ST-T trái chiều với QRS.
+ Tăng gánh tâm trương: Blốc nhánh (P).
ongs
DÀY THẤT PHẢI
DÀY HAI THẤT
Thường kết hợp triệu chứng của dày thất (T) và dày thất (P).
Dày thất (P) ở chuyển đạo trước tim (P) + dày thất (T) ở
chuyển đạo trước tim (T).
Dày thất (T) ở chuyển đạo tim (T) + dấu dày thất (P) ở
chuyển đạo ngoại biên.
Dấu hiệu Katz-Watchel: tổng R + S ở các chuyển đạo trước
tim  50mm.
Dày thất trái+ Trục QRS lệch phải
Dày thất trái + R cao hoặc R/S>1 ở V1.
Dày nhĩ trái+1 trong các tiêu chuẩn sau:
+R/S ở V5, V6  1
+S ở V5, V6  7mm.
+Trục QRS > 90º.
BLỐC NHĨ THẤT
Là hiện tượng gián đoạn hay chậm lại của dẫn 
truyền từ nhĩ xuống thất.
PQ (hoặc PR) kéo dài >0.20 giây (người lớn) và PQ
>0,18 giây (trẻ em). Thường gặp trong: bệnh mạch
vành, thấp tim, digitalis, chẹn bêta.
Blốc nhĩ thất cấp 1
Blốc nhĩ thất cấp 2
Blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu Mobitz 1 (hay Luciani-
Wenckebach): Khoảng PQ dài dần ra rồi mất
hẳn một nhát bóp sau đó lập lại chu kì mới như 
vậy. Khoảng P-P bình thường.
Blốc nhĩ thất cấp 2
Blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu Mobitz 2 (hay Bloc nhĩ thất
một phần): Cứ hai, ba .. sóng P mới có một phức bộ
QRS.
Blốc nhĩ thất cấp 2 thường gặp trong: thấp tim, viêm
cơ tim, bệnh mạch vành, digitalis.
Blốc nhĩ thất cấp 3
Nhĩ và thất phân li hoàn toàn, sóng P riêng, QRS riêng
không liên hệ với nhau, tần số nhĩ cao hơn tần số thất. Tần số
thất thường rất chậm. Phức bộ QRS có thể bình thường hoặc
biến dạng.
Thường gặp trong bệnh mạch vành, digitalis, phẫu thuật
tim, tim bẩm sinh (thông liên thất, thông liên nhĩ, chuyển vị
động mạch, bloc nhĩ thất bẩm sinh), thoái hóa hệ dẫn truyền
(bệnh Lenègre).
BLỐC XOANG NHĨ
Là sự dẫn truyền xung động bị ức chế ở vùng 
nối xoang nhĩ.
Ðiện tim biểu hiện mất sóng P, mất một QRS. 
Sau nhát bị blốc, nhát sau đó có thể nhịp xoang 
bình thường hoặc thoát nhĩ thất, hoặc thoát 
thất. Blốc xoang nhĩ có thể không hoàn toàn: độ 
1, độ 2 hoặc hoàn toàn: độ 3.
Blốc xoang nhĩ gặp trong: Bệnh mạch vành, 
tăng hoạt phó giao cảm, ure máu cao, hạ kali, 
hội chứng nút xoang bệnh lý, do thuốc Digitalis, 
Quinidin, Salicylate. 
BLỐC XOANG NHĨ
BLỐC XOANG NHĨ
Blốc nhánh trái
90% trường hợp blốc nhánh trái có kèm theo dày thất (T)
Tiên lượng xấu vì tổn thương cơ tim nặng, nhánh trái bó His
bị đứt.
Ở chuyển đạo trước tim: Phức bộ QRS thường dãn rộng, có
móc ở đỉnh (hình chữ M); nếu blốc nhánh (T) hoàn toàn
thời gian QRS  0,12giây.
Nhánh nội điện muộn > 0,05 giây.
Ở chuyển đạo ngoại biên:
+Tim xoay trái ( 90%), hình ảnh trực tiếp ở D1, aVL,
gián tiếp ở D3.
+Tim không xoay: D1, D2 có hình ảnh trực tiếp, D3 có
hình ảnh trung gian.
+Tim xoay phải: Ít gặp; ở D2, D3, VF có hình ảnh trực
tiếp.
Blốc nhánh trái
Blốc nhánh trái
Blốc nhánh trái không hoàn toàn khi thời gian 
QRS = 0,10-0,11 giây.
Blốc nhánh trái hoàn toàn khi thời gian QRS 
0,12 giây.
Blốc nhánh trái gặp trong các bệnh tim thực thể 
như: bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp. 
Blốc nhánh trái + trục QRS lệch phải gặp trong 
bệnh cơ tim dãn 
Blốc nhánh phải
Ngược với Blốc nhánh trái, Blốc nhánh phải dù hoàn toàn 
hay không hoàn toàn thường đi đơn độc, tiên lượng tốt, có 
thể gặp trên tim bình thường.
Chuyển đạo trước tim: Chủ yếu ở V1, V2, V3R, V4R.
Phức bộ QRS có dạng RSR' hoặc rsR' (hình chữ M) với R 
dãn rộng, trát đậm hay có móc. Khi có phối hợp dày thất (P) 
thì R càng cao.
Nhánh nội điện muộn đôi khi >0,06 giây.
Ở V5, V6 có dạng QRS với S dãn rộng trát đậm (dấu hiệu 
gián tiếp).
Chuyển đạo ngoại biên: thường gặp nhất là ở aVR dạng qR 
hay QR, rsR’, rSR’ với R hay R’ dãn rộng trát đậm.
Ðoạn ST - T: trái chiều QRS.
Blốc nhánh phải
Blốc nhánh phải
Blốc Wilson: blốc nhánh (P) có trục (T).
Blốc hiếm: blốc nhánh (P) có trục (P) rất
mạnh.
Blốc nhánh phải không hoàn toàn hay gặp ở
người trẻ và trẻ em bình thường. Nếu bệnh lý,
blốc nhánh (P) thường gặp trong: bệnh mạch
vành, dày thất, tâm phế cấp và mạn, viêm
màng ngoài tim, bệnh cơ tim, thông liên nhĩ,
bệnh Ebstein.
Blốc phân nhánh trái trước
Có những tiêu chuẩn sau:
Trục QRS lệch trái -30º
Sóng q nhỏ ở DI, aVL và r nhỏ ở DII, 
DIII, aVF.
Thời gian QRS bình thường.
Nhánh nội điện ở aVL>0,045 giây.
Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
Blốc phân nhánh trái sau
Có những tiêu chuẩn sau:
Trục QRS lệch phải +105º.
r nhỏ ở DI và aVL, q nhỏ ở DII, DIII, aVF.
Thời gian QRS bình thường.
Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
Không có bằng chứng của dày thất
NHỒI MÁU CƠ TIM
Ðiện tâm đồ đóng góp một phần rất quan trọng 
trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Có ba giai 
đoạn của nhồi máu cơ tim: tối cấp, cấp đang 
tiến triển và mãn ổn định.
Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim
Ðịnh khu nhồi máu Chuyển đạo có biến đổi tiên 
phát
Trước vách V1, V2, V3,
Trước vách mỏm V1-V4
Trước bên V4-V6, DI, aVL ( DII)
Trước rộng V1-V6, DI, aVL
Bên cao DI, aVL
Sau dưới DII, DIII, aVF
Sau nền V7, V8, V9 ( DII, DIII, aVF)
Thất phải DII, DIII, aVF, V3R, V4R
NM dưới nội tâm mạc Thường nhiều chuyển đạo
Nhồi máu giai đoạn tối cấp
Xảy ra sau vài giờ đầu của NMCT, có các tiêu chuẩn:
Nhánh nội điện >0,45 giây.
Tăng biên độ của sóng R.
ST chênh lên hình vòm.
T cao và rộng.
Vị trí và hình ảnh điện tim nhồi máu 
cơ tim vùng trước vách. 
Vị trí và hình ảnh điện tim nhồi máu 
cơ tim vùng sau dưới
Ðịnh vị nhồi máu cơ tim:
Nhồi máu cơ tim thất phải: 30% NMCT vùng
hoành có kèm NMCT thất phải: ST chênh lên ở V1,
V4R>1mm có kèm dấu hiệu NMCT vùng hoành.
Nhồi máu tâm nhĩ: Khi có NMCT vùng hoành,
thấy bất thường sóng P, loạn nhịp nhĩ, blốc nhĩ thất,
blốc xoang nhĩ.
Nhồi máu dưới nội tâm mạc: lâm sàng và sinh hóa
gợi ý NMCT cấp, ST chêng xuống, sóng T âm ở các
chuyển đạo trước tim và ngoại biên DI, DII, DIII.
Không theo định khu, kéo dài vài ngày.