Bài giảng Đái tháo đường - Trương Quang Hoành
Nêu được các nguyên nhân, phân loại ĐTĐ.
Kể được các cơ chế sinh lý bệnh chính
Kể được các triệu chứng lâm sàng
Nêu được và áp dụng các CLS.
Liệt kê, vận dụng đươc tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán thể bệnh.
Mô tả được các biến chứng cấp và mạn.
Biết hướng điều trị và tiên lượng.
Tóm tắt nội dung Bài giảng Đái tháo đường - Trương Quang Hoành, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
ứng tự miễn qua lympho T => Hủy hoại TB => khối lượng => thiếu insulin tuyệt đối . Tính nhạy cảm di truyền và môi trường. Khởi phát thời thiếu nhi, biểu hiện ở tuổi dậy thì, tiến triển theo tuổi. LS kinh điển sau khi > 90% TB β đã bị phá hủy. Có thể kèm các bệnh tự miễn khác : viêm giáp Hashimoto, Basedow, bạch biến, VG mạn hoạt động,.. Hiện dịên các KT tự miễn ICA (Islet cell antibodies), anti-GAD (glutamic acid decarboxylase), IAA (Insulin anti-antibodies) CƠ CHẾ BỆNH SINH type 1 CƠ CHẾ BỆNH SINH type 2 Sự đề kháng insulin Rối loạn tiết insulin Ảnh hưởng của di truyền CƠ CHẾ BỆNH SINH type 2 Đề kháng Insulin Rối loạn tiết insulin Tăng đường huyết Rối loạn tiết insulin Sự đề kháng insulin + Biểu hiện - HC chuyển hoá (béo phì, THA, RL lipid máu, XVĐM, IFG và IGT) - Chứng gai đen - Gan nhiễm mỡ - Tăng nồng độ insulin và C-peptide. + Các yếu tố thúc đẩy: tuổi già, thiếu vận động, thai kỳ, bệnh nặng hoặc phẩu thuật, HC Cushing và một số thuốc (corticoid,thiazides,) Fat Topography In Type 2 Diabetic Subjects Intramuscular Intrahepatic Subcutaneous Intra- abdominal FFA * TNF-alpha * Leptin * IL-6 (CRP) * Tissue Factor * PAI-1 * Angiotensinogen * ĐTĐ type 2 Căn bệnh diễn tiến không ngừng © 2013 by the American Diabetes Association. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐTĐTK : RL dung nạp glucose khởi phát trong thai kỳ Tỉ lệ tùy chủng tộc , tiêu chuẩn , ~ 1-14%. Tăng theo tuổi mẹ , ĐTĐ type 2 và béo phì trong cộng đồng. Tuổi c à ng được trẻ h óa . TP.HCM 2004: 3,9% WHO : sàng lọc TẤT CẢ thai phụ Nhiều hậu quả trên mẹ và thai nhi Có tiêu chuẩn riêng sàng lọc và chẩn đoán CƠ CHẾ BỆNH SINH GDM Mang thai thúc đẩy các rối loạn điều hòa ĐH do: . tăng đề kháng insulin . thiếu hụt insulin tương đối - Sự đề kháng insulin : nửa sau của thai kỳ, do tăng nồng độ Cortisol máu và nhiều cơ chế khác. - Thai nhi : tổng hợp và bài tiết hormon (progesteron, estrogen, hPL) kích thích Đảo tụy Maturity-onset diabetes of the young (MODY) Khiếm khuyết tiết Insulin do s uy giảm chức năng TB beta Di truyền trội Khởi phát trước tuổi 25 Không thừa cân hoặc HC đề kháng insulin Không có các kháng thể tự miễn ĐTĐ do bệnh lý tụy ngoại tiết Viêm tụy m ạ n tính Phẩu thuật cắt tụy Chấn thương tụy Ung thư Xơ nang tụy Nhiễm sắt Fibrocalculous pancreatopathy Bệnh nội tiết Bệnh to đầu chi Cushing syndrome Cường giáp Pheochromocytoma U Glucagon Tăng ĐH do thuốc, hoá chất Glucocorticoids Thyroid hormone Interferon-α Protease inhibitors β-adrenergic agonists Thiazides Nicotinic acid Phenytoin (Dilantin) Vacor Nhiễm trùng Cytomegalovirus Coxsackie B virus Congenital rubella Một số bệnh di truyền Down syndrome Kleinfelter syndrome Turner syndrome Prader-Willi syndrome LÂM SÀNG Triệu chứng tăng đường huyết Có thể thay đổi theo thể bệnh Các triệu chứng kinh điển: Tiểu nhiều, tiểu đêm và có thể tiểu dầm ở trẻ em. Uống nhiều và khát nhiều. Sụt cân nhiều ở type 1 và ít hơn ở type 2. Ăn nhiều hoặc chán ăn; thèm ngọt và ăn nhiều thức ăn ngọt hơn trước đó Triệu chứng tăng ĐH không kinh điển Vì ĐTĐ T2 thường diễn tiến mờ nhạt hoặc không triệu chứng trong thời gian dài, nên lưu ý các biểu hiện không kinh điển để chẩn đoán sớm: Thay đổi thói quen khát và uống nhều hơn trước . Thèm ăn uống ngọt hơn trước Tiểu nhiều hơn trước. Tiểu đêm gần đây. Mệt mỏi hoặc tình trạng mất sức Chán ăn, khó tiêu hoặc buồn nôn. Sụt cân ít hoặc vừa. Nhìn mờ, Tê, dị cảm đầu chi. Chóng mặt. Da khô. rối loạn cương. Các tình trạng NT thông thường kéo dài và tái phát. Hình ảnh LS khi chẩn đoán Type 1 bệnh sử ngắn, triệu chứng kinh điển, rầm rộ. Nhập viện vì DKA Type 2 và hầu hết các thể bệnh không phụ thuộc insulin - Diễn tiến chậm , thường không triệu chứng, chẩn đoán tình cờ, hoặc khám vì BC mạn ĐTĐ. - Có thể có một hoặc nhiều BC mạn. - Một số nhập viện lần đầu vì BC cấp và nặng Các đối tượng có nguy cơ ĐTĐ type 2 Tuổi trên 45. Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao Có bố mẹ/anh chị em ruột bị ĐTĐ type 2. Béo phì, BMI > 25kg/m 2 , đặc biệt béo phì kiểu trung tâm. Có tiền căn rối loạn ĐH đói, rối loạn dung nạp glucose hoặc HbA1c > 5,7% . Có tiền căn ĐTĐ thai kỳ và/hoặc sinh con nặng. Các đối tượng có nguy cơ ĐTĐ type 2 Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang. Có THA và/hoặc đang dùng thuốc hạ áp, có tiền căn bệnh TM. Có RL lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, triglycerid ≥ 250mg/dL hoặc cả hai. Tiền căn suy dinh dưỡng bào thai hoặc trong năm đầu sau sinh. Ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, ăn nhiều béo. CẬN LÂM SÀNG Các XN để chẩn đoán xác định - Đường huyết (glycemia) - Hemoglobin kết hợp glucose (HbA1c ) - Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) Các XN chẩn đoán nguyên nhân - Đo insulin và peptid C huyết thanh - Các Xn MD: ICA (Islet cell antibodies), anti-GAD (glutamic acid decarboxylase), IAA (Insulin anti-antibodies) Các XN dùng theo dõi điều trị và biến chứng - Đường huyết - - Đường niệu - Hemoglobin kết hợp glucose (HbA1c ) - Fructosamine huyết thanh - Micro albumin nước tiểu - Đạm niệu / nứơc tiểu 24giờ - Bilan lipid máu CẬN LÂM SÀNG Đường huyết Chẩn đoán xác định ĐTĐ (ADA - 2010) Khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: HbA1c ≥ 6,5% Đường huyết tương nhịn ăn ≥ 126mg/dL , ≥ 2 lần XN cách biệt. ĐH tương bất kỳ ≥ 200mg/dL + Tr/ chứng ĐTĐ kinh điển N P dung nạp glucose chuẩn: Đường huyết tương sau 2giờ ≥ 200mg/dL, ≥ 2 lần cách biệt. Chỉ áp dụng các trường hợp chẩn đoán mới và những BN có tiền căn nhưng không được XĐ rõ. Chẩn đoán các trạng thái tiền ĐTĐ Khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn: HbA1c từ 5,7 - 6,4% Rối loạn đường huyết nhịn ăn (IFG): khi FPG sau nhịn ăn 100 – 125mg/dL. Rối loạn dung nạp glucose (IGT): đường huyết tương 2 giờ sau NP dung nạp glucose OGTT là 140 – 199mg/dL Chẩn đoán các trạng thái tiền ĐTĐ SO SÁNH MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GDM (mg/dL) National Diabetes Data Group (NDDG) ADA 1999 WHO Carpenter - Coustan IADPSG 2011 Lúc đói ≥ 105 ≥ 95 ≥ 95 ≥ 95 ≥ 92 1 giờ ≥ 190 ≥ 180 ≥ 180 ≥ 180 ≥ 180 2 giờ ≥ 165 ≥ 155 ≥ 155 ≥ 155 ≥ 153 3 giờ ≥ 145 ≥ 140 - ≥ 140 - CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH Nhiễm toan ceton (DKA) Tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng đường huyết không nhiễm ceton) Hạ đường huyết Nhiễm toan lactic (hiện nay hiếm gặp). Nhiễm toan ceton Các yếu tố thuận lợi : Ngưng insulin đột ngột ở ĐTĐ típ1 Chẩn đoán muộn ĐTĐ cả 2 tip. Các stress về thể chất và stress tinh thần. Cơ chế sinh bệnh Insulin + Hormone đối kháng Đường huyết, acid béo tự do, amino acid Cetones máu Cetones niệu Toan máu Nhiễm toan ceton (DKA) + Cơ năng: - Khát, uống nhiều, tiểu nhiều, có thể gầy sút rõ rệt. - Mệt mỏi, đau đầu; - nhìn mờ, chuôt rút. - Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng mơ hồ hoặc nhiều (kiểu giả VPM). Nhiễm toan ceton (DKA) Các dấu thực thể: - Biểu hiện mất nước: niêm khô, da khô nóng; mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu hoặc vô niệu ở giai đoạn nặng. - Suy giảm ý thức: lú lẫn, mê sảng, lơ mơ, hôn mê (thường không có dấu thần kinh định vị). - Thở kiểu Kussmaul và hơi thở có mùi ceton, suy hô hấp. Nhiễm toan ceton Cận lâm sàng: ĐH thường > 250mg/dl. pH máu < 7,2 Bicarbonat máu <15mmol/L. anion gap > 12. Ceton HT và ceton niệu tăng cao. Tăng áp lực thẩm thấu (HHS) Các yếu tố thuận lợi - Nhiễm trùng cấp - Hậu phẫu - TBMMN , NMCT - XHTH , viêm tụy cấp - thẩm phân máu. - Stress tinh thần - Bỏ điều trị - Nghiện rượu - BN già - Thuốc: corticoides, lợi tiểu, ức chế MD, truyền glucose, Tăng áp lực thẩm thấu Lâm sàng B/sử kéo dài vài ngày - vài tuần, khởi bệnh có thể không rõ. Dấu mất nước nặng Mạch nhanh, HA hạ, thiểu niệu. Sốt nếu có nhiễm trùng. RLTG hôn mê, Thường kèm dấu thần kinh định vị Tăng áp lực thẩm thấu Cận lâm sàng ĐH rất cao > 600 mg/dL- 2000 mg/dL ALTT máu > 320 mosm/L. + khi > 340. pH máu > 7,3. Bicarbonat / nhẹ. Ceton HT và nước tiểu (+/-) Anion gap < 12. Hạ đường huyết Yếu tố thuận lợi - Q uá liều insulin hoặc thuốc uống hạ ĐH - Bỏ bữa ăn hoặc ăn trễ giờ. - Kiêng ăn quá mức. - Uống rượu. - Hoạt động thể lực quá mức. - Suy thận. - Duy trì ĐH mục tiêu thấp, nhất là người già . Hạ đường huyết Lâm sàng Triệu chứng thường rõ khi ĐH < 50mg/dL. Ở một số BN, các TC cảnh báo đã xảy ra ở mửc < 70mg/dL. Một số BN khác có HĐH không TC + Triệu chứng giao cảm + Triệu chứng TK trung ương Hạ đường huyết Chẩn đoán xác định Thường dựa vào tam chứng Whipple : - TC HĐH : tuỳ mức độ và diễn tiến. - ĐH thấp, thường < 50mg/dL ( 2,8mmol/L). - TC cải thiện nhanh khi nâng ĐH về hoặc hơn, bằng carbohydrate hoặc truyền glucose TM. CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH BC mạch máu lớn - ĐM vành: ĐTN , NMCT, đột tử, suy t im. - M/máu não: các thể TBMMN, sa sút trí tuệ. - Mạch máu ngoại biên: - Viêm động mạch - Hoại tử: hoại tử khô, hoại tử ướt bờ ngoài gót chân, loét thiếu máu tại chỗ. CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH BC mạch máu nhỏ (bệnh lý vi mạch) - Bệnh lý mắt do ĐTĐ - Bệnh thận đái tháo đường - Các bệnh lý thần kinh: bệnh thần kinh ngoại biên bệnh thần kinh tự động Các biến chứng khác Nhiễm trùng Rối loạn cương Bàn chân ĐTĐ Các biến chứng da, xương khớp TÀI LIỆU THAM KHẢO Harrison's Principles of Internal Medicine, 19 th ed, 2015, McGraw-Hill. International Textbook of Diabetes Mellitus – 4 th ed, 2015, Wiley Blackwell The Washington Manual Subspecialty Consult Series: Endocrinology, 3 rd ed, 2013. William’s Textbook of Endocrinology, 12 th ed, 2011, Saunders. Goldman-Cecil Medicine, 25 th ed, 2015, Elsevier Saunders. © 2013 by the American Diabetes Association
File đính kèm:
bai_giang_dai_thao_duong_truong_quang_hoanh.ppt
