Bài giảng Cơ, xương khớp - Hồ Phạm Thục Lan

uổi 
- Nghề nghiệp 
- Địc chỉ 
- Ngày nhập viện 
Ngoài giúp cho việc tổng kết hồ sơ, phần hành chính này còn giúp cho thầy thuốc chẩn 
đoán chính xác vì bệnh nội khoa thường có xác xuất phân bố theo tuổi, giới, cũng như một 
số bệnh lý có liên quan đến nghề nghiệp, vùng dịch tể. 
2.2.2. Lý do nhập viện 
Là triệu chứng cơ năng chính khiến người bệnh phải nhập viện. Người bệnh thường không 
biết triệu chứng nào là chính, triệu chứng nào là phụ, thầy thuốc có nhiệm vụ quyết định 
triệu chứng nào là lý do nhập viện của người bệnh trong khi khai thác bệnh sử. 
2.2.3. Phần bệnh sử 
Là diễn tiến của bệnh từ lúc khởi phát cho đến lúc nhập viện ( nếu làm bệnh án ngay lúc 
nhập viện), có thể thêm phần sau nhập viện ( nếu làm bệnh án sau lúc nhập viện một thời 
gian).Bệnh sử rất quan trọng, vì đây là cơ sở đầu tiên giúp định hướng chẩn đoán 
Muốn có bệnh sử tương đối đầy đủ, giúp cho tiếp cận chẩn đoán tốt hơn , cần hỏi theo một 
trật tự nhất định, tránh thiếu sót hoặc trùng lắp: 
Hỏi chi tiết lý do nhập viện: bắt đầu khi nào, tính chất và diễn tiến của các triệu chứng này 
Hỏi triệu chứng liên quan khác đi kèm cũng như các rối loạn toàn thể. Cần khai thác kỹ 
trình tự xuất hiện của các triệu chứng. 
2.2.4. Phần tiền sử: 
Tiền sử bản thân cần hỏi: 
- Những bệnh mắc phải lúc nhỏ 
- Những bệnh mắc phải khi lớn 
- Dị ứng thuốc, thức ăn ? 
- Thói quen: thuốc lá (gói/ ngày, gói/ năm) , rượu , bia ( lượng/ngày, thời gian 
uống). 
- Nếu là nữ cần hỏi về chu kỳ kinh nguyệt, PARA 
Tiền sử gia đình: 
- Chú ý những bệnh có tính cách gia đình (cao huyết áp, ung thư,) bệnh di truyền 
(tiểu đường) bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét) 
- Nếu có người trong gia đình chết cần hỏi chết khi nào, nguyên nhân tử vong 
104 
2.3. Phần lược qua các cơ quan: 
Trên một bệnh nhân có thể có nhiều bệnh, tránh tình trạng bỏ sót các triệu chứng của bệnh 
đi kèm, ngoài các triệu chứng chính đã khai thác trong phần lý do nhập viện và bệnh sử, 
cần hỏi các triệu chứng cơ năng khác của các hệ: 
- Đầu: nhức đầu, chóng mặt  
- Mắt: nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau  
- Tai: ù tai, đau, giảm thính lực, chảy dịch bất thường  
- Họng, miệng: nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu răng  
- Mũi: nghẹt mũi, chảy mũi 
- Hô hấp: ho, khạc đàm(màu sắc, số lượng, tính chất, mùi) khạc máu, khó thở, thở 
khò khè, đau ngực  
- Tim mạch: nặng ngưc, đau ngực, đánh trống ngực, hồi hộp, khó thở khi gắng sức, 
khó thở tư thế, khó thở kịch phát về đêm, tiểu ít 
- Đau cách hồi, tê đầu chi 
- Tiết niệu: tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, tiểu khó,mô tả nước tiểu(màu sắc, số lượng, số 
lần, mùi ), phù 
- Thần kinh: yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ  
- Cơ , xương , khớp: vọp bẻ, mỏi cơ, yếu cơ, đau khớp, sưng khớp, hạn chế cử động 
3. KHÁM BỆNH 
Khám bệnh là một nội dung rất quan trọng trong công tác của thầy thuốc, quyết định chất 
lượng của chẩn đoán và từ đó quyết định chất lượng của điều trị 
Mục đích của khám bệnh là phát hiện đầy đủ chính xác các triệu chứng thực thể của người 
bệnh.Để đạt được mục đích này, người thầy thuốc cần tôn trọng nguyên tắc khám bệnh 
toàn diện, khám bệnh có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ ngoài vào trong theo đúng các 
bước nhìn, sờ, gõ, nghe  
Ngày nay mặc dù có sự tiến độ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, vai trò của 
khám bệnh lâm sàng vẫn rất quan trọng không gì thay thế được, vì nó cho hướng chẩn 
đoán để từ đó chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm xét nghiệm 
tràn lan hoặc ngược lại không làm những xét nghiệm cần thiết. 
Mặt khác, y học ngày càng có xu hướng chia ra thành các chuyên khoa sâu, nhưng việc 
khám toàn diện bao giờ cũng cần thiết vì bệnh ở một cơ quan có thể biểu hiện ra bằng 
nhiều triệu chứng ở nhiều vị trí khác nhau, và một triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh 
lý khác nhau. 
3.1. Điều kiện cần có cho công tác khám bệnh: 
Nơi khám bệnh: 
- Sạch sẽ, thoáng khí 
- Đủ ánh sáng 
105 
- Yên lặng 
- Kín đáo 
Phương tiện khám 
- Bàn , ghế, giường 
- Ống nghe, máy đo huyết áp 
- Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin 
- Búa gõ phản xạ 
Người bệnh cần ở tư thế thoải mái 
Thầy thuốc: 
- Trang phục gọn gàng sạch sẽ 
- Phong cách nghiêm túc 
- Thái độ thân mật 
- Tác phong hòa nhã 
3.2. Nội dung của công tác khám bệnh: 
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng, chiều cao 
Tổng trạng: 
- Tư thế 
- Tình trạng tri giác 
- Tình trạng dinh dưỡng 
Đầu mặt cổ: 
- Quan sát chung: hình dạng đầu, vết trầy sướt, sẹo 
- Mắt: 
o Mí mắt: phù, sụp mí  
o Kết mạc: vàng, xuất huyết, xung huyết 
o Niêm mạc: hồng, nhạt, sậm, xuất huyết 
o Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng 
- Tai: 
o Vành tai: nốt tophi 
o Tai trong: chất tiết (mủ, máu ) 
- Mũi: 
o Hình dạng: sóng mũi thẳng hay vẹo, cánh mũi phập phồng 
o Quan sát niêm mạc mũi, xoăn mũi: màu sắc, chất tiết, polyp 
- Miệng và họng: 
o Môi: xanh tím, nứt môi, Herpes 
106 
o Nướu: sưng, ápxe 
o Răng: chảy máu chân răng, hư răng 
o Niêm mạc má: vết loét, tăng sắc tố, đẹn  
o Lưỡi: đóng bợm, mất gai, phù  
o Họng và amidan 
- Cổ: 
o Hệ thống hạch: dưới hàm, dưới cằm, dọc ơ ức đòn chũm, thượng đòn, vùng 
chẫm, trước và sau tai 
o Tuyến giáp: nhìn, sờ, nghe xác định kích thước, nhân, âm thổi, rung miu 
o Khí quản: vị trí chính giữa hay bị kéo lệch 
o Hệ mạch máu: tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler, ổ đập bất thường của phình 
động mạch cảnh 
o Tuyến nước bọt: trước tai và dưới hàm 
Ngực bụng 
- Ngực: 
o Nhìn: hình dạng cân đối, độ dãn nở của lồng ngực, sử dụng cơ hô hấp phụ, tuần 
hoàn bàng hệ, ổ đập bất thường 
o Sờ: rung thanh, rung miu, xác định mõm tim 
o Gõ: lồng ngực phát hiện đục hay vang của phổi, bờ trên của gan 
o Nghe: âm thở thanh khí phế quản, rì rào phế nang, các tiếng ran phế nang, ran 
phế quản. Xác định T1 T2 , các âm thổi ở tim, các tiếng tim bất thường 
- Bụng 
o Nhìn: hình dạng, cân đối, sẹo, khối u, tham gia nhịp thở,tuần hoàn băng hệ, sao 
mạch, vết nứt da, bầm máu quanh rốn 
o Sờ: từ vùng không đau đến vùng đau, từ dưới lên trên, từ nông tới sâu. Xác 
định phản ứng thành bụng, bờ gan lách, các điểm đau của các cơ quan, khối u ổ 
bụng 
o Gõ: vùng đục gan, lách, cầu bàng quang, gõ đục vùng thấp 
o Nghe: nhu động ruột, âm thổi của các khối u trong ổ bụng, âm thổi của phình 
động mạch chủ bụng, hoặc hẹp động mạch thận. 
Tứ chi: 
- Chi trên: màu sắc lòng bàn tay (nhợt nhạt, lòng bàn tay son) + đầu chi (nhón tay 
dùi trống, dấu nhấp nháy đầu ngón tay, xuất huyết dưới móng, đầu chi tím tái), 
móng (nhợt nhạt, hư móng) run đầu chi 
- Chi dưới: phù, màu sắc nhiệt độ bàn chân, dãn tĩnh mạch nông 
- Các khớp: biến dạng, sưng, móng, đỏ 
- Hệ thống mạch máu: so sánh 2 bên 
107 
Cột sống: hình dạng (gù, vẹo) ấn tìm điểm đau, cử động cột sống hạn chế (finger to floor, 
Schobert test) 
Thần kinh: 
- Vận động 
- Cảm giác 
- 12 dây thần kinh sọ 
- Dấu màng não 
- Dấu thần kinh định vị 
Thăm khám trực tràng, âm đạo khi cần thiết 
4. TÓM TẮT BỆNH ÁN 
 Nêu các tiệu chứng cơ năng , thực thể và tiền căn chính, rút ra từ quá trình hỏi và 
khám bệnh . 
Sau đó nên thu gọn các triệu chứng cơ năng, thực thể lại thành hội chứng hoặc vấn đề, để 
hướng tới chẩn đoán. 
5. CHẨN ĐOÁN 
Dựa vào các triêu chứng, hội chứng, vấn đề trong phần tóm tắt bệnh án, tiến hành suy luận 
một cách logic, chặt chẽ ( thừơng dùng phương pháp loại suy ), dẫn đến một bệnh lý hợp lý 
nhất, được gọi là chẩn đoán sơ bộ, còn các bệnh lý ít nghĩ tới hơn , được gọi là chẩn đoán 
phân biệt 
6. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 
Từ chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt, sẽ đề nghị các xét nghiệm thích hợp , hổ trợ 
lâm sàng để đưa tới chẩn đoán xác định 
Có 2 loại xét nghiệm: thường qui và để chẩn đoán 
6.1. Xét nghiêm thừơng qui: 
Là các xét nghiêm thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện, mục đích để phát hiện các 
bệnh thường gặp và thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Bao gồm các xét 
nghiêm ; 
- Công thức máu 
- Đường huyết 
- Ure huyết 
- Tổng phân tích nước tiểu 
- Xquang phổi 
- ECG ( cho người lớn tuổi ) 
6.2. Xét ngiệm để chẩn đoán 
Là các xét nghiêm đươc chỉ định phụ thuộc vào chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt, 
giúp đưa đến chẩn đoán xác định. 
108 
7. NỘI DUNG CỦA MỘT BỆNH ÁN 
I.PHẦN HÀNH CHÍNH: 
1. Họ tên 
2. Tuổi 3. Giới 
4. Nghề nghiệp 
5. Địa chỉ 
6. Ngày nhập viện 
II.LÝ DO NHẬP VIỆN 
III.BỆNH SỬ 
IV.TIỂU SỬ 
1.Bản thân 
 2.Gia đình 
V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 
VI.KHÁM THỰC THỂ 
 1.DHTS 
 Tổng trạng 
 2.Đầu mặt cổ 
 3.Ngực 
 4.Bụng 
 5.Tứ chi – cột sống 
 6.Thần kinh 
 7.Thăm khám trực tràng, âm đạo 
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN 
VIII. CHẨN ĐOÁN 
Chẩn đoán sơ bộ 
Chẩn đoán phân biệt 
IX. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 
X . CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
109 
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 
1. Yêu cầu đối với bệnh án, NGOẠI TRỪ: 
A. Chính xác, trung thực 
B. Kịp thời, chỉ tập trung thời điểm nhập viện 
C. Toàn diện, kỹ càng 
D. Lưu trữ, bảo quản tốt 
2. Mục đích của hỏi bệnh: 
A. Khai thác các triệu chứng cơ năng 
B. Khai thác các triệu chứng thực thể 
C. Đánh giá sự trung thực của người bệnh 
D. Tất cả các yếu tố trên 
3. Lý do nhập viện được định nghĩa là: 
A. Tình trạng người bệnh lúc nhập viện 
B. Triệu chứng thực thể chính lúc người bệnh nhập viện 
C. Triệu chứng cơ năng chính khiến người bệnh nhập viện 
D. Triệu chứng cơ năng quan trọng nhất trong bệnh sử 
4. Những điều nên làm khi khai thác bệnh sử, NGOẠI TRỪ: 
A. Dùng câu hỏi đúng không 
B. Dùng câu hói mở 
C. Hỏi theo trình tự logic 
D. Yêu cầu so sánh với tình trạng hiện tại 
5. Khám thực thể cần TRÁNH: 
A. Để người bệnh ở tư thế thoải mái 
B. Khám theo trình tự từ đầu đến chân 
C. Khám theo các bước: nhìn sờ gõ nghe 
D. Xoay trở, thay đổi tư thế người bệnh liên tục 
Đáp án: 1-A, 2-B, 3-C, 4-B, 5-D 
110 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Triệu chứng học Nội khoa- Đại học Y Dươc TP Hồ Chí Minh, 2009 
2. DeGowin’s Diagnostic examination – 10th Edition. 2015 
Harrison’s Principle of Internal medicine – 19th Edition. 2015