Bài giảng Chỉ định điều trị bệnh tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh - Phạm Nguyễn Vinh

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BỆNH 
TIM MẮC PHẢI VÀ BỆNH 
TIM BẨM SINH
PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
2
Các nhóm bệnh tim
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh van tim
Bệnh màng ngoài tim
Bệnh cơ tim
Bệnh tim bẩm sinh
Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV)
Tâm phế
Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC)
3 câu hỏi:
1. Thời điểm mổ?
2. Khi nào không mổ được ?
3. Mổ có tăng sống còn?
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
3
Hở van 2 lá
Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm 
sàng, siêu âm, chụp buồng tim
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái
Tiến triễn của hở van
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
4
Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và triệu chứng cơ 
năng sau thay van trên bệnh nhân hở van 2 lá
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
5
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
6
Bảng 2: Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn
Triệu chứng cơ năng + + - -
Rối loạn chức năng thất trái - + + -
A B C D
Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội
Rối loạn chức năng thất trái
[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]
LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ; 
Phân xuất co thắt 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
A= Cần phẩu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không?
C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?
D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
7
Tóm tắt
Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3: Cần phẫu thuật 
ngay
Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ
Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ
NYHA: NewYork Heart Association
(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016
8
AF: Atrial fibrillation
CAD: Coronary artery 
disease
CRT: Cardiac 
Resynelronization 
therapy
ERO: Effective 
regurgitant orifice
HF: Heart failure
LV: Left ventricle
LVRF: Left venticular 
efection fraction
LVESD: Left 
ventricular and systoke 
dimession
MV: Mitral Valve
MR: Mitral 
Regugitation
Primary MR (Hở van 2 
lá tiên phát): do sa van 
vì thoái hoá; thấp tim; 
viêm nội tâm mạc 
nhiễm trùng
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
9
Mổ theo kỹ thuật nào?
Sửa van: Phương pháp Carpentier 
Thập niên 70
Thay van: 
Van sinh học: heo, bò, người 
(homogreffe)
Van cơ học: Van STARR Van St 
Jude
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
10
Hẹp van 2 lá
- N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị 
(1962) nội => sống còn 62% sau 5 năm
38% sau 10 năm
- N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị 
(1975) nội => sống còn 80% sau 5 năm
60% sau 10 năm
- Phẫu thuật: sống lâu hơn
• Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo
• Nong van theo mổ tim hở
• Nong van bằng bóng
(Percutaneous balloon commissurotomy)
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
11
Chỉ định nong van
Hẹp khít van 2 lá
(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)
• Hẹp van 2 lá có biến chứng rung nhĩ
Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng 
sinh hoạt hằng ngày
Có cơn thuyên tắc
Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
12
Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở
Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)
Bộ máy dưới van
Hẹp đơn thuần hay kèm hở van
Có cục máu đông
Tổn thương phối hợp van khác
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
13
Hở van động mạch chủ
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
14
Bảng 5: Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn
Triệu chứng cơ năng + + - -
Rối loạn chức năng thất trái - + + -
A B C D
Triệu chứng cơ năng 
NYHA 3
Rối loạn chức năng thất trái
(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)
ESD> 55mm; Phân xuất phụt < 55%
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không?
C= Cần phẫu thuật
D= Theo dõi mỗi 6 tháng
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
15
Tóm tắt
Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA 
≥3: điều trị ngoại dù chưa có rối loạn 
chức năng
Hở van ĐMC nặng + Phân xuất phụt 
< 55% hoặc đường kính thất trái cuối 
tâm thu > 50 mm: phẫu thuật
Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức 
năng thất trái: phẫu thuật
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
Chỉ định thay van/hở van ĐMC mạn
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016
16
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
17
Hẹp van động mạch chủ
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
18
Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC
Hẹp van ĐMC nặng 
(độ chênh áp lực thất trái/ ĐMC ≥ 64 mmHg) 
có kèm triệu chứng cơ năng : phẫu thuật
• Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối 
loạn chức năng cơ tim
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
Chỉ định thay 
van ĐMC/ 
bệnh nhân 
hẹp van ĐMC
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016
19
-DSE: Siêu âm tim Dobutamine
-ETT: Exercise Treadmill Test
-LVEF: phân xuất tống máu thất 
trái
-AVA: diện tích mở van
-AS: aortic stenosis
-* chỉ thay van ĐMC khi hẹp van 
GĐ D3: Stroke volume index < 
35 ml/m2 chỉ số diện tích mở van 
≤ 0.6 cm trên b/n huyết áp bình 
thường
Van bất thường kèm 
mở van kém
Hẹp van ĐMC nặng
Vmax ≥ 4m/s
Vmax 3m/s- 3.9 m/s
Có TC/CN (GĐ 
D)
Không TC/CN 
(GĐ C)
Có TC/CN Có TC/CN 
(GĐ B)
PXTM< 50%
PXTM < 50%
Cần phẫu thuật 
tim ngoài van
Nguy cơ phẫu 
thuật thấp
TNGS thảm lăn 
bất thường
Nguy cơ phẫu 
thuật thấp
Thay van 
ĐMC
(IIa)
Thay van 
ĐMC
(IIa)
Thay van 
ĐMC
(IIa)
DT mở van 
≤ 1 cm 2
PXTM
DT mở van 
≤ 1 cm 2
PXTM ≥ 50%
Cần phẫu thuật 
tim ngoài van
Có khả năng hẹp 
và dẫn đến 
TC/CN
Thay van ĐMC
(IIa)
có không
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
Lựa chọn giữa phẫu thuật và thay 
van bằng thông tim (TAVR)
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll 
Cardiol (2014), doi: 10.1016
20
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
21
Bệnh tim bẩm sinh
Tần suất 8/1000
BTBS không tím
TD: Thông liên thất
Thông liên nhĩ
Còn ống động mạch
BTBS tím
TD: Tứ chứng Fallot
Chuyển vị đại động mạch
Phẫu thuật sữa chữa tạm thời:
Làm nhẹ bớt độ nặng
Gia tăng lượng máu lên phổi hay giảm lượng 
máu lên phổi
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
22
Thông liên nhĩ
Qp: Lưu lượng máu ở phổi
Qs: Lưu lượng máu ở mạch hệ thống
TLN + Qp/Qs ≥ 2: Mổ
Tuổi thích hợp : 3-5 tuổi
TLN+ Qp/Qs  [1,5-1,9]: Theo dõi sát có 
thể mổ sớm
TLN lổ nhỏ: Theo dõi bằng siêu âm
Áp lực động mạch phổi: cần đo mỗi khi 
siêu âm
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
23
Thông liên thất
TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75+ Suy tim 
không kiểm soát được : Mổ ngay
TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75 + Suy tim 
kiểm soát được bằng thuốc : Chờ đến tháng 
12
TLT + ALĐMP/ ALMHT < 0.75 + Không suy 
tim : Chờ đến 4 tuổi
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
24
Còn ống động mạch
Trẻ thiếu tháng: 75% ống động mạch tự bít trong 
vòng 3 tháng
Trẻ đủ tháng: 40% ống động mạch tự bít trong 3 
tháng
=>Trong 3 tháng đầu, ống động mạch không làm suy 
tim : chưa mổ
Nguy cơ ống động mạch nhỏ, vừa:
Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Vôi hoá thành ống động mạch
Suy thất trái
Tất cả ống động mạch: cần mổ (cắt, khâu)
• Biến chứng Eisenmenger (Shunt đảo) : không mổ 
được
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
25
Tứ chứng Fallot 10% tổng số 
BTBS
Thông liên thất
Hẹp ĐMP
ĐMC cưỡi ngựa
Dầy thất phải
• Phẫu thuật triệt để: vá TLT, sửa hẹp ĐMP
• Phẫu thuật tạm thời: Blalock- Taussig 
(DTHC > 65%)
Chỉ định tạm thời hay triệt để tuỳ thuộc siêu âm
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
Câu hỏi trắc nghiệm
1. Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mạn tính dựa vào:
a.Độ nặng của hở van, triệu chứng cơ năng và chức 
năng thất trái khảo sát bằng siêu âm tim hoặc 
phương tiện khác
b.Độ nặng của hở van, triệu chứng cơ năng và bệnh 
van khác phối hợp
c.Triệu chứng cơ năng và rối loạn chức năng thất trái 
và bệnh van khác kết hợp
d.Phân xuất tống máu và bệnh nội khoa kèm theo
Chỉ định đt BT mắc phải và BTBS
2. Bệnh nhân nam, 30 tuổi, hẹp van 2 lá hậu thấp có 
diện tích mở van bằng 0.5 cm/1m2 diện tích cơ thể. 
Bệnh nhân có khó thở khi gắng sức, NYHA khoảng 3. 
Điều trị nên thực hiện cho bệnh nhân bao gồm:
a.Điều trị nội khoa, chỉ nong van bằng bóng hay phẫu 
thuật tim hở khi hẹp nặng hơn
b.Điều trị nội khoa, chỉ nong van bằng bóng hay phẫu 
thuật tim hở khi khó thở nặng hơn
c.Cần nong van bằng bóng hay phẫu thuật tim hở 
ngay
d.Cần phẫu thuật tim kín vì bệnh rất nặng