Bài giảng Bệnh lý màng ngoài tim: Những vấn đề cấp cứu - Nguyễn Thị Minh Lý

BS NGUYỄN THỊ MINH LÝ 
BỘ M Ô N T I M MẠC H - ĐHYHN 
BỆNH LÝ MÀNG NGOÀI TIM: 
Những vấn đề cấp cứu 
BỆNH MÀNG NGOÀI TIM: 
 Những vấn đề cấp cứu 
1. Viêm màng ngoài tim cấp 
2. Ép tim 
3. Viêm màng ngoài tim mủ 
4. Đợt cấp mất bù của bệnh lý 
màng ngoài tim co thắt 
5. Tràn dịch màng ngoài tim 
sau chấn thương 
6. Tràn máu màng ngoài tim do 
tách thành ĐMC 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP 
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 
 Tràn dịch màng ngoài tim/ ép tim 
 Chống viêm khoang màng ngoài tim 
 Đau ngực 
 Ngăn ngừa tái phát 
 Ngăn ngừa/ điều trị tình trạng co thắt màng ngoài tim 
 Điều trị nguyên nhân 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP 
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 
 ĐIỀU TRỊ THUỐC 
 ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP 
 Chọc dịch màng ngoài tim 
 Điều trị tại khoang màng ngoài tim 
 Nong bóng màng ngoài tim qua da 
 PHẪU THUẬT 
 Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi ức 
 Cắt màng ngoài tim 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Phân loại 
 THỂ KHÔ 
 THỂ CÓ TRÀN DỊCH 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Nguyên nhân 
 NHIỄM TRÙNG 
 Virus: 28% - 34% 
 Vi khuẩn: 2 % – 3 % 
 Lao : 6 % – 8 % 
 BỆNH LÝ ÁC TÍNH: 30% – 40 % 
 VÔ CĂN: 22% – 32% 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP 
 BỆNH SINH – SUY YẾU VỀ MẶT HUYẾT ĐỘNG 
 DỊCH MÀNG NGOÀI TIM 
 Mức độ tràn dịch 
 Tốc độ tràn dịch 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Cơ năng 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: X quang 
 GÂY TRÀN DỊCH MÀNG 
NGOÀI TIM SỐ LƯỢNG 
NHIỀU 
 Hình ảnh “water bottle” 
trên phim X quang 
 Bóng tim to nhưng trường 
phổi sáng 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: ECG 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP 
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG 
 Hạn chế hoạt động thể lực 
 Nhập viện : 
 Xác định nguyên nhân 
 Theo dõi tiến triển dịch màng tim 
 Đánh giá đáp ứng điều trị 
 Điều trị giảm đau 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Điều trị giảm đau 
 Chống viêm không steroid: điều trị chủ đạo (Level B, 
Class I) 
 Ibuprofen: ưu tiên lựa chọn: 
 Ít tác dụng phụ 
 Tác dụng tốt trên tưới máu mạch vành 
 Giới hạn liều điều trị rộng: 300 - 800 mg, mỗi 6 - 8 giờ 
 Aspirin 300 – 600mg, mỗi 4 – 6 giờ 
 Indomethacin: nên tránh ở người cao tuổi do 
 Làm giảm lưu lượng vành 
 Lưu ý vấn đề bảo vệ dạ dày 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Colchicin 
 COPE trial (Cochicin in management PEricarditis) 
Imazio, et al. Circulation 2005 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP vs NMCT CẤP 
ÉP TIM 
 NGUYÊN NHÂN 
 Bệnh màng tim do mọi nguyên nhân đều có khả năng gây ép 
tim 
 Tràn dịch màng tim gây ép tim do nguyên nhân ác tính hay gặp 
nhất 
 Biến chứng của NMCT, tách thành ĐMC 
 Biến chứng do can thiệp thủ thuật 
ÉP TIM : Biểu hiện lâm sàng 
 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH HỆ THỐNG 
 TM cổ nổi, tăng lên khi hít vào: dấu hiệu Kussmaul 
 TM cổ nổi không rõ ở BN giảm thể tích tuần hoàn (vd: sau mổ) 
 TỤT HUYẾT ÁP: 
 HA có thể bình thường ở BN có tiền sử THA 
 MẠCH ĐẢO 
 Chênh lệch HA tâm thu giữa thì thở ra - hít vào > 10mmHg 
 NHỊP TIM NHANH 
 Nhịp tim có thể không nhanh trong trường hợp suy giáp, HC 
ure huyết cao 
 KHÓ THỞ/ THỞ NHANH + PHỔI TRONG 
ÉP TIM CẤP: Siêu âm tim 
 Dấu hiệu ép TP, NP 
 Dày thành thất trái thì tâm trương (giả phì đại) 
 Giãn TMC dưới, không/ ít thay đổi theo hô hấp 
 “swinging heart” 
ÉP TIM: Thông tim 
  Khẳng định chẩn đoán và 
lượng hóa mức độ rối 
loạn huyết động 
 Cải thiện huyết động sau 
dẫn lưu dịch 
 Những bất thường về 
huyết động khác kèm 
theo (suy tim, co thắt, 
TAĐMP) 
 Bệnh lý mạch vành hoặc 
bệnh lý cơ tim 
ÉP TIM CẤP: Xử trí 
 Chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu 
 Truyền dịch 
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM: 
 Chỉ định chọc dịch cấp cứu 
 Class I: 
 Ép tim 
 Tràn dịch màng ngoài tim > 20mm (SÂ tim) thì tâm trương 
 Nghi ngờ tràn dịch màng ngoài tim mủ, lao 
 Class IIa 
 Tràn dịch 10 – 20 mm trên siêu âm tim thì tâm trương, chọc 
dịch với mục đích chẩn đoán: lấy dịch XN, nội soi màng tim, 
sinh thiết màng tim 
 Nghi ngờ tràn dịch màng tim do ung thư 
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM: 
 Chỉ định chọc dịch cấp cứu 
 Class IIb 
 Tràn dịch < 10mm trên siêu âm tim thì tâm trương, phục vụ 
mục đích chẩn đoán (không phải lao, mủ, ác tính) 
 Class III (chống chỉ định) 
 Tách ĐMC 
 CCĐ tương đối bao gồm: rối loạn đông máu chưa kiểm soát, 
đang điều trị chống đông, tiểu cầu giảm <5000/mm3, dịch ít, 
khu trú ở thành sau 
 Số lượng dịch ít, đáp ứng với điều trị chống viêm 
DẪN LƯU DỊCH MÀNG NGOÀI TIM 
 CHỌC DỊCH 
 Dưới mũi ức 
 Liên sườn (đường bên) 
 PHẪU THUẬT DẪN LƯU DỊCH 
 Mở cửa sổ màng tim dưới mũi ức 
 Mở xương ức, cắt màng ngoài tim 
CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM: Vấn đề trên 
lâm sàng 
 Phương pháp 
 “Mù” : hiện tại không còn được ủng hộ 
 Dưới hướng dẫn siêu âm 
 Dưới màn huỳnh quang tăng sáng 
 Chọc dịch có hướng dẫn: là bắt buộc: 
 Giảm biến chứng 
 Ngăn ngừa tử vong 
 Tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật và 
sự dễ chịu cho bệnh nhân 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỦ 
 CHẨN ĐOÁN 
 Chọc dịch cần được tiến 
hành ngay 
 Bệnh phẩm dịch cần gửi làm 
các xét nghiệm: nhuộm 
Gram, nhuộm acid, VK lao, 
nuôi cấy ưa khí/ kị khí, nấm 
 Đánh giá độ nhạy với kháng 
sinh phục vụ mục tiêu điều 
trị 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỦ 
 CƠ CHẾ LAN TRÀN NHIỄM KHUẨN 
 Lân cận: viêm phổi, mủ màng phổi, viêm trung thất (thủng thực 
quản vào khoang màng tim) 
 Nhiễm trùng: sau phẫu thuật, sau chấn thương 
 Nhiễm trùng liên quan với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 
 Lan tràn theo đường máu từ nhiễm trùng toàn thân 
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỦ: Điều trị 
 Dẫn lưu dịch ngay 
 Kháng sinh tĩnh mạch: Vancomycin, ceftriaxon, 
ciprofloxacin 
 Bơm vào khoang màng ngoài tim: urokinase, 
streptokinase hoặc TPA, sử dụng ống thông kích 
thước lớn: hóa lỏng mủ 
 Phẫu thuật mở màng tim: được ưu tiên lựa chọn 
BỆNH MÀNG TIM CO THẮT 
 Biểu hiện khi màng tim trở nên 
xơ, dày, dính làm cản trở máu 
về thất trong thì tâm trương 
 Khởi đầu bởi 1 đợt viêm màng 
ngoài tim cấp 
 Giai đoạn bán cấp diễn ra quá 
trình tổ chức hóa và hấp thu 
dịch 
 Giai đoạn mạn tính: màng 
ngoài tim xơ, dày, sẹo hóa làm 
mất khoang màng ngoài tim 
BỆNH MÀNG TIM CO THẮT: Đợt cấp mất bù 
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 
 Ứ huyết tĩnh mạch hệ thống mức độ nặng 
 Tĩnh mạch cổ nổi 
 Tụt huyết áp 
 Cổ chướng 
 Phù 
 Teo cơ 
BỆNH MÀNG TIM CO THẮT: Điều trị 
 Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim 
 Điều trị giảm triệu chứng: điều trị suy tim: lợi tiểu, 
hạn chế muối 
TRÀN DỊCH MÀNG TIM DO CHẤN THƯƠNG 
 XỬ TRÍ 
 Siêu âm tim cấp 
 Chọc dẫn lưu dịch cấp cứu 
 Truyền máu 
 Phẫu thuật mở ngực cấp cứu, 
 phẫu thuật cầm máu 
TRÀN MÁU MÀNG TIM DO TÁCH ĐMC 
 CHẨN ĐOÁN 
 Siêu âm tim: thành ngực 
và qua thực quản 
 Chụp CT trong trường hợp 
phức tạp 
 Chụp mạch: bệnh nhân 
huyết động ổn 
TRÀN MÁU MÀNG TIM DO TÁCH ĐMC 
 CHỌC DẪN LƯU DỊCH: 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
 PHẪU THUẬT NÊN 
ĐƯỢC TIẾN HÀNH NGAY 
LẬP TỨC (tỷ lệ tử vong 
10%/ h) 
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN