Bài giảng Áp xe phổi - Trần Thị Tố Quyên

hững giai đoạn sau thấy một  hoặc nhiều  hang dạng tròn , bờ dầy, xung quanh là tổ chức phổi đông đặc, trong hang có mức khí, nước, vị trí phụ thuộc khi ở tư thế bệnh nhân nằm (Thường ở phổi phải và vị trí các phân thùy sau của thùy trên hay phân thùy trên hoặc phân thùy đáy bên của thùy dưới).. Hình ảnh này giúp phân biệt áp xe kỵ khí từ các nguyên nhân khác của bệnh phổi tạo hang như thuyên tắc phổi, có thể ở nhiều chỗ hay lao phổi thường tạo hang ở đỉnh phổi. 
3.2. CT Scan lồng ngực 
Thường không cần thiết nhưng có thể hữu ích khi X-quang chỉ thấy một thương tổn tạo hang hoặc khi nghi ngờ có một khối u phổi có thể gây hình ảnh giả áp xe hóa Bronchial carcinoma can lead to obstruction that causes pneumonia and abscess formation..
3.3. Soi phế quản 
Đôi khi được thực hiện để loại trừ ung thư hay khi nghi ngờ có di vật hoặc để phát hiện mầm bệnh khác thường, chẳng hạn như nấm. 
Hình 5.1: Lung AbscessÁp xe phổi phải phim phổi thẳng (Nguồn Pneumonia. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals.  Accessed March 25, 2009)
Hình 5.2: Lung AbscessÁp xe phổi phải phim phổi nghiêng, thấy rõ mực nước hơi (Nguồn Pneumonia. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals.  Accessed March 25, 2009)
Hình 5.2: Lung AbscessÁp xe phổi phải trên phim CTSCan ngực (Nguồn Pneumonia. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals.  Accessed March 25, 2009) 
3.4. Cấy đàm
Các vi khuẩn kỵ khí hiếm khi được nhận dạng khi cấy vì rất khó phân lập mẫu bệnh phẩm không bị ngoại nhiễm sau khi qua vùng hầu họng và hầu hết các phòng thí nghiệm cấy vi khuẩn kỵ khí thường không làm được. If sputum is putrid, then anaerobic infection is assumed to be the cause.Cũng có thể đàm có mủ, sau đó mới bội nhiễm kỵ khí.However, if empyema is present, pleural fluid provides a good source for anaerobic culture. Tuy nhiên, nếu có tràn mủ màng phổi thì cấy dịch màng phổi tìm vi trùng kỵ khí thường dễ dàng làm hơn
Khi lâm sàng ít nghi ngờ có khả năng nhiễm trùng kỵ khí, thì cần phải tìm vi trùng hiếu khí, nấm, hoặc mycobacteria.Cấy đàm, hút dịch phế quản qua ngã nội soi, cấy mau cũng có thể được thực hiện để định danh tác nhân gây bệnh 
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: khởi đầu đột ngột sốt, ho khạc đờm, ộc mủ hoặc khái mủ, đờm và hơi thở thối, đau ngực. Khám phổi có hội chứng đông đặc, hội chứng hang.
Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, Neutrophil tăng, VS tăng.
Xquang: hình ảnh có mức khí nước, hay gặp ở thuỳ dưới phải.
Xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn ái khí hoặc yếm khí, cấy máu ( + ) tính.
Áp xe phổi do amip: đờm mủ màu Sôcôla, ổ áp xe thường ở phổi bên phải, xoá nhanh sau dùng Flagyl, Klion,  Emetin.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Dãn phế quản:  bệnh sử mạn tính, khạc đờm mủ về buổi sáng; Xquang: nhiều ổ tròn sáng ở thuỳ dưới. Chẩn đoán xác định bằng chụp MS CT Scan lồng ngực.
Mủ màng phổi thông với phế quản: bệnh nhân ộc nhiều mủ, Xquang có hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi
Kén khí bị nhiễm khuẩn: hang riềm mỏng, xung quanh không có đông đặc, điều trị kháng sinh không nhỏ đi. Tiền sử có hang từ trước.
Hang ung thư: thoái hoá ở trung tâm, bờ dầy, thành gồ ghề, điều trị kháng sinh không kết quả.
Hang lao nhiễm khuẩn: dễ nhầm với áp xe mạn tính. Soi, cấy đờm BK ( + ) tính , có thâm nhiễm ở xung quanh hang, điều trị kháng sinh không kết quả.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều tri nội khoa
Tốt nhất là dựa theo kháng sinh đồ. Không làm được kháng sinh đồ thì tuỳ theo triệu chứng lâm sàng, Xquang, tính chất mủ mà có hướng xác định căn nguyên vi khuẩn học. Nên phối hợp 2 - 3 kháng sinh. Sử dụng kháng sinh bằng nhiều đường. truyền tĩnh mạch kết hợp với tiêm bắp sau đó tiêm bắp kết hợp với đường uống. Thời gian điều trị 6-8 tuần hay có thể lâu hơn cho đến khi X quang phổi mất hình ảnh ổ áp xe.
Có thể chọn kháng sinh theo vi trùng gây bệnh như
Tụ cầu: Methicilin, Cephalosporin, Lincomycin, Vancomycin
Liên cầu: Penicilin G
Klebsiella: Gentamyxin, Quinolon
Amip: Emetil, Flagyl.
Môt vài kháng sinh tham khảo điều trị theo kinh nghiệm
Clindamycin: 600 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 h thường là thuốc được lựa chọn bởi vì nó có hoạt tính trên Streptococcus và kỵ khí.The primary alternative is a combination β -lactam/β-lactamase inhibitor (eg, ampicillin/sulbactam 1 to 2 g IV q 6 h, ticarcillin/clavulanate 3 to 6 g IV q 6 h, piperacillin/tazobactam 3 g IV q 6 h). Metronidazole SOME TRADE NAMES Có thể thay thế bằng sự kết hợp β-lactam/β-lactamase ức chế (ví dụ, ampicillin/sulbactam 1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 h, ticarcillin/clavulanate 3-6 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 h, piperacillin/tazobactam 3 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 h.CLEOCIN
Metronidazol: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h có thể được sử dụng nhưng phải được kết hợp với penicillin 2.000.000 đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 6 h.Less seriously ill patients may be given oral antibiotics such as clindamycin SOME TRADE NAMES
Bệnh nhân ít nghiêm trọng có thể được cho uống thuốc kháng sinh như clindamycin 300 mg mỗi 6 h hoặc amoxicillin/clavulanate 875/125 mg uống mỗi 12h. IV regimens can be converted to oral ones when the patient defervesces.
For very serious infections involving MSRA, the best treatment is vancomycin SOME TRADE NAMESĐối với nhiễm trùng rất nghiêm trọng liên quan đến Tụ cầu kháng Methicillin , điều trị tốt nhất là Vancomycin hay Linezolid.CLEOCIN
Dẫn lưu mủ: Thường không được khuyến cáo vì dẫn lưu tư thế có thể gây rò rỉ nhiễm vào phế quản khác tắc nghẽn cấp tính. If the patient is weak or paralyzed or has respiratory failure, tracheostomy and suctioning may be necessary. 
Nếu bệnh nhân yếu liệt hay có suy hô hấp, mở khí quản có thể cần thiết. Rarely, bronchoscopic aspiration helps facilitate drainage. 
Hiếm khi nội soi phế quản để thoát mủ.
An accompanying empyema must be drained.Tràn mủ màng phổi có thể được dẫn lưu ổ mủ Percutaneous or surgical drainage of lung abscesses is necessary in the roughly 10% of patients in whom lesions do not respond to antibiotics.trong khoảng 10% bệnh nhân trong đó có tổn thương không đáp ứng với kháng sinh. Resistance to antibiotic treatment is most common with large cavities and with infections that complicate obstructions. Kháng với điều trị kháng sinh thường gặp nhất với sâu răng lớn và phức tạp với nhiễm trùng trên dị vật. 
5.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định
Áp xe phổi mạn tính, điều trị nội khoa trên 2 tháng không có kết quả.
Ho ra máu nặng đe doạ tính mạng.
Hang di chứng.
Phương pháp: cắt thuỳ phổi hoặc phân thuỳ phổi.
6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
6.1. Tiến triển
Điều trị tốt khỏi hoàn toàn sau một thời gian để lại sẹo  hình ngôi sao.
Điều trị không tốt thành áp xe mạn tính (trên 2 tháng, có ngón tay dùi trống) hoặc để  lại hang di chứng
6.2. Biến chứng
Dãn phế quản quanh ổ áp xe. Mủ màng phổi, màng tim (do vỡ ổ áp xe)
Áp xe não, viêm màng não.
Khái huyết nặng.
Thoái hoá dạng bột các cơ quan.
Phát triển nấm Aspergillus trong hang di chứng
7. GIÁO DỤC – PHÒNG NGỪA
Cần phòng ngừa viêm phổi ( Xem bài viêm phổi)
Khi viêm phổi cần điều trị sớm và tích cực
Phải điều trị các nhiễm trùng vùng răng miệng tích cực
TÓM TẮT BÀI 
Áp xe phổi là một tình trạng nhiễm trùng hô hấp dưới nặng, thường do nhiều loại vi khuẩn đặc biệt có sự hiện diện của vi khuẩn kỵ khí. Cần được phát hiện sớm và điều trị tích cực kết hợp kháng sinh, đủ liều, đủ mạnh, thì mới hạn chế được các biến chứng
TỪ KHÓA
Nhiễm trùng hô hấp dưới nặng, vi khuẩn nhiều loại, kỵ khí, kháng sinh sớm, đủ liều, đủ mạnh
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 
1.Chọn 1 câu sai
 Áp xe phổi là một viêm nhiễm cấp tính gây hoại tử ở nhu mô phổi, tạo nên một hang mới chứa mủ
 Áp xe phổi mạn tính là khi ổ áp xe tồn tại từ 2 tháng trở lên.
 Áp xe phổi là một tổn thương phổi tạo hang do hoại tử nhu mô sau một tình trạng nhồi máu phổi 
 Kén khí có mức khí dịch không được xem như là một áp xe phổi
2. Chọn câu sai, khi nói về tác nhân gây áp xe phổi 
Klebsiella là tác nhân gram âm hiếu khí hay gặp trên bệnh nhân nghiện rượu
Bacteroides là tác nhân kỵ khí hay gặp trên bệnh nhân có bệnh lý mãn tính
Nấm là tác nhân hay gặp trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Virus là tác nhân thường gặp nhât
3. Đường xâm nhập của tác nhân gây bệnh áp xe phổi hay gặp nhất. Chọn câu đúng nhất 
Các nhiễm trùng vùng răng miệng, hầu họng 
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
Áp xe gan
Nhiễm trùng huyết
4.Yếu tố thuận lợi gây áp xe phổi, Chọn 1 câu đúng
Bệnh nhân bị hít sặc thức ăn 
Hôn mê nằm lâu
Dị vật đường thở
Không có câu nào sai
5.Một bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có rối loạn khả năng nuốt, vài ngày nay có triệu chứng cơ năng ho, khạc đàm, sốt, vã mồ hôi, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy hội chứng đông đặc, tiếng ngực thầm, ran nổ , chọn 1 chẩn đoán đúng nhất
Viêm phổi thùy 
Áp xe phổi giai đoạn ổ mủ kín 
Viêm phế quản
Viêm phổi mô kẽ
ĐÁP ÁN: 
1C: Nhồi máu phổi gây hoại tử nhu mô phổi 
2D: Virus là tác nhân không thường gặp
3A: Đường răng miệng hầu họng là đường hay gặp nhất	
4D: Yếu tố thuận lợi áp xe phổi có thể do hít sặc, hôn mê nằm lâu, dị vật đường thở
5B: Giai đoạn ổ mủ kín, khám giống viêm phôi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Pneumonia. The Merck Manual for Healthcare Professionals.  Accessed March 25, 2009.
Pneumonia American Lung Association. {08C669B0-E845-4C9C-8B1E-285348BC83BD}¬oc=1. Accessed March 28, 2009.
Durrington H, et al. Recent changes in the management of community-acquired pneumonia in adults. British Medical Journal. 2008, pp 336-1429.
Menendez R, et al. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007; pp132-1348.
Singh S, et al. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 2009, pp169-219.
Chong C, et al. Pneumonia in the elderly: A review of the epidemiology, pathogenesis, microbiology and clinical features. Southern Medical Journal. 2008,pp 101-1141. 
Chong C, et al. Pneumonia in the elderly: A review of severity assessment, prognosis, mortality, prevention and treatment. Southern Medical Journal. 2008, pp 101- 1134.