Bắc cầu điều trị chống đông đường uống trước và sau phẫu thuật - Nguyễn Tuấn Hải

BẮC CẦU ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG 
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội 
Chảy máu Tắc mạch 
cân nhắc lợi ích và nguy cơ chảy máu 
MỖI BỆNH NHÂN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 
CÁC CÂU HỎI ĐẶT RA 
TRƢỚC KHI CHỈ ĐỊNH DỪNG CHỐNG ĐÔNG ĐỂ PHẪU THUẬT 
1. Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông gì? Tình 
trạng đông máu hiện tại (INR)? 
2. Chi định điều trị chống đông của BN? Nguy cơ tắc mạch 
khi dừng điều trị chống đông là Cao? Trung bình? Thấp? 
3. Loại phẫu thuật mà BN sẽ được chỉ định? Nguy cơ chảy 
máu của phẫu thuật là Cao? Trung bình ? Thấp? 
CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU 
1. Có dừng chống đông không? 
2. Nếu dừng, thời gian dừng, và thời gian bắt đầu lại? 
3. Loại thuốc sử dụng thay thế? 
4. BN có cần điều trị bắc cầu tại bệnh viện, hay ngoại trú? 
CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG PHỔ BIẾN 
1. Kháng vitamin K 
• Sintrom 
• Warfarin 
2. Thuốc chống đông thế hệ mới 
• Rivaroxaban 
• Dabigatran 
3. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 
• Aspirin 
• Clopidogrel 
CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CHÍNH 
1. Van tim nhân tạo 
• Kháng vitamin K 
2. Rung nhĩ 
• Kháng vitamin K 
• Thuốc chống đông thế hệ mới (RN vô căn) 
3. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 
• Kháng vitamin K 
• Thuốc kháng đông thế hệ mới: Rivaroxaban 
VAN TIM NHÂN TẠO CƠ HỌC 
nguy cơ tắc mạch 
Nguy cơ cao 
• Van hai lá cơ học 
• Van ĐMC cơ học kiểu đĩa lật hoặc bi 
• Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 6 tháng 
Nguy cơ trung bình 
• Van ĐMC hai cánh, kèm theo ít nhất 1 yếu tố: 
• rung nhĩ, tiền sử đột quỵ/TBMN thoáng qua, THA, đái đường, 
suy tim ứ huyết, tuổi > 75 
Nguy cơ thấp 
• Van ĐMC hai cánh, không rung nhĩ và không kèm theo yếu 
tố nguy cơ của đột quỵ 
Nguy cơ cao 
• Điểm CHADS2 = 5-6 
• Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 3 tháng 
• Bệnh van tim do thấp 
Nguy cơ trung bình 
• Điểm CHADS2 = 3-4 
Nguy cơ thấp 
• Điểm CHADS2 = 0-2 và không có tiền sử đột quỵ/TBMN 
thoáng qua 
RUNG NHĨ 
nguy cơ tắc mạch 
Nguy cơ cao 
• Thuyên tắc HKTM mới (< 3 tháng) 
• Bệnh lý tăng đông nặng (hội chứng kháng phospholipid) 
Nguy cơ trung bình 
• Thuyên tắc HKTM trong vòng 3-12 tháng 
• Bệnh lý tăng đông, không trầm trọng (đột biến yếu tố Vleiden) 
• Thuyên tắc HKTM tái phát 
• Ung thư tiến triển (được điều trị trong vòng 6 tháng, hoặc 
điều trị giảm nhẹ) 
Nguy cơ thấp 
• Tiền sử thuyên tắc HKTM >12 tháng, không kèm theo YTNC 
khác 
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
nguy cơ tắc mạch 
• Phẫu thuật/thủ thuật đường tiết niệu: p/t tiền liệt tuyến mở, cắt bỏ 
bàng quang, p/t cắt thận, sinh thiết thận (gây tổn thương mô, kích 
thích sinh urokinase nội sinh) 
• Cấy máy tạo nhịp tim, ICD (nguy cơ tụ máu cao) 
• Cắt bỏ polyp đại tràng, đặc biệt là polyp cuống từ 1-2 cm 
• Phẫu thuật tạng có nhiều mạch: tuyến giáp, gan, lách 
• Cắt đoạn ruột (hay chảy máu miệng nối) 
• Phẫu thuật lớn, làm tổn thương mô đáng kể: phẫu thuật ung thư, 
phẫu thuật khớp, phẫu thuật chỉnh hình, thẩm mỹ tái tạo 
• Phẫu thuật tim, sọ não, tủy sống (chảy máu ít nhưng nguy hiểm) 
LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT 
nguy cơ chảy máu CAO 
• Nhổ răng 
• Thay thủy tinh thể 
• Nội soi tiêu hóa cao 
• Phẫu thuật hội chứng đường hầm cổ tay 
• Sinh thiết tuyến vú bằng kim 
• Thủ thuật ngoài da 
LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT 
nguy cơ chảy máu THẤP 
 
BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO BỊ TẮC MẠCH 
 Điều trị bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị, nếu nguy cơ chảy máu là 
chấp nhận được 
BỆNH NHÂN NGUY CƠ TRUNG BÌNH BỊ TẮC MẠCH 
 Nếu BN phẫu thuật tim hở, hoặc bóc tách nội mạc ĐM cảnh: không cần 
điều trị bắc cầu 
 Nếu BN phải làm phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp: tùy 
vào bệnh sử của BN để lựa chọn enoxaparin liều hiệu quả, liều thấp hoặc 
heparin truyền BTĐ. 
BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP BỊ TẮC MẠCH 
 Không cần điều trị bắc cầu trong thời gian dừng điều trị chống đông 
đường uống (cần tính tới tình trạng bệnh sử của BN) 
CHIẾN LƢỢC CHUNG 
NGUY CƠ TẮC MẠCH CAO 
chiến lƣợc bắc cầu AVK 
NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU 
Ngày 5 trước mổ Dừng AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ). 
Ngày 3 trước mổ Bắt đầu bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg /12h) hoặc heparin 
truyền BTĐ khi INR < INR đích 
Ngày 1 trước mổ Kiểm tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5. Liều 
Enoxaparin cuối cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ 
Ngày phẫu thuật Kiểm tra INR, cân nhắc bổ sung vitamin K nếu INR > 1.5. Nếu truyền heparin, 
dừng 4-6 giờ trước phẫu thuật. Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật. 
Có thể cân nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau. 
Ngày 1 sau mổ Nguy cơ chảy máu không cao: Cho lại enoxaparin hoặc heparin 24 giờ sau 
phẫu thuật nếu đông máu ổn định 
Nguy cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp 
(40 mg/24 giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định. 
Ngày 2 sau mổ Nguy cơ chảy máu cao: Cho lại enoxaparin hoặc heparin truyền từ 48-72 giờ 
sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định 
Từ ngày thứ 4 Dừng bắc cầu nếu INR đạt liều điều trị 
Exit 
NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU 
Ngày 5 trước mổ Dừng AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ). 
Ngày 3 trước mổ Bắt đầu enoxaparin liều thấp (40mg /24 giờ), enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg 12 
giờ), hoặc heparin truyền BTĐ tùy vào nguy cơ chảy máu của BN (khi INR < INR đích) 
Ngày 1 trước mổ Kiểm tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5. Liều Enoxaparin 
cuối cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ 
Ngày phẫu thuật Kiểm tra INR, cân nhắc bổ sung vitamin K nếu INR > 1.5. Nếu truyền heparin, dừng 
4-6 giờ trước phẫu thuật. Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật. Có thể cân 
nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau. 
Ngày 1 sau mổ Nguy cơ chảy máu không cao: Cho lại enoxaparin liều thấp, enoxaparin liều điều trị 
hoặc heparin 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định 
Nguy cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp (40 
mg/24 giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định. 
Ngày 2 sau mổ Nguy cơ chảy máu cao: Tiếp tục enoxaparin liều thấp (nếu đã dùng từ ngày 1) hoặc 
cho lại enoxaparin liều điều trị hoặc heparin truyền từ 48-72 giờ sau phẫu thuật nếu 
đông máu ổn định 
Từ ngày thứ 4 Dừng bắc cầu nếu INR đạt liều điều trị 
Exit 
NGUY CƠ TẮC MẠCH TRUNG BÌNH 
chiến lƣợc bắc cầu AVK 
Cần phục hồi tình trạng đông máu, bất kể giá trị INR 
1. Dừng kháng vitamin K 
2. Cho vitamin K1 2-5mg truyền tĩnh mạch chậm** 
3. Cân nhắc cho huyết tương tươi đông lạnh (tối thiểu 
15ml/kg) 
4. Kiểm tra lại INR, bổ sung vitamin K1 trong 4 – 8 giờ, 
nếu cần thiết 
** vitamin K1 cần pha với 50mg Dextrose 5% truyền kéo dài 
trên 60 phút để tránh nguy cơ phản vệ. 
Exit 
PHẪU THUẬT CẤP CỨU 
chiến lƣợc 
PHẪU THUẬT CẤP CỨU 
– Dừng dabigatran. Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi aPTT về bình thƣờng, hoặc ƣớc 
tính thời gian thuốc đƣợc đào thải hết. Không sử dụng xét nghiệm INR 
– Dabigatran không có thuốc đối khangs: Truyền FFP có chứa các yếu tố đông máu, tiểu cầu 
nếu có chỉ định. Cân nhắc dùng yếu tố VIIa hoặc lọc máu nếu khẩn cấp. 
– Hội chẩn chuyên gia huyết học 
PHẪU THUẬT KHÔNG CẤP CỨU 
 * Chống chỉ định dùng Dabigatran nếu CrCl ≤ 30 mL/min 
• Bắt đầu dùng lại Dabigatran khi xét nghiệm đông máu và vết mổ ổn định. 
• Bắc cầu điều trị không cần thiết do thời gian tác dụng của Dabigatran rất sớm (2 giờ), trừ trƣờng 
hợp bệnh nhân không nuốt đƣợc: Cần bắc cầu bằng heparin TLPT thấp 
Creatinine 
Clearance 
 (mL/min) 
t/2 (giờ) của 
Dabigatran 
Liều cuối cùng của Dabigatran trước phẫu thuật 
Nguy cơ chảy máu chuẩn Nguy cơ chảy máu cao 
> 80 13 (11-22) 24 giờ 2-4 ngày 
> 50 to ≤ 80 15 (12-34) 24 giờ 2-4 ngày 
> 30 to ≤ 50 18 (13-23) Tối thiểu 2 ngày 4 ngày 
≤ 30* 27 (22-35) 2-5 ngày > 5 ngày 
Exit 
CHIẾN LƢỢC BẮC CẦU DABIGATRAN 
PHẪU THUẬT CẤP CỨU: 
 Dừng Rivaroxaban. Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi 
prothombin về bình thường, hoặc ước tính thời gian thuốc được đào 
thải hết. Không sử dụng xét nghiệm INR 
 Rivaroxaban không có thuốc đối kháng: Truyền FFP có chứa các 
yếu tố đông máu (gồm cả thrombin), tiểu cầu nếu có chỉ định. Cân 
nhắc dùng yếu tố VIIa. Rivaroxaban không thể đào thải qua đường 
lọc máu. 
 Hội chẩn chuyên gia huyết học 
PHẪU THUẬT KHÔNG CẤP CỨU: 
 Duy trì rivaroxaban tới 1 – 2 ngày trước phẫu thuật, dựa vào thời gian 
bán hủy (5-9 giờ ở người khỏe mạnh, 11-13 giờ ở người cao tuổi). 
BẮT ĐẦU LẠI 
 Bắt đầu lại rivaroxaban tối thiểu sau 6-10 giờ, khi đông máu ổn định 
 Bắc cầu chống đông không cần thiết do thời gian tác dụng của 
rivaroxaban sớm, trừ trường hợp bệnh nhân không nuốt được: Cần bắc 
cầu bằng heparin TLPT thấp 
Exit 
CHIẾN LƢỢC BẮC CẦU RIVAROXABAN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer 
AK, Eckman MH, et al. Perioperative management of 
antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and 
prevention of thrombosis, 9th ed: American college of 
chest physicians evidence-based clinical practice 
guidelines. Chest. 2012;141:e326S-e350S. 
2. Douketis JD. Perioperative management of patients who 
are receiving warfarin therapy: an evidence-based and 
practical approach. Blood. 2011;117(19):5044-5049. 
3. Garcia DA. Update in bridging anticoagulation. J Thromb 
Thrombolysis. 2011;31(3):259-264. 
4. DeLoughery TG. Practical aspects of the oral new 
anticoagulants. Am J Hematol. 2011;86:586-590.