Ảnh hưởng của đau và gây mê tới sự phát triển não bộ: Điều trị cho trẻ, nhưng không quá nhiều

 đến tăng cảm giác đau (sinh học)Đau không được can thiệp  tăng cường dẫn truyền, mở rộng phạm vi thụ cảm & tạo điều kiện thuận lợi cho các sợi thần kinh  tăng cảm giác đau (trung hòa bởi thụ cảm NMDA; bị chặn bởi ketamine và gây mê cục bộ; opiates không hiệu quả)Biểu hiện gen sau những cơn đau lặp đi lặp lại tổng hợp các chất trung gian gây đau làm thay đổi hình thái tới 6 tháng sau những kích thích đauNhững đáp ứng sinh lý với stress Quá trình dị hóa  giảm khối lượng cơ thể và dự trữ môỨc chế miễn dịchTăng nhu cầu oxy của cơ tim, rối loạn chức năng hô hấpTăng nguy cơ huyết khốiTăng tỉ lệ tử vong và mắc bệnh [“Pain kills”]24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain18Hướng dẫn điều trịĐiểm đauHướng dẫn can thiệp0-3 NHẸKhông dùng thuốc:Ngậm ti giả, nước đường, quấn chăn, môi trường, cho ăn, giọng nóiAcetaminophen4-6 VỪAKhông dùng thuốc +Morphine bolus7-10 NẶNGDùng thuốc:Lặp lại bolus hoặc duy trì24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain Điều trị đau: Các biện pháp can thiệp 	 không dùng thuốcQuấn chăn, vỗ về trong quá trình và sau khi làm thủ thuậtKích thích xúc giác, chăm sóc kangarooThay đổi tư thế, ôm trẻĐắp chăn ấmNgậm ti giả hoặc ngón tayThay bỉmÂm nhạc/Nói chuyệnGiảm ánh sáng, tiếng ồnCó những khoảng nghỉ ngơi24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain20Quấn chăn, tư thế và tiếp xúcQuấn chăn bằng vải mỏng để hạn chế vận độngGiảm những khó chịu trong hoặc sau khi chọc máu gót chân.Giảm xáo trộn hành vi kéo dài (Fearon et al)Thúc đẩy “tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với tay chân gập, ép vào người” Nhịp tim trung bình thấp hơn sau khi chọc gót chân 6-10 phútGiảm thời gian khóc trung bìnhGiảm thời gian gián đoạn giấc ngủ trung bìnhGiảm thay đổi trạng thái ngủ (Corff et al)Effects of pain and anesthetics on the developing brain24/04/201721Tiếp xúcNhóm chứngTiếp xúc da-kề-da giúp giảm đauGray, et al Pediatrics 2000Phần trăm thời gian Nhăn mặt	 Khóc24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain22Mút không dinh dưỡng(Non-nutritive sucking NNS)giúp giảm đauThử nghiệm NNS trong khi chọc gót chân:Không ảnh hưởng tần số thở và bão hòa oxyGiảm thời gian khóc và nhịp tim tăng (Corbo, et al. Biol Neonate, 2000)Giảm khóc ở cả trẻ đủ tháng và đẻ non (Field, Goldson)Giảm nhịp tim không có kích thích và trong quá trình kích thích đau, tăng rõ rệt tcPO2 (Shiao et al,1997)Có tác dụng giảm đau khi lấy máu gót chân liên tục ở trẻ cân nặng rất thấp. (Stevens et al)24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain23Kích thích các giác quanCòn được gọi là “ sensory saturation” (Bellieni et al)Bao gồm:Thúc đẩy tư thế Nhìn sát vào mặt trẻ để thu hút sự chú ý.Mát xa mặt và lưng trẻ.Nói chuyện nhẹ nhàng với trẻCho trẻ ngửi mùi hương nước hoa cho trẻ nhỏ từ tay mìnhCó hiệu quả trong việc giảm đau khi chọc gót chân hơn so với uống nước đường, bú mútEffects of pain and anesthetics on the developing brainKareem Awad24/04/201724Bú mẹ để giảm đau cho trẻ sơ sinh khỏe mạnhGray, et.al, Pediatrics Vol. 109, No. 4, April 200224/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain25Nước đường để giảm đauKhởi phát nhanh với thời gian làm trẻ bình tĩnh khoảng 5 phútThay đổi cấp tính đối với hệ thần kinh trung ương không phụ thuộc vào hấp thụ đường miệngKhông hiệu quả với đau mức độ vừa và nặngHiệu quả với trẻ rất non thángCochrane Review:Liều thấp Đường 24% có hiệu quả với trẻ đẻ non; trẻ đủ tháng cần liều cao hơn; một số trẻ vẫn hiệu quả tới 4-6 thángLiều thấp hơn so với những khuyến cáo trước đâuLiều 0.012-0.12 g (0.05-0.5 ml 24%)24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain26Carbajal, et al. BMJ, 1999Acetaminophen 10-15 mg/kg Uống, 30-45 mg/kg Đặt HMKhông phải rất hiệu quả đối với những thủ thuật đau, lựa chọn phù hợp với giảm đau sau mổLidocaine tiêm: Tiêm dưới da lidocaine 1% (1/10 với dung dịch Bicarbonate 1meq/ml) ở nhiệt độ phòng, sử dụng kim cỡ 30-gauge  giảm sự chống đối khi chọc dịch não tủythêm epinephrine giúp tăng gấp đôi thời gian gây mê, nhưng không thể sử dụng đối với động mạch tậntạo đệm làm giảm thời gian khởi phát tác dụng gây mê mà không ảnh hưởng đến hiệu quả và thời gian tác dụngTránh độc tố hệ thống: liều < 0.5 cc/kg of 1% (5 mg/kg)Giảm đau trong những thủ thuật nhỏ ở trẻ sơ sinh24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain27Khuyến cáo đối với các thủ thuật tại NICUHút NKQ: đường, ti giảĐặt sonde ăn: đường, ti giảChọc tĩnh mạch, longline: MSO4NCPAP: lidocaine jelly q6h vào mũiĐặt ống: MS04 0.5-1 mg/kg IV (trước 5+ phút) Thở máy: MS04, fentanyl, midazolam (những trẻ được chọn)Chọc dịch não tủy, dịch màng phổi, dẫn lưu màng phổi: 	MSO4 hoặc	EMLA [1 tiếng trước thủ thuật] hoặc	Lidocaine 1% khi bắt đầu thủ thuật24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain28Tác dụng phụ của opiodsỨc chế hô hấpAn thầnBuồn nôn và nônHạ huyết áp và nhịp tim chậmBí tiểuỨ mậtTắc ruộtCo giậtLồng ngực cứng (fentanyl và alfentanil)Hội chứng cai Hậu quả muộn (những trẻ đẻ non đã sử dụng morphine trong giai đoạn sơ sinh lúc 5-6 tuổi):Không khác biệt về IQ cũng như các vấn đề về vận động và hành vi giữa nhóm morphine và nhóm không-opiod (xu hướng cải thiện hơn) (MacGregor et al.: Arch Dis Child 1998)24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain29Điều trị rất quan trọngSự phát triển đáp ứng của HPA với stress được thay đổi bởi những trải nghiệm cảm giác trong giai đoạn sơ sinh, có thể do tính đàn hồi của cấu trúc vùng rìa não (Levine S et al. Physiol Behav 1967;2:55-64 & Science 1962; 135:795-796; Ader R et al. Physiol Behav 1969;4:303-305; Francis D et al. Ann NY Acad Sci 1996;794:136-152)Chăm sóc sơ sinh, tách mẹ, nhiễm trùng, đau và stress có thể dẫn đến những thay đổi vĩnh viễn về nội tiết, hành vi và hệ miễn dịch. (Anand KJ: Biol Neonate 1998;73:1-9) Gây mê cải thiện hiệu quả điều trị ở nhóm phẫu thuật (Anand et al. Lancet 1987)Gây tê giảm đau trước khi cắt bao quy đầu giúp giảm đáp ứng với đau sau này khi tiêm chủng (Taddio A et al: Lancet 1997)Duy trì MSO4 liều thấp giảm nguy cơ tử vong, xuất huyết não độ III/IV hoặc Nhuyễn não chất trắng từ 24% (placebo) và 32% (midazolam) đến 4%. (Anand. Arch Pediatr Adol Med 1999)24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain30Điều trị mang lại kết quả lâu dài tốt hơnẢnh hưởng có lợi của giảm đauGây mê giúp cải thiện kết quả điều trị lâm sàng ở các trẻ sơ sinh được phẫu thuật (Anand KJS et al. Lancet 1987;1:243-248)Giảm một số thay đổi hành vi ở chuột trưởng thành (Bhutta et al Physiol Behav 2001;73:51-8)Có thể ảnh hưởng trẻ sơ sinh non tháng: thử nghiệm lâm sàng với morphine (Anand et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:331-8).Kết quả tới 5-6 tuổi ở nhóm trẻ đẻ nonMorphine (n = 57) vs không-opioid (n = 30)Không có khác biệt về IQ cũng như các vấn đề về vận động hoặc hành vi (xu thế theo hướng tốt hơn) (MacGregor et al.: Arch Dis Child 1998)Lý thuyết: morphine có thể giúp cải thiện nhận thức và phát triển hành vi nhờ trung hòa các thay đổi về chất trắng do đau gây ra. (Peterson BS, Vohr B, Staib LH etal. JAMA 2000;284:1939-47.)24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain31Các biện pháp giảm stress khácThực hiện các thủ thuật theo nhu cầu của bệnh nhân thay vì làm thường quyCác gói thủ thuậtGiảm số lượng đặt đường truyền tĩnh mạch lặp đi lặp lại hoặc tiêm bắp.Cân nhắc chọc tĩnh mạch thay vì chọc gót chânSử dụng cỡ kim nhỏ nhất có thể; Sử dụng tối thiểu băng dínhGiảm tiếng ồn và ánh sáng.Duy trì chu trình ngủ - thức.Sử dụng các kỹ thuật theo dõi không xâm nhập bất cứ khi nào có thểThúc đẩy phản xạ bú.Đặt trẻ nằm một tư thế thoải mái và thay đổi tư thế thường xuyên (bao gồm cả bệnh nhân thở máy)Duy trì các tiếp xúc sinh lý (chăm sóc kangaroo, vỗ về, đung đưa, mát xa)Effects of pain and anesthetics on the developing brainKareem Awad24/04/201732Khuyến cáo liều thuốc giảm đau ở trẻ sơ sinhEffects of pain and anesthetics on the developing brain24/04/201733ThuốcLiều ngắt quãngLiều duy trìDùng tại chỗXử trí đauTrẻ sơ sinh cảm nhận được đau, tuy nhiên đau ở trẻ sơ sinh thường bị bỏ sót và không được điều trị thích đángNếu một thủ thuật gây đau đớn ở người lớn thì cũng cần được coi là đau ở trẻ sơ sinh.Trẻ sơ sinh có thể nhạy cảm với đau nhiều hơn người lớnTrẻ sơ sinh dễ để lại ảnh hưởng lâu dài hơn so với người lớn.Điều trị đau giúp giảm biến chứng lâm sàng và tỉ lệ tử vong.Các biện pháp can thiệp về môi trường, hành vi và sử dụng thuốc có thể ngăn chặn, làm giảm hoặc loại trừ cơn đau ở trẻ sơ sinh trong rất nhiều tình huống lâm sàng.An thần không có tác dụng giảm đau và có thể che mất đi đáp ứng của trẻ với đau.Nhân viên y tế có trách nhiệm đánh giá, ngăn ngừa và điều trị đau cho trẻ sơ sinh.Các đơn vị lâm sàng nên có phác đồ xử trí đau.Các loại thuốc điều trị đau CŨNG có cả nguy cơ.Effects of pain and anesthetics on the developing brainKareem Awad24/04/201734Ảnh hưởng của Morphine lên sự phát triển não24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain35Zwicker, Miller, Grunau. J Pediatr 2015Ảnh hưởng của fentanyl lên não trẻ đẻ nonTổn thương não liên quan đến sử dụng liều Fentanyl Kết quả	Tỉ lệ n = 103	 OR	P value	Tổn thương não	49 (48%)	1.6 (1.2 – 2.3)	0.006	Xuất huyết não bất kỳ	36 (35%)	1.5 (1.0 – 2.1)	0.03	XHN độ III/IV 	10 (10%)	1.3 (0.8 – 2.1)	0.4	Tổn thương não chất trắng	8 (8%)	0.8 (0.4 – 1.5)	0.4	CBH 	22 (21%)	2.4 (1.6 – 3.7)	< 0.001	Grade III/IV CBH 	7 (7%)	2.4 (1.2 – 4.6)	0.009Multivariate OR of 2.1 for any cerebellar hemorrhage (CBH) or for death or CBH24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain36McPherson, Haslam, Pineda et al. Ann Pharmacother 2015 Ảnh hưởng của Midazolam tới trẻ đẻ nonDuerden et al. Annals of NeurologyVolume 79, Issue 4, pages 548-559, 15 FEB 2016 DOI: 10.1002/ana.24601ết quả phát triển thần kinhGiảm sự phát triển hồi hải mã24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain37Điều trị cho trẻ,Nhưng không quá mứcCảm ơn nhiều.24/04/2017Effects of pain and anesthetics on the developing brain38