150 Vấn đề về điện tâm đồ - Trần Tuấn Anh

CG142 :điện tim đồ ghi từ một người đàn bà 50t có những cơn đau ngực vài năm nay,bà ta đã phải 
gọi xe cấp cứu khi cơn xuất hiện với mức độ nặng. Vào thời điểm bà ta đến khoa cấp cứu thì cơn đau 
của bà ta hoàn toàn biến mất , và điện tim của bà ta hoàn toàn bình thường. Chuyện gì đã xảy ra ? 
Trả lời 
- Hình ảnh nhiễu ở V1 và V3 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Khoảng PR bình thường 
- Phức bộ QRS giãn rộng (khoảng 160ms) 
- ST chênh lên ở DII,DIII,AVF,V4-V6 
- Sóng T bình thường 
Diễn giải lâm sàng 
Những gì xuất hiện ở đây có vẻ là một nhồi máu cơ tim cấp thành dưới và thành bên. Một giải thích 
khác đưa ra với sự biến đổi ST ở nhiều đạo trình có thể là viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên , khi điện 
tim ghi lại bình thường thì cơn đau cũng hoàn toàn hết, cơn đau này vẻ đặc trưng củacơn đau thắt 
ngực biến thái prinzmetal . 
Bạn làm gì ? 
Cơn đau thắt ngực prinzmetal lần đầu tiên được mô tả vào năm 1959. Nó thường xuất hiện khi nghỉ 
ngơi và dạng ST chênh lên đặc trưng trên điện tim không xuất hiện khi gắng sức. Nó đã được chỉ ra 
khi chụp mạch vành trong cơn đau là do co thắt một hoặc nhiều động mạch vành. Tuy nhiên, tương 
đối ít bệnh nhân với kiểu đau thắt ngực này có mạch vành hoàn toàn bình thường, và co thắt có thể 
xảy ra tại vị trí mảng xơ vữa. Ở bệnh nhân này chụp mạch vành cần được chỉ định. 
 ECG143 : một người đàn ông 45t nhập viện với tình trạng đau ngực cách đây 2 giờ. Huyết áp của ông 
ta là 150/80,không có dấu hiệu của suy tim. Điện tim đồ chỉ ra cái gì và bạn phải điều trị gì ? 
Trả lời 
- Nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng tần số khoảng 200ck/p 
- Không có sóng P 
- Trục phải 
- Thời gian QRS khoảng 140ms 
- Dạng bloc nhánh phải với Rcao và có 1đỉnh ở V1 
- Phức bộ QRS không phù hợp với dạng âm ở V6( nghĩa là QRS hướng lên trên ở 
V1,hướng xuống dưới ở V6 ) 
Diễn giải lâm sàng 
Ở đây có thể xảy ra một trong 2 trường hợp là nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với bloc 
nhánh phải. Ủng hộ trường hợp nhịp nhanh thất là có phức bộ QRS tương đối rộng và R cao rộng, có 
1 đỉnh ở V1( đây không phải là dạng điển hình của bloc nhánh ). Các yếu tố không phù hợp với nhanh 
thất ở đây là trục lệch phải và các phức bộ QRS ở các đạo trình trước ngực không cùng hướng với 
nhau. 
Bạn làm gì ? 
 Vấn đề quyết định ở đây là phải xác định xem bệnh nhân có hay không nhồi máu cơ tim gây biến 
chứng nhịp nhanh thất hay rối loạn nhịp gây ra đau ngực. Vì huyết động bệnh nhân ổn định, nên ông 
ta cần được giảm đau,xoa xoang cảnh,adenosin tĩnh mạch và lignocain lần lượt theo thứ tự. Nếu 
huyết áp ông ta tụt hoặc tiến triển suy tim thì sốc điện chuyển nhịp là biện pháp an toàn nhất. 
Bệnh nhân này đã cần phải sốc điện và ECG sau đó chỉ ra một nhồi máu cơ tim thành trước. Nhịp này 
có lẽ là nhịp nhanh thất. 
ECG144 : điện tim ghi từ một người đàn ông 65t phàn nàn về triệu chứng khó thở và có những dấu 
hiệu thực của suy tim mức độ trung bình. ECG chỉ ra cái gì ?Nó có giá trị gì cho điều trị không ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Ngoại tâm thu thất đa ổ 
- Bloc nhánh phải 
- Sóng Q DIII,AVF ở các phức bộ có nhịp xoang 
Diễn giải lâm sàng 
Sự xuất hiện sóng Q ở các đạo trình thành dưới gợi ý một nhồi máu cơ tim cũ. Bệnh lý thiếu máu cục 
bộ có lẽ là nguyên nhân gây nên ngoại tâm thu thất và bloc nhánh phải. 
Bạn làm gì ? 
Kiểm soát tốt suy tim cũng có thể làm hết ngoại tâm thu,các ngoại tâm thu không nên được điều trị 
bằng các thuốc chống loạn nhịp. Sự xuất hiện ngoại tâm thu thất đa ổ cũng cảnh báo bạn nên xem 
xét xem có sự bất thường điện giải hay ngộ độc digoxin không. 
 ECG145 : Điện tim đồ ghi từ một bệnh nhân 25t với triệu chứng đau ngực. Không có triệu chứng 
thực thể nào được tìm thấy,nhưng trên điện tim đồ bạn thấy gì và bạn sẽ làm gì ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- ST chênh lên ở DI,DII,DIII,AVF,V4-V6 
Diễn giải lâm sàng 
Đoạn ST chênh lên ở DI và V4 theo sau sóng S có dạng đi chếch lên là không có ý nghĩa. Còn ST chênh 
lên ở những đạo trình khác có thể chỉ điểm một nhồi máu cơ tim, nhưng vi thay đổi xảy ra ở nhiều 
đạo trình nên viêm màng ngoài tim có khả năng nhiều hơn. 
Bạn làm gì ? 
Ở bệnh nhân 25t thì chẩn đoán viêm màng ngoài tim dường như có khả năng nhiều hơn nhồi máu cơ 
tim và tiêu sợi huyết sẽ không được dùng. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nằm 
thẳng và tiếng cọ màng ngoài tim sẽ nghe dễ dàng hơn. Siêu âm tim sẽ cho thấy dịch màng ngoài tim 
nếu nó xuất hiện. 
 ECG146 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 70t phàn nàn về triệu chứng khó thở. Điện tim có 
dấu hiệu gì bất thường và chẩn đoán phù hợp nhất ở đây là gì ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Sóng P cao nhọn nhìn rõ nhất ở V1,V2 
- Trục lệch phải (S sâu ở DI) 
- Dạng RSR với thời gian QRS trong giới hạn ở V1( bloc nhánh phải không hoàn toàn) 
- Sóng S sâu ở V6, với dạng QRS không phải dạng của thất trái. 
Diễn giải lâm sàng 
 Sóng P cao nhọn gợi một cái phì đại nhĩ phải. Dạng bloc nhánh phải không hoàn toàn là không quan 
trọng. Trục lệch phải có thể thấy ở người cao gầy với tim hoàn toàn bình thường, nhưng với S sâu ở 
V6 nó lại gợi ý một phì đại thất phải. Thiếu sự phát triển QRS dạng thất trái ở đạo trình V6 ( tức là 
sóng S vẫn chiếm ưu thế ở đạo trình V6) là do thất phải chiếm hầu hết màng ngoài tim. Tim xoay 
theo chiều kim đồng hồ ( lúc này ta đang nhìn tim là từ dưới lên ) và đây là dạng đặc trưng của bệnh 
phổi mạn tính. 
Bạn làm gì ? 
Chụp XQ ngực kiểm tra bao gồm cả tư thế chếch ( cho nhìn thấy thất phải rõ nhất ) và test kiểm tra 
chức năng phổi sẽ có ích nhiều hơn siêu âm tim. 
 ECG147 : Điện tim ghi từ một cậu bé 15t bị ngất khi đang chơi đá bóng. Anh trai của cậu đã bị đột tử. 
Điện tim chỉ ra cái gì và những gì trên lâm sàng cần phải xem xét ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Khoảng PR bình thường ngoại trừ phức bộ thứ ba ở AVL, ở đây nó gợi ý của tiền kích 
thích. 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- Khoảng QT kéo dài (khoảng 640ms) 
- Xuất hiện sóng U,nhìn rõ nhất ở đạo trình trước ngực. 
Diễn giải lâm sàng 
Các bất thường quan trọng nhất ở đây là khoảng QT kéo dài và xuất hiện sóng U. Dạng này nó 
thường liên quan đến nhịp nhanh thất theo kiểu xoắn đỉnh và đột tử. 
Bạn làm gì ? 
Tiền sử gia đình gợi ý rằng đây cũng có thể là hội chứng QT dài bẩm sinh bao gồm hội chứng jervell-
langer-nielsen (bẩm sinh có QT dài kèm điếc) hoặc hội chứng romano-ward(bẩm sinh QT dài không 
có điếc ). Nó được đặc trưng bằng những cơn vắng ý thức ở trẻ em,thường xuất hiện vào những thời 
điểm tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm và chẹn beta là hình thức điều trị đầu tiên. 
Cấy một mấy phá rung vĩnh viễn có thể là cần thiết. Hội chứng QT kéo dài cũng liên quan với những 
thuốc chống loạn nhịp( quinidine,procainamide,dysopyramide,amiodarone và sotalol) và với những 
loại thuốc khác như ketanserin,prenylamin, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, erythromycin, 
thioridazine, lidoflazine. Rối loạn điện giải (kali,magie hoặc canxi thấp) cũng gây ra QT kéo dài . 
ECG148: nhân viên chăm sóc sức khỏe người cao tuổi bị bối bởi điện tim này và cần bạn giúp 
đỡ. Những câu hỏi gì bạn sẽ hỏi anh ta ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Nhịp điệu sóng chậm,đường cơ bản có một vài đường giống cuồng nhĩ nhưng chậm 
và thô hơn 
- Khoảng PR ngắn 
- Có nét trát đậm ở đầu phức bộ QRS đặc biệt ở đạo trình DI 
- Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành trước 
Diễn giải lâm sàng 
Biến thể nhịp điệu chậm là do rung cơ và không bắt nguồn từ tim. Khoảng PR ngắn, nét trát 
đậm đầu phức bộ QRS, sóng T đảo ngược là do hội chứng W-P-W. 
Bạn làm gì ? 
Hỏi nếu bệnh nhân có parkinson thì run ở parkinson sẽ giải thích sự biến đổi ở đường cơ bản. 
Hỏi bệnh nhân có tiền sử hồi hộp trống ngực hoặc ngất không? Đây là những vấn đề mà hội 
chứng W-P-W có thể là nguyên nhân gây ra ở người cao tuổi . 
ECG149: một người phụ nữ 30t đang điều trị trầm cảm vài năm nay, vào nhập viện cấp cứu 
sau khi cố gắng tự sát với một lượng nhỏ aspirin. Không có bất thường gì khi kiểm tra nhưng 
đây là ECG của cô ta. Nó có gì phải lo lắng không ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- Sóng T đảo ngược ở đạo trình DI,AVL,V4-V6 
Diễn giải lâm sàng 
Sóng T đảo ngược ở các đạo trình trước bên hầu như phổ biến là do thiếu máu cơ tim, nhưng 
có vẻ dường như không hợp lý ở bệnh nhân trẻ tuổi mà không có dấu hiệu của bệnh tim. 
Bệnh lý cơ tim cũng có thể là một nguyên nhân khác, nhưng tái cực (sóng T) bất thường cũng 
có thể do điều trị thuốc chống trầm cảm. 
Bạn làm gì ? 
Như thường lệ khi chẩn đoán không rõ ràng,ta phải tìm xem bệnh nhân đang được điều trị 
thuốc gì . 
Bệnh nhân này đang được dùng thuốc chống trầm cảm và test gắng sức,siêu âm tim đã chỉ ra 
bệnh nhân không có bằng chứng của bệnh tim. 
ECG150: điện tim ghi từ một người đàn ông 40t , ông ta nhập viện sau khi bị ngất ở khi đang 
ở trong siêu thị. Khi ông ta đến viện thì ông ta bình thường,không có dấu hiệu thực thể bất 
thường được tìm thấy. Bạn sẽ cho là điện tim này bình thường chứ ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 70ck/p 
- Thời gian khoảng PR và QRS bình thường 
- Trục bình thường 
- QRS ở V1-V2 có dạng RSR 
- ST chênh lên và đi chếch xuống ở V1,V2 
- Sóng T bình thường 
Diễn giải lâm sàng 
Điện tim đồ không bình thường. Xuất hiện ở V1,V2 là đặc trưng của hội chứng brugada. 
Bạn làm gì ? 
Hội chứng brugada liên quan với bất thường di truyền làm biến đổi vận chuyển natri trong 
cơ tim và nó dẫn đến nhanh thất và rung thất. Bệnh nhân bị ngất cũng có thể do rối loạn 
nhịp những rối loạn nhịp này.Hội chứng brugada thường có tính chất gia đình. Điện tim đồ 
không phải là không thay đổi, và ngày hôm sau sau khi nhập viện điện tim đồ hoàn toàn bình 
thường.Sự thay đổi điện tim đồ và nhịp nhanh thất có thể gây ra bởi các thuốc chống loạn 
nhịp. Cách điều trị duy nhất là cấy máy phá rung. 
Đi thì sẽ đến thôi !!!! 
Trần Tuấn Anh BV 17- Đà Nẵng 
Email : Drtrantuananh301286@gmail.com 
Sđt :0985002204.