Xuất huyết tiêu hóa - Đào Xuân Lãm

 huyết:
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Sinh hiệu : Mạch và Huyết áp
Coù theå thay ñoåi nheïàbt
100à120l/p
HA >90mmHg
Tuït HA tö theá
>120l/p
HA<90mmHg
HA keïp
Dấu hiệu tòan thân
Da taùi xanh, thôû nhanh noâng, thieåu nieäu, RLTG
Hct
> 30%
20à30%
25à30% (ngöôøi giaø, beänh lyù maõn tính naëng tim, phoåi..)
<20%
<25% (ngöôøi giaø, beänh lyù maõn tính naëng tim, phoåi..)
Biểu hiện lâm sàng:
Ói máu (hematemesis)
Ói ra máu đỏ tươi, bầm, đen tùy máu lưu ở dạ dày lâu hay mau
Tiêu phân đen (Melena)
Phân sệt đen như hắc ín hay bả cafe, mùi thối đặc trưng.
Thường chảy máu gần với dây chằng Treitz như có thể ở xa tại đại tràng lên
Tiêu phân máu đỏ tươi (Hematochezia)
Tiêu máu đỏ tươi hay đỏ bầm ngụ ý chảy máu vượt xa dây chằng Treitz nhưng có thể XHTH trên với lượng lớn & nhanh.
Thử nghiệm máu ẩn trong phân dương tính (Positive FOB) có hay không kèm theo thiếu sắt.
Triệu chứng của máu mất: chóng mặt, hoa mắt hay khó thở.
Thay đổi huyết động (Hemodynamic change)
Việc tụt huyết áp>10mmHg, mạch >15 nhịp tăng lên chỉ định lượng máu mất 10 – 20% thể tích tuần hòan (có thể có ngất, chóng mặt vả mồ hôi, buồn nôn)
Shock:
Huyết áp 20% thể tích máu (da lạnh, tái)
Xét nghiệm:
Hct có thể không phản ánh mức độ máu mất do cơ chế bù trừ chậm từ dịch ngọai bào: trong khỏang 2 giờ # 25% thể tích được bù trừ và bù trừ được # 50% trong 8 giờ. Giá trị thực của Hct sẽ đạt được vào # 72 giờ khi cơ chế bù trừ hòan tất sau lần chảy máu đầu tiên. Dĩ nhiên thời gian bù trừ dịch ngọai bào sẽ tăng nhanh hơn nếu bệnh nhân được bù dịch đầy đủ và sớm.
Tăng bach cầu & tiểu cầu nhẹ
Tăng BUN thường ở XHTH trên
Các yếu tố tiên lượng nặng:
* Tuổi >60
* Bệnh lý nội khoa kèm theo
* Bệnh lý đông máu
* Bệnh nhân suy giảm miển dịch
* Bệnh nhân shock
* Chảy máu tái phát
* Chảy máu do vở dãn tỉnh mạch thực quản
* Dh trên nội soi của chảy máu mới
THANG ĐIỂM ROCKALL LÂM SÀNG (CLINICAL RISK SCORE)[*]
Điểm
Đặc tính
0
1
2
3
Điểm cho đặc tính
Tuổi
<60 
≥60 và ≤79 
≥80 
(maximum = 2)
Shock
M <100 l/p và HA tt ≥100 mm Hg
M≥100 l/p và HA tt ≥100 mm Hg
HA tt <100 mm Hg
(maximum = 2)
Bệnh kèm theo
Không
Không
Suy tim
Suy thận
(maximum = 3)
Bệnh mạch vành
Suy gan
Bệnh ác tính (chưa di căn)
Bệnh ác tính di căn
Bệnh nội khoa khác
Tổng điểm
(maximum = 7)
Modified from Rockall TA, Logan FRA, Devlin HB, et al: Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316–321.
*
Tử vong của XHTH cấp dựa vào các đặc tính trên đánh giá lúc ban đầu. Khi điểm số ≤ 3 sẽ có nguy cơ lâm sàng thấp (mortality ≤12%), nhưng khi score ≥ 4 sẽ là nguy cơ lâm sàng cao (mortality >20 %)
ROCKALL SCORING SYSTEM FOR THE RISK OF MORTALITY FOLLOWING PEPTIC ULCER BLEEDING
Score
Đặc tính
0
1
2
3
Tuổi
<60
60–79
80
—
Shock
Không
M >100
Systolic BP <100 mm Hg
—
Bệnh kèm theo
Không
Suy tim
Suy thận
Bệnh mạch vành
Suy gan
Bệnh ác tính (chưa di căn)
Bệnh ác tính di căn
Chẩn đoán
HC Mallory-Weiss hay không xác định được nguyên nhân
Loét
Varice
Bệnh lý ác tính
—
Nội soi
Không có bằng chứng chảy máu
Chảy máu, cục máu đông hay mạch máu lộ
—
Data from Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al: Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316–321.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân bị XHTH do loét dạ dày ít hơn 2% khi Rockall score ≤ 2 điểm, 10% khi Rockall score 3 - 5 điểm, lên đến 46% khi Rockall score ≥6 điểm.
THANG ĐIỂM BLATCHFORD
Chỉ số
Điểm
BUN (mMol/L) 
6.5 - 8
2
8 – 10.0
3
10 – 25.0
4
> 25
6
Hemoglobine (g/L) ở Nam
120 -130
1
100 - 120
3
< 100
6
Hemoglobine (g/L) ở Nữ
100 - 120
1
< 100
6
Huyết áp (mmHg)
100 - 109
1
90 - 99
2
< 90
3
Các dấu khác
M>100l/p
1
Tiêu phân đen
1
Ngất
2
Bệnh gan
2
Suy Tim
2
Thang điểm Blatchford giúp đánh giá bệnh nhân XHTH về khả năng can thiệp nội khoa cũng như tiên lượng tử vong.
XHTH trên
Lâm sàng:
Biểu hiện trên lâm sàng bằng:
Ói máu
Tiêu phân đen
 Thăm khám lâm sàng:
Dấu hiệu sinh tồn: M, HA nhằm phát hiện shock
Dấu hiệu của bệnh lý gan: HC tăng áp lực tỉnh mạch cửa và / hoặc HC suy tế bào gan
Khám bụng: đau thượng vị khi ấn chẩn và có khi phát hiên được gan lách to.
Đặt sonde NG: ra dịch đen hay máu
Thăm trực tràng:
Thủ thuật dễ thực hiện và phải tiến hành ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ XHTH trên. Xác định tính chất phân 
Tiền sử:
Thuốc: ASA, NSAIDs, rượu và thuốc lá là các yếu tố nguy cơ của lóet dạ dày tá tràng.
Stress thể chất: chấn thương, phỏng, chấn thương sọ não
Tiền căn ợ hơi, ợ chua và đau thượng vị trước đây gợi ý bệnh lý lóet tiêu hóa.
Tiền căn bệnh lý về gan hay nghi ngờ bệnh lý gan do uống rượu nhiều làm tăng khả năng xuất huyết do vở dãn TMTQ.
Ói nhiều trước khi xuất huyết gợi ý HC Mallory Weiss
Xác minh lại các đợt chảy máu trước đây rất hữu ích.
B. Cân lâm sàng
1. Nội soi thực quản dạ dày tá tràng: phương pháp thích hợp để khảo sát XHTH trên với độ chính xác cao, có khả năng điều trị và tai biến thấp.
X quang dạ dày cản quang: hiện ít sử dụng nhưng cũng là phương tiện để khảo sát nguyên nhân của XHTH trên.
C. Nguyên nhân
 Thông thường
* Lóet tá tràng	
* Viêm chợt dạ dày	
 * Lóet dạ dày	
* Viêm thực quản	
* Viêm tá tràng	
* Dãn vở tỉnh mạch thực quản	
* Mallory Weiss Tears	
Nguyên nhân của XHTH trên ở bệnh nhân nhập viện điều trị trong 3 năm 2000-2002 ( Sources of Bleeding in Patients Hospitalized for Upper GI Bleeding in Years 2000–2002)
Sources of Bleeding
Proportion of Patients, %
Ulcers
31–59
Varices
7–20
Mallory-Weiss tears
4–8
Gastroduodenal erosions
2–7
Erosive esophagitis
1–13
Neoplasm
2–7
Vascular ectasias
0–6
No source identified
8–14
Source: Data from M Van Leerdam et al: Am J Gastroenterol 98:1494, 2003; DM Jensen et al: Gastrointest Endosc 57:AB147, 2003; KC Thomopoulos et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 16:177, 2004; F Di Fiore et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 17:641, 2005.
Không thường gặp:
Bệnh dạ dày do tăng áp cửa
Dieulafoy’s ulcer
GAVE ( Gastric antral vascular ectasia )
Dò động mạch chủ - ruột
Chảy máu đường mật.
Khác ( hiếm ): vasculitis, nhiễm trùng.
Key point:
* PUD chiếm ½ các nguyên nhân XHTH trên
* NG (-) không lọai trừ được XHTH
* 1/3 bệnh nhân xơ gan có chảy máu từ vở dãn tỉnh mạch thực quản & 50% từ các nguyên nhân khác
XHTH dưới:
Đặc trưng bởi: 85% xảy ra cấp tính, tự lành và không có rối lọan về huyết động.
	 15% có chảy máu nặng, diễn tiến liên tục và có rối lọan huyết động.
Lâm sàng: 
Biểu hiện trên lâm sàng bằng:
Tiêu máu đỏ tươi.
Tiêu phân đen.
Tiền sử:
Thời gian XH nên được xác minh:
Lần đầu tiên khi nào?
Có tái phát lần nào không?
Đặc tính của máu như thế nào?
Màu sắc: đỏ tươi, bầm hay đen?
Máu bao phủ ngòai phân hay trộn lẫn vào phân
Máu phún thành tia hay nhỏ giọt: trĩ nội.
Soi Đại tràng gần đây ( Dưới 30 ngày ) và có cắt polype thường chảy máu từ vị trí cắt polype.
Bệnh lý nội khoa kèm theo như bệnh suy thận mạn → dãn mao mạch ở ruột và tiền sử phẩu thuật trước đây. Vd: phẩu thuật phình ĐM chủ bụng → gợi ý dò ĐMC – ruột...
Bón mạn tính : gợi ý chảy máu do lóet hậu môn trực tràng gây bởi phân ( stercoral = stool- induced ulceration )
Điều trị phóng xạ để điều trị K tiền liệt tuyến hay vùng chậu → gợi ý radiation proctopathy.
Thuốc dùng: chống đông, ASA, NSAIDs... có thể gây lóet tiêu hóa....
Thăm khám lâm sàng:
Dấu hiệu sinh tồn: M, HA....
Khám môi – niêm mạc phát hiện có dãn mao mạch hay dát sắc tố hay không?
Khám bụng: khối u? Điểm đau?
Dấu xuất huyết dưới da
Dấu chứng của sưng hay biến dang khớp → NSAIDs
Thăm trực tràng: phát hiện u, trĩ hay nứt hậu môn.
Cận lâm sàng
1. Soi trực tràng ( Proctoscopy ): rất hữu ích để phát hiện trĩ nội và nứt hậu môn.Thường được thực hiện ngay lúc cấp cứu để chẩn đóan nhanh vị trí chảy máu tại vùng hậu môn , trực tràng nhưng thường thì sau đó phải soi đại tràng sau khi đã chuẩn bị ruột.
2. Soi đại tràng bằng ống soi mềm ( Colonoscopy ): thường thực hiện sau khi chuẩn bị đại tràng cho sạch bằng thuốc hay thụt tháo.Nên thực hiện trong 24h đầu sẽ có nhiều lợi ích.
 Soi đại tràng không làm giảm tỷ lẽ tử vong , nhưng thực hiện sớm nội soi điều trị sẽ làm giảm nhu cầu tryền máu, nhu cầu phẩu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện.
Scintigraphy (Tagged RBC scanning): RBC được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ Technetium-99m , thường được lưu giữ trong tuần hòan # 48h và sẽ thóat ra ngòai thành mạch vào trong lòng ruột khi chảy máu đang diễn tiến.Sự thóat mạch này có thể được phát hiện qua Gamma camera.
 Angiography: định vị nhanh vị trí XH và tiến hành điều trị ngay khi máu chảy với vận tốc > 0,5 ml / phút.
 Capsule Endoscopy: 1 kỹ thuật mới cho 50 000 hình ảnh / 8 giờ hầu hết ở ruột non cho nên rất hữu ích khi thám sát vùng này.
Hạn chế: - Không cho hình ảnh thực 
- Không định vị chính xác vị trí chảy máu.
	- Không can thiệp điều trị.
Ngòai ra còn có các kỹ thuật cao cấp khác hiện chỉ có ở các Trung Tâm Y khoa hiện đại như IntraOperative Enteroscopy , Push Enteroscopy, Single or Double Balloon Enteroscopy nhằm khảo sát vùng ruột non.
C.Nguyên nhân
1.Thông thường
Trĩ: nội hay ngọai
Túi thừa: thường gặp ở người lớn tuổi, tự lành.
Dãn mao mạch
Khối u ĐẠI -TRỰC TRÀNG.
2.Không thường gặp
Bệnh ruột viêm : Crohn’s disease hay ulcerative colitis
Bệnh ruột nhiễm trùng : lỵ trực trùng...
Viêm ruột do xạ trị, do NSAIDs...
Polype đại trực tràng.
	Đứng trước bệnh nhân XHTH, cần xác định các vấn đề sau:
Xác định xem có phải đúng là XHTH hay không? Và vị trí XH ở đâu?
Đánh giá mức độ nặng của XH và các yếu tố tiên lượng.
Đánh giá diễn tiến của XH: đang còn chảy máu hay đã ổn định?
Nguyên nhân của XHTH là gì?
Tài liệu tham khảo:
1. Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009.
2. Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008
3. Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009
4. Harrison’s principle of medicin, 17 th edition, 2008
5. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd edition