Xử lý tim nhanh trên thất - Phan Đình Phong

BS. Phan Đình Phong 
Viện Tim mạch Việt Nam 
management of Supraventricular tachycardia 
 Tim nhanh trên thất (supraventricular 
tachycardia) bao gồm nhiều loại rối loạn 
nhịp nhanh có nguồn gốc từ “tầng trên” 
tâm thất với sự tham gia của tâm nhĩ 
hoặc nút nhĩ thất hoặc cả hai. 
Định nghĩa 
 Tim nhanh kịch phát trên thất: 
 Tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) qua đường phụ 
 Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) 
 Rung nhĩ 
 Cuồng nhĩ 
 Tim nhanh nhĩ 
 Nhịp bộ nối gia tốc/ nhịp nhanh bộ nối 
Tim nhanh trên thất bao gồm: 
Chẩn đoán 
 Triệu chứng lâm sàng 
 Điện tâm đồ 
 Các biện pháp khác 
 Nhịp nhanh xoang 140 ck/ph 
Tim nhanh nhĩ đơn ổ 
Tim nhanh nhĩ đa ổ 
Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh 
Cuồng nhĩ 2/1 
Nhịp nhanh bộ nối 
Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất với 
dấu hiệu “giả sóng R ở V1” 
DI 
V3 
DIII 
DII 
aVR 
aVL 
aVF 
V1 
V2 
V5 
V4 
V6 
Tim nhanh vào lại nhĩ thất với P’ 
đi sau QRS một đoạn ở V1 
Tim nhanh trên thất kèm bloc nhánh 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Cơn Tim nhanh vào lại nhĩ thất kiểu 
ngược chiều (Antidromic AVRT) 
Rung nhĩ trên nền WPW 
Xử trí 
tim nhanh trên thất 
Shock điện 
 Cơn tim nhanh gây rối loạn huyết động 
(tụt HA, khó thở, rối loạn tâm thần cấp...) 
 Xem xét dùng Adenosin khi chuẩn bị 
shock điện (ACC/AHA 2010). 
 Shock điện khi các biện pháp cắt cơn sẵn 
có khác thất bại cho dù BN có huyết động 
ổn định. 
Xử trí cấp cứu nhịp tim nhanh 
Các lưu ý quan trọng ! 
 KHÔNG NÊN trì hoãn (do ngại) shock điện 
chuyển nhịp khi BN không ổn định. Nếu shock 
không thành công, truyền amiodarone 300 mg/ 
10-20 phút và shock lại. Truyền duy trì 
amidodarone 900 mg/ ngày. 
 NÊN coi nhịp nhanh với QRS rộng là tim nhanh 
thất (nếu khó ∆ phân biệt). Xử trí SVT như là VT 
sẽ an toàn hơn việc xử trí VT như là SVT. 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
Tim nhanh trên thất kèm bloc nhánh 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Cơn Tim nhanh vào lại nhĩ thất kiểu 
ngược chiều (Antidromic AVRT) 
Rung nhĩ trên nền WPW 
Nếu huyết động ổn định: 
Tiến hành lần lượt các biện pháp 
để cắt cơn dựa theo chẩn đoán 
điện tâm đồ. 
 Cúi gập người “gò lưng tôm” 
 Nghiệm pháp Valsalva 
 Áp đá lạnh vào mặt 
 Móc họng gây nôn... 
Hướng dẫn BN tự làm một số biện 
pháp cường phế vị đơn giản 
 Xoa xoang cảnh 
 Ấn nhãn cầu 
Các biện pháp cường phế vị 
mạnh hơn 
Xoa xoang cảnh 
 Cắt các cơn tim nhanh do cơ chế vào lại: 
AVRT, AVNRT 
 Giảm tần số tim (thoáng qua): 
cuồng/nhanh/rung nhĩ 
Các biện pháp cường phế vị giúp: 
 Adenosin là lựa chọn đầu tiên để cắt 
cơn tim nhanh do vào lại. 
 Chẹn kênh calci 
 Chẹn beta 
 Digoxin 
 Cordarone. 
Cắt cơn hoặc giảm tần số thất 
bằng thuốc 
Liều lượng/ cách dùng 
Cắt cơn hoặc giảm tần số thất 
bằng thuốc 
 Chỉ định khi dùng thuốc thất bại hoặc cơn 
tái phát nhiều lần dẫn tới nguy cơ quá liều 
thuốc. 
 Đặt tạo nhịp tạm thời thất hoặc nhĩ qua 
đường tĩnh mạch. 
 Tạo nhịp vượt tần số cơn tim nhanh 
(overdriving) để tạo ra các thời kỳ trơ cắt 
cơn tim nhanh do vào lại. 
Cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số 
Cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số 
 Dự phòng cơn bằng thuốc 
 Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số 
radio (đốt điện): chỉ định cho phần lớn các 
loại nhịp nhanh trên thất, phương pháp 
điều trị mang tính triệt để và là lựa chọn 
hiện nay. 
Xử trí dài hạn 
 Kiểm soát nhịp xoang (sau khi khảo sát 
đầy đủ về huyết khối). 
 Kiểm soát tần số thất: thuốc, đốt nút nhĩ 
thất... 
 Điều trị chống đông theo khuyến cáo. 
Xử trí rung nhĩ có nhiều nét đặc thù 
Trân trọng cảm ơn Quý đồng nghiệp !!!