Viêm phổi liên quan đến thở máy - Đào Xuân Cơ

S/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 
2005;171: 388-416 
VPBV sớm /không YTNC 
VK đa kháng 
K. pneumoniae 
ESBL+ hay nghi 
ngờ 
Acinetobacter 
PRSP (-) 
VPBV muộn /có YTNC 
VK đa kháng 
PRSP (+) 
Moxifloxacin 
hay 
Levofloxacin 750 
mg qd 
hay 
Ceftriaxone 
hay 
Ertapenem 
hay 
Ampicillin / 
sulbactam 
Moxifloxacin 
hay 
Levofloxacin 750 
mg qd 
Carbapenem 
(Merpenem) 
+ 
Hoặc ciprofloxacin 
400 mg q8H / 
levofloxacin 750 mg 
qd 
Hoặc 
aminoglycoside 
Nghi ngờ 
MRSA 
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem 
(Meropenem) 
+ 
Vancomycin / 
Linezolid 
+ 
Hoặc ciprofloxacin 
400 mg q8H / 
levofloxacin 750 mg qd 
Hoặc aminoglycoside 
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem 
+ 
Hoặc ciprofloxacin 
400 mg q8H / 
levofloxacin 750 mg qd 
Hoặc combination of 
aminoglycoside and 
azithromycin 
Nghi ngờ Legionella 
All doses mentioned are for intravenous routes 
MDR = Multidrug resistant 
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae 
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase 
ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005 
INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP 
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society 
of America and the American Thoracic Society 
21 
ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006. 
80% 
70% 
60% 
50% 
40% 
30% 
20% 
10% 
0% 
Klebsiella E. coli Acinetobacter P. aeruginosa 
Ceftazidim 
Cefepim 
Ciprofloxacin 
Imipenem 
% đề kháng 
ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG 
Mức độ đề kháng kháng sinh 
Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii 
Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%, 
 N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82% 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Trung gian
Kháng
Nhạy 
Mức độ đề kháng kháng sinh 
Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginose 
B.H. Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2% 
N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba và quinolon 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Trung gian
Kháng
Nhạy 
Mức độ đề kháng kháng sinh 
Mức độ đề kháng kháng sinh của Kleb pneumonia 
N.N. Quang (2011): nhạy Mero và Imipenem 90% 
B.H. Giang (2013): nhạy Meropenem 57%, Imipenem 52%, Fosmycin 75% 
0%
20%
40%
60%
80%
100%
M
er
o
p
en
em
E
rt
ap
en
em
Im
ip
en
em
A
m
ik
ac
in
T
o
b
ra
m
y
ci
n
G
en
ta
m
y
ci
n
L
ev
o
fl
o
x
ac
in
C
ip
ro
fl
o
x
ac
in
C
h
lo
ra
m
p
h
en
ic
o
l
A
m
p
ic
il
in
 +
P
ip
er
ac
il
in
 +
C
ef
o
p
er
az
o
l 
+
A
m
o
x
y
ci
cl
in
 +
A
.
V
an
co
m
y
ci
n
F
o
sm
y
ci
n
Trung gian
Kháng
Nhạy 
26 
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 
S.aureus kháng methicillin 88,9%, erythromycin 100%, clindamycin 87,4%, 
moxifloxacin 58,3%. Chưa phát hiện chủng S. aureus kháng vancomycin và 
linezolid. 
Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA 
Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004. 
Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1279-1286. 
New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912 
0 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
16 
18 
N
u
m
b
er
 o
f 
ag
en
ts
 a
p
p
ro
ve
d
1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008 
1 
2009 
1 
2010 
Sô ́ lượng kháng sinh mới được FDA 
chấp thuận theo thời gian 
Mục đích điều trị nhiễm trùng 
Diệt hết VK hay giảm tối 
đa VK tại vị trí nhiễm 
trùng 
Giảm mang VK kháng 
thuốc 
Hạn chế tác động đến 
dòng VK bình thường 
Tối đa hiệu quả LS 
Hiệu quả -giá thành 
Giảm thiểu chọn lọc kháng 
thuốc 
Giảm thiểu phát tán VK 
kháng thuốc 
Giảm thiểu chọn lọc dòng VK 
kháng thuốc 
010
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef Clec'h B.H.Giang
Adequate init. antibiotic
Inadequate init. antibiotic
#REF!
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94) 
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) 
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685) 
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20) 
Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học 
Tử vong va ̀ chọn lựa kháng sinh 
khởi đầu theo kinh nghiệm 
Điều trị thích hợp sớm: quan trọng 
Bùi Hồng Giang (2013) 
Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 
Chẩn đoán NKBV 
Phù hợp 
(n = 107) 
Không phùhợp 
(n = 122) 
p 
Viêm phổi bệnh viện, n(%) 58(54,2) 98(80,3) 0,000 
 VPTM muộn, n(%) 40(37,4) 75(61,5) 0,000 
 VPTM do MRSA, n(%) 1(0,9) 10(8,2) 0,01 
 VPTM do VK Gram(-) đa kháng, n(%) 25(23,4) 77(63,1) 0,000 
 VPTM do nhiều tác nhân, n(%) 9(8,4) 23(18,9) 0,023 
NKTN n(%) 13(12,1) 6(4,9) 0,048 
NK huyết BV, n(%) 22(20,6) 10(8,2) 0,007 
NK ổ bụng, n(%) 6(7,6) 0(0) 0,007 
NK ống thông TMTT, n (%) 6(5,6) 7(5,7) >0,05 
NKBV muộn(> 7 ngày), n (%) 44(41,1) 53(43,4) 0,723 
Điều trị thích hợp sớm: quan trọng 
Bùi Hồng Giang (2013) 
Việt Nam: chưa làm được BAL thường qui cho nên 
có sự khác giữa kết quả nuôi cấy và kháng sinh 
TỈ LỆ TỬ VONG DO BỆNH VPTM Ở KHOA HSTC 
 BV BẠCH MAI 
Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp 
Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học 
( 49% so với 11,1% p < 0,001) 
The 4 Ds 
Right DRUGS 
DOSE 
DE- ESCALATION 
DURATION 
Tránh dùng Kháng sinh 
không cần thiết 
Điều trị Kháng sinh 
khởi đầu thích hợp 
The ARDS 
APPROPRIATE 
RAPID 
DOSE 
STOP 
ĐIỀU TRỊ KS - nghệ thuật cân bằng 
LENGTH OF THERAPY 
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of 
America and the American Thoracic Society 
XXI. Should Patients With VAP Receive 7 Days or 8–15 Days of Antibiotic 
Therapy? 
1. For patients with VAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial 
therapy rather than a longer duration (strong recommendation, 
moderate-quality evidence). 
2. For patients with HAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial 
therapy (strong recommendation, very low quality evidence). 
3. . For patients with HAP/VAP, we suggest using PCT levels plus clinical 
criteria to guide the discontinuation of antibiotic therapy, rather than 
clinical criteria alone (weak recommendation, low-quality evidence). 
4. For patients with suspected HAP/VAP, we suggest not using the CPIS to 
guide the discontinuation of antibiotic therapy (weak recommendation, 
low-quality evidence). 
5. For patients with HAP/VAP, we suggest that antibiotic therapy be de-
escalated rather than fixed (weak recommendation, very low-quality 
evidence). 
35 
MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical) 
Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin 
Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam 
Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồm cả Meropenem) 
Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam 
Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam 
Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone 
/sulbactam 
Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc 
Colistine + Carbapenem + Rifampin 
Tigecycline 
Tigecycline + Carbapenem 
Tigecycline + Colistin 
Tigecycline + Colistin + Carbapenem 
Những chọn lựa điều trị phối hợp 
KS hiện nay cho MDR A. baumanii 
S. marcescens 
A. baumannii 
P. aeruginosa 
S. marcescens 
A. baumannii 
P. aeruginosa 
0.5 h Inf 
(%) 
98.5 
89.7 
89.4 
94.5 
72.7 
72.5 
1.0 h Inf 
(%) 
98.9 
91.4 
91.2 
96.2 
76.4 
76.0 
2.0 h Inf 
(%) 
99.4 
94.1 
94.4 
98.1 
83.7 
82.6 
3.0 h Inf 
(%) 
99.6 
95.8 
96.7 
98.9 
89.2 
87.9 
Tỉ lệ diệt khuẩn trên 2000 đối tượng trong nghiên cứu Monte 
Carlo, dùng liều truyền mỗi 8 h ở trạng thái ổn định 
Mục tiêu cuối cùng: Diệt khuẩn tối đa 
Truyền kéo dài & liều lượng 
 Tận dụng tối đa cả 2 mặt: thời gian và nồng độ 
C
a
rb
a
p
e
n
e
m
2
0
0
0
m
g
C
a
rb
a
p
e
n
e
m
5
0
0
m
g
Drusano G. Personal Communication. 
Hiệu quả của điều trị kháng sinh kết hợp với colistin 
trong nhiễm khuẩn đa kháng thuốc 
•Retrospective cohort clinical study of 258 patients 
• 52% isolated were polymyxin-only-susceptible 
• Remainder were susceptible to colistin & at least 1 other antibiotic 
Rửa tay 
Dùng alcohol 
foam 
Phòng ngừa kháng thuốc cho thiên niên kỷ mới 
 Chiến lượ chung 
─ Tăng cường giám sát VAP 
─ Tuân thủ quy trình rửa tay 
─ Thở máy không xâm nhập khi có thể 
─ Rút ngắn thời gian thở máy 
─ Đánh giá hằng ngày để cai máy và có protocol 
─ Giáo dục, tập huấn cho những nhân viên chăm sóc bệnh 
nhân. 
DỰ PHÒNG VAP 
DỰ PHÒNG VAP 
DỰ PHÒNG VAP 
 Dự phòng hít vào phổi 
─ Tư thế đầu cao 35 - 45
0
─ Tránh tình trạng dạ dày quá đầy 
─ Tránh tình trạng thay nội khí quản, đặt lại NKQ 
─ Sử dụng hệ trên thống hút trên cuff 
─ Duy trì áp lực cuff ít nhất 20 cmH2O 
DỰ PHÒNG VAP 
 Dự phòng vi khuẩn cư trú (colonization) 
─ Đặt ống NKQ đường miệng thay cho đường mũi 
─ Tránh dùng thuốc kháng H2 và ức chế bom 
─ Chăm sóc răng miệng hằng ngày 
 Giảm thiểu nhiễm khuẩn dụng cụ thở máy 
─ Rửa dụng cụ (dây máy thở, bình ẩm) 
─ Loại bỏ các chất bẩn trong dây máy thở 
─ Khử khuẩn dụng cụ 
DỰ PHÒNG VAP 
Không ai chi trả cho chi phí cồn sát khuẩn 
 Nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam rất cao 
Chiến lược 12 bước để phòng ngừa 
đề kháng kháng sinh 
PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG 
1 Tiêm truyền 
2 Loại bỏ catheter 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU 
QUẢ NHIỄM TRÙNG 
3 Tìm bệnh nguyên 
4 Tham vấn chuyên gia 
SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH 
5 Thực hành kiểm soát KS 
6 Sử dụng số liệu tại chỗ 
7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm 
8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng” 
9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin 
10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc 
không thể 
PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH 
11 Phân lập bệnh nguyên 
12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm 
Centers for Disease Control. Available at 
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare. December 2011