Viêm gan mạn - Trần Thị Khánh Tường

n rất chậm, trong khi đó dạng nặng có thể tiến triển đến xơ gan. Nguyên nhân gây VGM thường gặp nhất là siêu vi B, C, rượu, thuốc và viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu. Biểu hiện lâm sàng của VGM đôi khi không có hay rất mơ hồ khó phát hiện.
NGUYÊN NHÂN
	- VGM do HBV, HDV, HCV
- VGM do rượu, thuốc và độc tố.
- Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis NASH)thường gặp trên người đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipit máu.
- Viêm gan tự miễn
- Các nguyên nhân khác : Bệnh Wison, Hemochromatosis (bệnh ứ sắt), bệnh gan do thiếu alpha 1 antitrypsin.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Rất biến thiên từ không có triệu chứng, cho đến đầy đủ các triệu chứng của suy tế bào gan , tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Triệu chứng thường gặp nhất là:
Mệt mỏi
Vàng da
Gan to, lách to.
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng ngoài gan như triệu chứng khớp, thận, đại tràng, thần kinh tùy vào nguyên nhân.
BIỂU HIỆN CẬN LÂM SÀNG
	1. Xét nghiệm sinh hóa gan mật
ALT, AST: thường tăng dưới 10 lần (< 300UI/l)
Bilirubin : bình thường hay tăng.
Phosphatase kiềm, GGT có thể tăng, thường dưới 2 lần bình thường.
Protide, albumin máu giảm, Prothrobine time kéo dài nếu có suy gan.
	2. Xét nghiệm chuyên biệt theo từng nguyên nhân
VGSV : dấu ấn huyết thanh như HBsAg, anti HCV...
Viêm gan tự miễn : ANA, SMA, anti LKM1.
NASH : đường huyết đói, cholesterol, triglycerit.
Wilson : ceruloplasmin máu, đồng trong nước tiểu 24 giờ, xét nghiệm gien, định lượng đồng trong mẫu sinh thiết gan.
Hemochromatosis : Fe huyết thanh, Ferritin, TIBC, xét nghiệm gien.
	3. Sinh thiết gan
 Gợi ý nguyên nhân
 Đánh giá mức độ viêm
 Đánh giá giai đoạn xơ hóa
 Xác định xơ gan
 Đánh giá hiệu quả điều trị
VIÊM GAN SIÊU VI MẠN
	1. Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến tự nhiên :
Nguy cơ đưa đến mạn tính tùy thuộc vào tuổi và chức năng miễn dịch của bệnh nhân.
Triệu chứng lâm sàng giới hạn từ không có triệu chứng hay chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu (mệt mỏi, đau khớp...) cho đến các triệu chứng của xơ gan hay ung thư gan.
Triệu chứng ngoài gan gồm :
Đau khớp ( thường gặp)
Viêm cầu thận (hiếm)
Viêm đa nút động mạch (hiếm)
Viêm mạch máu liên quan nhiễm HBV (hiếm)
Cryoglubinemia (hiếm)
Viêm màng ngoài tim (hiếm)
Viêm tụy cấp (hiếm)
HBeAg tự mất khoảng 7-20% mỗi năm vì vậy HBeAg (+) sẽ giảm theo tuổi.
Mất HBsAg ít gặp hơn khoảng 1-2 % mỗi năm.
15-20% phát triển xơ gan trong 5 năm
Tăng nguy cơ ung thư tế bào gan lên 10 lần đối bệnh nhân nhiễm HBV 	mạn. 
	2. Xét nghiệm sinh hóa gan mật
Tăng ALT và AST: 1-5 lần bình thường. ALT thường > AST.
Tăng Bilirubin, hiếm khi > 200 micromol/L, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.
GGT tăng 1-3 lầnbình thường .
Phosphatase kiềm < 2 lầnbình thường .
Prothrombin hiếm < 60%, khi diễn tiến sang xơ gan có thể giảm < 50%.
	3. Dấu ấn huyết thanh : (xem thêm bài thăm dò hình thái và chức năng bộ máy tiêu hoá gan mật)
Chẩn đoán nhiễm HBV mạn dựa vào HBsAg (+) trên 6 tháng.
Chẩn đoán nhiễm HCV mạn : Anti HCV (+), HCV RNA (+)
	4. Tiếp cận bệnh nhân nhiễm siêu vi B hay C mạn
Hỏi bệnh sử và khám khám lâm sàng cẩn thận.
Tiền sử gia đình về bệnh gan và HCC
Xét nghiệm đánh giá bệnh gan, công thức máu.
Xét nghiệm đánh giá sự nhân đôi HBV : HBeAg/ Anti HBe, HBV DNA
Xét nghiệm tìm đồng nhiễm siêu vi khác : Anti HCV(đối với nhiễm HBV ), HBsAg ( đối với nhiễm HCV), Anti HDV (đối với nhiễm HBV )và Anti HIV ở những người có nguy cơ. 
Xét nghiệm sàng lọc ung thư gan nguyên phát : Alpha FP , siêu âm gan
Xem sét sinh thiết gan nếu cần thiết để đánh giá mức độ viêmvà giai đoạn xơ hóa.
	5. Chỉ định điều trị
VGSVB mạn : 
Có bằng chứng tổn thương gan
Men gan ≥ 2 lần giới hạn trên bình thường (ULN)
Hoặc sinh thiết gan có mức đđộ viêm từ trung bình trở lên hoặc mức đđộ xơ hóa từ F2 trở lên (đđiểm METAVIR)
Có bằng chứng siêu vi đđang hoạt đđộng :
Thể HBeAg(+):HBV – DNA ≥105 / ml
Thể HBeAg(-) : HBV – DNA ≥ 104 / ml
VGSVC mạn : ALT ≥ 2 lần ULN, HCV RNA (+).
VIÊM GAN TỰ MIỄN
	1. Định nghĩa 
	Là tình trạng viêm gan tự diễn tiến không rõ nguyên do, được đặc trưng bởi viêm gan gian thùy ( interface hepatitis), tăng Gamaglobulin máu và tự kháng thể liên quan đến gan.
	2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng : 8 đặc điểm
Mệt mỏi là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất (85%), sụt cân 
không thường gặp, ngứa nhiều là triệu chứng không gặp trong VG tự miễn, gợi ý bệnh gan khác.
Gan to (78%), vàng da (69%) là triệu chứng thực thể thường gặp nhất.
Tăng bilirubin máu thường gặp (83%), nhưng thường dưới 3 lần bình thường.
Phosphatase kiềm thường tăng (81%), thường dưới 2 lần bình thường, tăng hơn 4 lần rất ít gặp nên tìm bệnh gan khác.
Tăng gamaglobulin máu, IgG chiếm ưu thế.
Thường đi kèm với những bệnh tự miễn khác (38%) và ảnh hưởng những cơ quan khác đặc biệt tuyến giáp.
SMA, ANA, anti LKM 1 dương tính giúp chẩn đoán .
Sinh thiết gan : - Viêm gan gian thùy, thâm nhiễm tế bào plasma đặc trưng cho bệnh.
 - Tổn thương ống mật, ứ mật là biểu hiện hiếm gặp do đó nên nghĩ đến bệnh khác nếu có tổn thương này.
	3. Chẩn đoán theo hệ thống thang điểm quốc tế 
Yếu tố
Điểm 
Yếu tố
Điểm 
Nữ 
+2
Uống rượu < 25g/ngày
 > 60g/ngày
+2
- 2
ALP/AST(ALT) >3
 <1,5
- 2
+2
HLA DR3 hay DR4
+1
Gamaglobulin hay IgG
 > 2 lần bình thường
 1,5-2 lần
 1-1,4 lần
+3
+2
+1
Kèm bệnh tự miễn khác
Tự kháng thể liên quan bệnh gan khác
+2
+2
ANA, SMA, anti LKM1
 >1:80
 1:80
 1:40
 <1:40
+3
+2
+1
 0
Viêm gan gian thùy
Thâm nhiễm plasmacell
Rosettes
Không có biểu hiện đặc trưng
Có những thay đổi về ống mật
Biểu hiện khác(nhiễm mỡ, u hạt)
+3
+1
+1
- 5
- 3
- 3
AMA
- 4
Dấu ấn huyết thanh của SV gây viêm gan
 (+)
 (-)
- 3
+3
Đáp ứng điều tri hoàn toàn
Tái phát
+2
+3
Thuốc gây độc gan
 Có
 Không 
- 4
+1
Trước điều trị : 
Chẩn đoán xác định >16
Có thể 10-15 
Sau điều trị :
Chẩn đoán xác định >17
Có thể 12-17
	4. Sơ lược điều trị
	4.1 Chỉ định điều trị 
Tuyệt đối
Tương đối
Không
Triệu chứng nhiều
Nhẹ hay không có
Nhẹ hay không có, AST<3 lần bình thường
AST >10 lần bình thường
AST<10 lần bình thường
Gamaglobulin< 2lần
Viêm gan khoảng cửa
AST >5 lần bình thường
Gamaglobulin > 2lần
Xơ gan không hoạt (inactive cirrhosis)động
Hoại tử bắt cầu
Xơ gan mất bù không hoạt động với báng bụng kháng trị,bệnh não gan và/hoặc vỡ giãn TMTQ
Hoại tử đa thùy
	4.2 Thuốc :
Prednisone đơn độc hay kết hợp với azathioprine
VIÊM GAN DO THUỐC
	1. Cơ chế tổn thương gan do thuốc
	1.1. Độc gan nội tại ( intrinsic hepatotoxicity )
Tổn thương cấu trúc gan dẫn đến hoại tử tế bào gan qua trung gian chuyển hóa. Một số trường hợp có thể cản trở sự tiết mật dẫn đến ứ mật.
Dạng tổn thương này hầu như luôn luôn liên quan đến liều lượng.
Một số thuốc và độc tố gây tổn thương gan theo cơ chế này : Acetaminophen, Carbon tetrachloride, rượu.
	1.2. Độc gan do phản ứng đặc dị (idiosyncratic hepatotoxicity)
Tổn thương qua trung gian miễn dịch, do đó có thể kèm với các biểu hiện toàn thân như sốt, phát ban, tăng BC ái toan. Thường xuất hiện sau vài tuần nhạy cảm với thuốc.
Dạng tổn thương này không tùy thuộc vào liều lượng.
Một số thuốc gây tổn thương gan theo cơ chế này : isoniazide, sulfonamide, halothane, valproic acide. 
2. Các biểu hiện tổn thương gan do thuốc
Có 3 biểu hiện tổn thương gan do thuốc:
ALT
ALP
ALT/ALP: 
Tổn thương tế bào gan
≥ 2lần
Bình thường
Cao (≥ 5)
Tổn thương ứ mật
Bình thường
≥ 2lần
Thấp (≤ 2)
Hỗn hợp
≥ 2lần
≥ 2lần
2-5
	3. Một số đặc điểm giúp chẩn đđoán
Hỏi chi tiết về tiền căn sử dụng thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng.
Viêm gan do thuốc có thể xảy ra 5-90 ngày sau lần sử dụng đầu tiên. 
Khi ngưng thuốc, tổn thương hoại tử (biểu hiện bằng AST, ALT ) sẽ cải thiện trong vòng 2 tuần, tổn thương ứ mật hay hỗn hợp sẽ kéo dài hơn, có thể chưa cải thiện sau 4 tuần. 
Biểu hiện lâm sàng đầu tiên không chuyên biệt, thường biểu hiện triệu chứng toàn thân xảy ra sớm hơn so với vàng da.
Những nguyên nhân khác phải được chẩn đoán loại trừ bằng lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt là kết quả giải phẫu bệnh.
Lưu ý tổn thương gan do thuốc có thể chồng lên một bệnh gan có sẵn. 
Biểu hiện mô học không chuyên biệt gồm u hạt (granulomas), thâm nhiễm BC ái toan, giới hạn rõ giữa vùng hoại tử và nhu mô lành. Nếu biểu hiện mô học không phù hợp với bệnh gan nào khác nên xem xét đến nguyên nhân do thuốc.
	4. Một số thuốc gây viêm gan
CÁC RỐI LOẠN
THUỐC
CẤP
Viêm gan hoại tử cấp
Minocycline, sulphonamide, troglitazone
HC Budd-Chiari
Uống estrogen
HC ứ mật
Amitryptiline,amoxicilline- clavulanide acide,captopril, carpamazepine, chlorpromazine,clarithomicin, estrogens, menbendazole, oxacillin, thiabendazole, tolbutamide, tamoxifen,trimethoprim-sulfamethoxazole.
Suy gan bùng phát
Acetaminophen, bromfenac, fluconazole,ketoconazole,halothane,isoniazide,
nitrofurantoin, Propylthiuracil, troglitazole, vaproic acid.
Tổn thương hỗn hợp : hoại tử và ứ mật
Amitriptyline, Amox, Ampi, Captopril, Cimetidine, Ibuprofen, Ranitidine, Sulfonamides, Carbimazole, Chlopropamide, dicloxacillin, methimazole, naproxen, phenylbutazole, phenytoin, thioridazine, troglitazone...
MẠN
Viêm gan mạn
Alpha-methyldopa, isoniazid, nitrofurantoin, oxyphenisatin.
Xơ gan
Alcohol, alpha-methyldopa, methotrexate.
TẠO U
Angiosarcoma
Arsenic, vinyl chloride, thorotrast.
Carcinoma đường mật
Throrotrast
Tăng sinh nốt khu trú
Estrogen, thuốc ngừa thai uống.
Adenoma ở gan
Estrogen, thuốc ngừa thai uống.
Ung thư tế bào gan
Rượu, androgenic steroid
SÁCH THAM KHẢO
Mario Rizzetto and Fabien Zoulim. Viral hepatitis . Text book of Hepatology, 3th edition, 2007.
Thomas D. Schiano , Martin Black. Drug-induced and toxic liver disease. Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004.
Lorna M. Dove and Teresa L. Wright. Chronic viral hepatitis. Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004.
Albert J. Czaja. Autoimmune hepatitis. Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004.
Chronic hepatitis. Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008