Viêm gan cấp - Viêm gan siêu vi cấp

VIÊM GAN CẤP- VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG
BM Nội ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
ĐỐI TƯỢNG : Sinh viên y3, CT3
THỜI GIAN : 2 tiết
MỤC TIÊU :
1 Nắm vững định nghĩa VG cấp.
2 Kể đđược các nguyên nhân gây VG cấp.
3 Nêu được triệu chứng lâm sàng của 3 giai đđọan VG cấp. 
4 Kể đđược 5 loại siêu vi gây VG cấp và cách truyền bệnh.
5 Nắm vững các triệu chứng cận lâm sàng của VGSV cấp đặc biệt huyết thanh chẩn đđoán VGSV.
6 Mô tả được cácbệnh cảnh lâm sàng của VGSV cấp.
7 Biết cách chẩn đoán VGSV cấp.
8 Kể được 5 chẩn đoán phân biệt với VGSV cấp.
VIÊM GAN CẤP
ĐẠI CƯƠNG :
	Viêm gan cấp (VGC) là tình trạng viêm cấp tính của gan do nhiều nguyên nhân khác nhau. Nhiễm trùng đặc biệt là siêu vi hường gan A,B,C là nguyên nhân gây VGC thường gặp nhất. Các nguyên nhân không nhiễm trùng có thể là viêm gan do thuốc, độc tố, thiếu máu.. Đa số BN phục hồi hoàn toàn. Một số nhỏ chuyển sang viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan 
ĐỊNH NGHĨA :
 Viêm gan cấp được đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào gan và sự hiện 
diện tế bào viêm trong mô gan kéo dài dưới 6 tháng.
NGUYÊN NHÂN :
Siêu vi hướng gan : A,B,C,D,E, G.
Siêu vi khác : CMV, EBV, quai bị, Rubella...
Vi trùng : nhiễm trùng nặng do Leptospira, thương hàn...
Ký sinh trùng như amip.
Thuốc : acetaminophen, thuốc kháng lao, thuốc gây mê...
Rượu và độc tố .
Viêm gan do thiếu máu (ischemic hepatitis ): gặp trong choáng, suy tuần hoàn hay bệnh suy tim phải , chèn ép tim.
Không rõ nguyên nhân
Siêu vi hướng gan và thuốc là 2 nguyên nhân thường gặp nhất.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Rất thay đổi từ không có triệu chứng đến có đầy đủ triệu chứng hay suy gan bùng phát.
	1. Giai đoạn tiền vàng da
Mệt mỏi, suy nhược, sốt nhẹ.
Buồn nôn, chán ăn, thay đổi vị giác.
Đau hạ sườn phải do gan lớn.
Đau cơ, khớp, nhức đầu, nổi ban ở da...
	2. Giai đoạn vàng da
Vàng mắt, vàng niêm và da.
Nước tiểu sậm màu.
Phân có thể nhạt màu.
Các triệu chứng giai đoạn đầu có thể giảm đi như sốt, mệt mỏi...
	3. Giai đoạn phục hồi
Vàng da giảm dần, tiểu nhiều, cảm giác khỏe hơn, ăn ngon hơn.
Đôi khi cảm giác mệt, vàng da có thể kéo dài vài tuần.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
	1. Xét nghiệm sinh hóa gan mật 
	1.1 Đánh giá tình trạng hoại tử
Men gan AST, ALT tăng cao thường trên 10 lần giới han trên bình thường (upper limit of normal ULN).
VGC do siêu vi ALT tăng cao hơn AST, do rượu AST thường cao hơn gấp
2 lần ALT và thường dưới 300 U/L.
Viêm gan do thiếu máu (ischemic hepatitis) : men gan tăng rất cao
 có thể trên 100 lần ULN và trở về bình thường rất nhanh khi tình trạng thiếu máu được cải thiện sau 3-10 ngày.
	1.2 Đánh giá tình trạng ứ mật : ALP thường tăng dưới 3 lần bình thường.
	1.3 Bilirubin : Có thể tăng Bilirubin kiểu hỗn hợp hay tăng chủ yếu bilirubin trực tiếp.
	1.4 Đánh giá chức năng gan : Albumin giảm, prothrobin time kéo dài nếu có suy gan cấp.
	2. Siêu âm bụng : Gan to, tăng sáng, cấu trúc bình thường.
	3. Xét nghiệm tìm nguyên nhân
VGSV : các dấu ấn huyết thanh.
VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
ĐẠI CƯƠNG
Siêu vi hướng gan là nguyên nhân thường gặp nhất đưa đến bệnh lý ở gan nói chung, VGC nói riêng. Gồm 5 loại siêu vi là A,B,C,D,E.
Biểu hiện lâm sàng VGC tương tự nhau dù do loại siêu vi nào. 
Nhiều đợt viêm gan cấp do siêu vi không rõ ràng do không có triệu chứng lâm sàng, không có triệu chứng vàng da .
Đa số VGSV cấp phục hồi hoàn toàn. Viêm gan cấp B,C,D có thể dẫn đến viêm gan mạn, xơ gan hay ung thư gan.
Gây chết 1-2 triệu người/ năm do các hậu quả của nó như các biến chứng của xơ gan hay ung thư gan.
TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CÁC KIỂU TRUYỀN BỆNH
	1. Tác nhân lây ngoài đường tiêu hóa :
Siêu vi B (HBV) : 3 kiểu 
- Tiếp xúc với máu và các vật phẩm của máu, dịch tiết như tinh dịch, dịch tiết âm đạo, dịch màng phổi, bụng, dịch não tủy...
- Qua đường tình dục.
- Từ mẹ sang con.
Siêu vi C (HCV) : Chủ yếu đường máu
- Đường tình dục và từ mẹ sang con : tần suất và hiệu quả thấp.
Siêu vi D (HDV) : Tương tự HBV, chỉ xảy ra trên người nhiễm SVB.
	2. Tác nhân lây qua đường tiêu hóa:
Siêu vi A (HAV) : lây từ người sang người ( đường phân-miệng) do thức ăn, nước bị nhiễm.
Siêu vi E (HEV ) : tương tự HAV, phần lớn qua nguồn nước.
CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU VI HƯỚNG GAN
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Nucleic acid
RNA
DNA
RNA
RNA*
RNA
Đường lây truyền chính
Phân-miệng
Máu
Máu
Tiêm chích
Nước
Tg ủ bệnh (ngày)
15-45
40-180
20-120
30-180
14-60
Gây dịch
Có
Không
Không
Không
Có
Mạn tính
Không
Có
Có
Có
Không
Ung thư gan
Không
Có
Có
Có
Không
SINH LÝ BỆNH
	1. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào : 
Phần lớn gây tổn thương tế bào gan liên quan đến đáp ứng tế bào CD8+ và CD4+.
Sản sinh cytokines ở gan và toàn thân.
	2. Anh hưởng của siêu vi trực tiếp lên tế bào gan :
Chủ yếu trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có sự nhân đôi siêu vi mạnh.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
	1. Giai đoạn ủ bệnh
Virus nhân đôi và lan truyền nhưng khôg có triệu chứng lâm sàng
	2. Giai đđoạn tiền vàng da : triệu chứng khôg đặc hiệu.
Hội chứng giống cúm: Mệt mỏi, suy nhược, sốt nhẹ.
 Ho, đau đầu, đau cơ.
 Mề đay, đau khớp đặc biệt do HBV.
 Buồn nôn, chán ăn, thay đổi vị giác.
Đau hạ sườn phải do gan lớn. 
	3. Giai đoạn vàng da : sau 3-7 ngày
Các triệu chứng toàn thân giảm, bệnh nhân khỏe hơn nhưng mệt, suy nhược có thể vẫn còn.
Gan vẫn to, đau, sờ mềm trơn láng.
Lách to nhẹ (15-20%).
Vàng da ngày càng tăng.
Nước tiểu sậm màu, phân có thể bạc màu.
	4. Giai đoạn phục hồi
Sau 4-8 tuần từ khi có triệu chứng đầu tiên. 
Vàng da giảm dần sau 2-4 tuần, ăn ngon hơn. 
 Một số đặc điểm khác :
Vàng da có thể kéo dài trong giai đoạn hồi phục, dù tình trạng viêm đã giảm.
Viêm gan không vàng da, chỉ có triệu chứng toàn thân như cúm thường VGSV C, VGSV A ở trẻ em.
VGSVA, E khởi phát thường đột ngột ; B,C âm ỉ hơn
VGSV C thường khôg có triệu chứng ở giai đoạn cấp.
VGSVA thường khôg triệu chứng, phục hồi hoàn toàn sau giai đoạn cấp nhưng có thể tái phát sớm.
VGSVD biểu hiện như VGSV B cấp nặng(coinfection) hay đợt cấp của người VGSVB mạn (superinfection) .
CÂN LÂM SÀNG
	1. Xét nghiệm sinh hóa gan mật :
Men gan: tăng trên10 lần, ALT >AST
Bilirubin tăng, chủ yếu Bilirubin trực tiếp, hay tăng kiểu hỗn hợp.
GGT tăng (5-10 lần ULN)
ALP tăng không cao thường dưới 2lần bình thường.
Chức năng gan : Albumin giảm, Prothrobin time kéo dài nếu có suy gan.
	2. Các xét nghiệm khác:
Có thể giảm bạch cầu, giảm bạch cấu đa nhân trung tính.
Tăng gama-globuline không thường xuyên.
	3. Dấu ấn huyết thanh:
 GIAI ĐOẠN CẤP
 THỜI KỲ PHỤC HỒI
HAV
Anti HAV (+)
IgM anti HAV (+)
Xuất hiện IgG anti HAV
Biến mất IgM anti HAV
HEV 
IgM anti HEV (+) và/hoặc
HEV RNA phân(+)
IgG anti HEV có thể (+)
Mất IgM anti HEV
Mất HEV RNA phân
Xuất hiện IgG anti HEV 
HBV
HBsAg (+) và
IgM anti HBV (+)
Mất HBsAg , sau đó 
Mất IgM anti HBV 
Xuất hiện IgG anti HBV
Sau cùng xuất hiện anti HBs
HDV
HDV Antigen (+) hay 
IgM anti HDV (+) hay
HDV RNA (+)/ HBsAg(+)
Mất HDV Antigen, HDV RNA 
Xuất hiện IgG anti HDV 
HCV
Hiện diện sớm HCV RNA(+)
Anti HCV (±)
Mất HCV RNA
Anti HCV (+) kéo dài
CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
	1. Viêm gan cấp tự giới hạn : qua 3 giai đoạn và phục hồi hoàn toàn.
	2. Suy gan cấp :
Thay đổi tình trạng tâm thần, tri giác 
Phù não
Rối loạn đông máu (Prothrombin kéo dài).
Suy đa cơ quan: ARDS, hội chứng gan thận, rối loạn nhịp tim, toan chuyển hóa, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, tụt HA.
Báng, phù toàn thân.
10-20% phụ nữ có thai 3 tháng cuối nhiễm VGSVE.
60% tử vong
	3. Viêm gan ứ mật :
Vàng da nổi bật và kéo dài vài tháng sau giai đoạn phục hồi.
Ngứa nhiều.
Chán ăn và tiêu chảy kéo dài ở một số bệnh nhân.
Tiên lượng rất tốt sau khi phục hồi hoàn toàn.
Thường gặp trong VGSVA
	4. Viêm gan tái phát :
Triệu chứng và xét nghiệm gan trở lại bất thường sau giai đoạn phục hồi hoàn toàn vài tuần hay vài tháng.
Thường gặp VGSVA (IgM anti HAV vẫn (+), HAV xuất hiện lại trong phân.
Tiên lượng tốt phục hồi hoàn toàn sau tái phát. 
Thường gặp ở trẻ em.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Giai đoạn tiền vàng da : bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm siêu vi khác do đó khó chẩn đoán.
 Giai đoạn vàng da : nghi ngờ VGSV cấp ( có thể dựa vào yếu tố nguy cơ) làm xét nghiệm men gan, ALP .
Nếu men gan tăng trên 10 lần, ALT >AST, ALP tăng không nhiều : nghi ngờ VGSV cấp, sẽ làm dấu ấn huyết thanh .
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm gan do thuốc và độc tố
Viêm gan do thiếu máu
Viêm gan tự miễn
Viêm gan do rượu
Tắc đường mật cấp.
PHÒNG NGỪA
Vệ sinh cá nhân tốt ngăn ngừa lây truyền HAV, HEV theo đường phân-miệng.
Tránh tiếp xúc với máu và dịch tiết nhiễm HBV, HCV.
Chủng ngừa : đã có vaccin chủng ngừa HBV, HAV.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Mario Rizzetto and Fabien ZoulimViral hepatitis. Text book of Hepatology, 3th edition, 2007.
Raymond S. Koff. Acute viral hepatitis. Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004.
Jay H. Hoofnagle. Acute viral hepatitis. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Janus P. Ong, MD, MPH. Acute Viral Hepatitis. Practical Management of Liver Diseases 2008.