Vai trò của tạo nhịp tim trong bệnh cơ tim phì đại?

 vai trò của tạo nhịp tim trong 
bệnh cơ tim phì đại? 
TS. BS. Phạm Nh Hùng, FACC, FHRS, FAsCC. 
Consultant of Cardiology and Electrophysiology. 
Disclosures: None 
Hội nghị Tim mạch toàn quốc 
Đà nẵng 10/2014 
định nghĩa bệnh cơ tim phì đại 
Bệnh cơ tim phì đại là bệnh lý phì đại cơ thất 
trái không rõ nguyên nhân không kèm theo 
giãn các buồng tim, không có bệnh lý bệnh hệ 
thống hay bệnh lý tim mạch nào khác. Trên 
lâm sàng, BCT phì đại có thành thất trái dầy 
nhất > 15mm (echo). BCT phì đại có liên 
quan đến biến đổi gen. 
Maron BJ et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 
dịch tễ học bệnh cơ tim phì đại tại Mỹ 
1/500 600.000 
50,000 -100.000 
Tỷ lệ mắc 
Trong cộng đồng 
Tổng số bệnh 
nhân tại Mỹ 
Nguy cơ tử vong 
Heart Disease and Stroke Facts. Dallas: American Heart Association; 2006 
tiên lợng bct phì đại 
Lợc đồ tiên lợng bệnh cơ tim phì đại 
Đột tử 
Tiến 
triển 
triệu 
chứng 
Giai 
đoạn 
cuối 
Rung 
nhĩ 
đột tử ở ngời trẻ 
Maron, BJ et. al. Circulation 2009; 119:1085-1092 
Hình ảnh dày vách liên thất 
điều trị bệnh cơ tim phì đaị 
Không có triệu chứng, triệu 
chứng nhẹ và trung bình 
Verapamil Chẹn bêta 
Triệu chứng nặng 
Verapamil + 
Lợi tiểu 
Chẹn bêta + 
Lợi tiểu 
Thất bại điều trị 
Verapamil + 
Chẹn bêta 
Disopyramide 
Diltiazem 
Triệu chứng nặng trơ điều trị 
Không có tắc 
nghẽn đờng ra 
Thay tim 
Có tắc nghẽn đ-
ờng ra 
Phẫu thuật 
Đốt cồn DDD 
Diễn biến tự nhiên của bct phì đại 
thập niên 1980. 
Diễn biến tự nhiên của bct phì đại 
năm 2014. 
Các con đờng cảI thiện tiên lợng 
bệnh cơ tim phì đaị 
Đột tử 
Tiến 
triển 
suy tim 
Giai 
đoạn 
cuối 
Rung 
nhĩ 
Cuộc 
sống 
bình th-
ờng 
ICD Thuốc 
Phẫu thuật 
Máy tạo nhịp 
Đốt cồn 
Thuốc 
Wafarin 
RFCA 
Thay tim 
Máy Tạo nhip chống rung 
trong bệnh cơ tim phì đại 
Phân tầng nguy cơ đột tử ở bct 
phì đại 
 Có chỉ định dùng máy 
chống rung tự động 
(ICD) chỉ khi điều trị 
bằng sóng có tần số 
radio (Radiofrequency 
Ablation) thất bại. 
• Bệnh sử gia đì có đột tử. 
• VT không bền bỉ 
• Ngất không giải thích đợc 
• Thất trái rất dày 
• Đáp ứng HA bất thờng khi gắng 
sức ICD 
Phân tầng nguy cơ đột tử ở bct 
phì đại 
 Có chỉ định dùng máy 
chống rung tự động 
(ICD) chỉ khi điều trị 
bằng sóng có tần số 
radio (Radiofrequency 
Ablation) thất bại. 
• Bệnh sử gia đì có đột tử. 
• VT không bền bỉ 
• Ngất không giải thích đợc 
• Thất trái rất dày 
• Đáp ứng HA bất thờng khi gắng 
sức 
• HA bình thờng khi gắng sức 
• Tuổi cao 
Theo dõi và tái đánh 
giá lại 
Phân tầng nguy cơ đột tử ở bct 
phì đại 
• Giai đoạn cuối. 
• Phình thất tráI vùng mỏn 
• Tắc nghẽn đờng ra thất tráI rõ 
(nghỉ) 
• Bệnh nhân sau đốt cồn vách liên 
thất? 
• Biến đổi gen rõ 
• Bệnh lý ĐMV 
Điều trị dựa trên 
từng cá thể 
Sử dụng Máy tạo nhịp trong 
bệnh cơ tim xốp 
Thành thất trái >30 mm 
• Tuổi <18: 5/12 (38%) tử 
vong 
• Tuổi <13: 3/5 (60%) tử 
vong 
NEJM 2000;342:1778 
Bệnh nhân có một yếu tố nguy 
cơ với dự phòng tiên phát 
Nguy cơ rối loạn nhịp thất ở bệnh 
nhân có trên 1 yếu tố nguy cơ 
 Có rất ít các nghiên cứu về sử dụng máy 
tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp. Tuy 
nhiên, có thể cân nhắc điều trị máy tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim xốp nh bệnh cơ 
tim giãn với u tiên sử dụng có máy 
chống rung tự động (ICD). 
Maron BJ et al. JAMA 2007;298:405 
ICD trong BCT phì đại: thời gian 
đến nhát sốc đầu tiên 
 Có rất ít các nghiên cứu về sử dụng máy 
tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp. Tuy 
nhiên, có thể cân nhắc điều trị máy tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim xốp nh bệnh cơ 
tim giãn với u tiên sử dụng có máy 
chống rung tự động (ICD). 
Tỷ lệ sốc điện hàng năm trong 
bệnh cơ tim phì đại 
 Có rất ít các nghiên cứu về sử dụng máy 
tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp. Tuy 
nhiên, có thể cân nhắc điều trị máy tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim xốp nh bệnh cơ 
tim giãn với u tiên sử dụng có máy 
chống rung tự động (ICD). 
Circ Heart Fail. 2012;5:552-559 
Tỷ lệ sống sót sau cấy icd ở 
bệnh nhân bct phì đại 
Heart 2012;98:116e125 
Tỷ lệ sống sót sau cấy icd ở 
bệnh nhân bct phì đại 
Heart 2012;98:116e125 
Sử dụng Máy tạo nhịp chống 
rung trong bệnh cơ tim phì đaị 
1. Chỉ định loại II b (ACC guidelines 2008) cho 
bn có triệu chứng không đáp ứng điều trị 
thuốc (mức độ bằng chứng loại A). 
2.Nếu có yếu tố nguy cơ nên cân nhắc ICD 
(chỉ định loại II a). 
Máy Tạo nhip 2 buồng tim 
trong bệnh cơ tim phì đại 
Những vấn đề chính trong phẫu 
thuật 
 45 kinh nghiệm trên thế giới 
 Tỷ lệ tử vong thấp dới 1% (thấp hơn đốt cồn) 
 Giảm đợc hoàn toàn chênh áp (đờng ra - ĐMC) 
 Giảm nhanh chóng tình trạng tắc nghẽn. 
 Giảm đợc suy tim trong thời gian theo dõi kéo dài. 85% 
 Do nhìn đợc tổn thơng nên có thể cắt đợc chính xác. 
 Cho phép sửa chữa đợc tổn thơng phối hợp 
 Không gây sẹo 
 Bằng chứng tăng sống sót, có thể làm cuộc sống kéo dài 
hơn. 
Những vấn đề chính trong đốt 
vách bằng cồn 
 Thời gian theo dõi ngắn: Có thể hạ chênh áp (đờng 
ra - ĐMC) ngay sau khi đốt 
 Có thể gặp những vấn đề nh cần PM, ICD (20%) 
 Tỷ lệ phải lập lại thủ thuật cao (25%) 
 Thờng không thành công về lâu dài nh chênh áp sẽ 
tăng trở lại. 
 Phẫu thuật sau khi đốt cồn là rất khó khăn. 
 Sẹo nhồi máu sau đốt là nguy cơ tăng đột tử. 
Tỷ lệ tim nhanh thất sau đốt cồn 
 Có rất ít các nghiên cứu về sử dụng máy 
tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp. Tuy 
nhiên, có thể cân nhắc điều trị máy tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim xốp nh bệnh cơ 
tim giãn với u tiên sử dụng có máy 
chống rung tự động (ICD). 
Những vấn đề chính trong tạo 
nhịp 2 buồng 
 Tỷ lệ tử vong bằng 0 
 Chênh áp giảm ngay lúc đầu là thấp 
 Có thể tiến hành ở bệnh nhân có nguy cơ cao nh 
suy tim nặng, ngời lớn tuổi. 
 ít nhất kết quả cũng không làm cho bệnh nhân 
tồi đi. 
Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp 
trong bệnh cơ tim phì đaị 
Heart 2008;94:1276-1281 
Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp 
trong bệnh cơ tim phì đaị 
Cir 1994;90: 2731 
Cơ sở Sử dụng Máy tạo nhịp 
trong bệnh cơ tim phì đaị 
Cir 1994;90: 2731 
CảI thiện triệu chứng với máy 
tạo nhịp 
 Có rất ít các nghiên cứu về sử dụng máy 
tạo nhịp trong bệnh cơ tim xốp. Tuy 
nhiên, có thể cân nhắc điều trị máy tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim xốp nh bệnh cơ 
tim giãn với u tiên sử dụng có máy 
chống rung tự động (ICD). 
Eur Heart J 1997; 18: 1249-1256 
Các thử nghiệm lâm sàng tạo 
nhịp trong bệnh cơ tim phì đaị 
Tác giả Năm số bn thời gian giảm chênh cải thiện 
 theo dõi (t) áp (mmHg) độ NYHA 
Fananapazir 1994 84 28 96 27 3,2 1,6 
Slade 1996 56 11 78 36 2,75 1,69 
Gadler 1999 80 3 2,54 1,7 
Kappenberger 1997 83 3 86 26 2,6 1,7 
Nishirama 1997 21 3 59 30 2,6 1,7 
Maron 1999 48 3 82 48 2,5 2,2 
Linder 1999 81 3 70 33 2,6 1,7 
Sử dụng Máy tạo nhịp trong 
bệnh cơ tim phì đaị 
 1. Là lựa chọn điều trị thứ 3 sau phẫu 
thuật, đốt cồn vách liên thất. 
2. Nếu có yếu tố nguy cơ nên cân 
nhắc ICD 
Sử dụng Máy tạo nhịp trong 
bệnh cơ tim phì đaị 
1. Chỉ định loại II a (ACC guidelines 2011 và 
ESC Guidelines 2014) cho bn có triệu chứng 
không đáp ứng điều trị thuốc (mức độ bằng 
chứng loại A). 
2. Là lựa chọn điều trị thứ 3 sau phẫu thuật, 
đốt cồn vách liên thất (ACC guidelines & 
ESC Guidelines 2014). 
3. Nếu có yếu tố nguy cơ nên cân nhắc ICD 
(chỉ định loại II A). 
Xin cám ơn 
Sự chú ý 
Hình ảnh bệnh nhân đầu tiên 
trên thế giới đợc cấy máy tạo 
nhịp tim năm 1958. 
Pham Nhu Hung, MD, PhD, FACC, 
FAsCC 
Vietnam National Heart Institute 
Tel:0913225648 
e.mail: phamnhuhung@hotmail.com