Tiếp cận hen ở trẻ em

LOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0133428 July 20, 2015N Engl J Med. 2012Tác dụng phụ sử dụng ICS lâu dàiCác tác dụng phụ khác ở trẻ:Nhìn chung ít bằng chứng về tác dụng phụ ở trẻ dùng liều chuẩn thấp ICS so với liều trung bình.Có thể nấm miệng.Tuy nhiên, với liều cao ICS, vẫn có nguy cơ về mặt lý thuyết tăng phản ứng phụ steroid. Cần chú ý kiểm soát hen kém sẽ làm trẻ tăng tần suất điều trị corticosteroid đường uống cho cơn hen cấp mà có nguy cơ SE lớn hơn.Sử dụng ICS như điều trị trong ICU với trẻ hen cấp Kết quả hỗn hợp;hiện không được đề nghịMột số nghiên cứu tìm thấy lợi ích ICS so với glucocorticoids đường uống (vd, xuất viện sớm từ khoa HS, nôn ít, giảm tần xuất tái phát, cải thiện chỉ số lâm sàng, cải thiện chức năng phổi) Các nghiên cứu khác cho thấy glucocorticoids hít và uống có kết quả tương tự Một nghiên cứu cho thấy cải thiện chức năng phổi và tần xuất tái phát thấp hơn prednisone đường uống so với fluticasone hítHai nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy lợi ích khi điều trị thêm khí dung budesonide so với điều trị chuẩn sớm trong đợt điều trị Xem xét tổng thể kết luận rằng ICS liều cao từng đợt (1,600–3,200 mcg/ngày- budesonide) cung cấp một số lợi ích trong đợt khò khè ở trẻ nhỏ (giảm 50% yêu cầu với steroids uống) nhưng không hiệu quả về tần suất nhập viện hoặc thời gian triệu chứng. Khái niệm về hen khóPhần lớn trẻ bệnh hen nhẹ/trung bình– kiểm soát hoàn toàn bởi việc tránh các yếu tố kích thích và dùng 5% trẻ có triệu chứng mạn tính và/hoặc cơn hen tái phát mặc dù điều trị thuốc đầy đủHen khóChẩn đoán sai?Chẩn đoán phân biệt:Mềm khí quảnPCDDò thực quảnDị vật đường thởViêm tiểu phế quảnSuy giảm miễn dịchBệnh lý tim mạchRối loạn bẩm sinh“Hen kèm bệnh phối hợp”Hen nhẹ kèm bệnh phối hợpViêm mũi xoangTrào ngược Rối loạn chức năng thởBéo phìViêm mũi và henNgười lớn và vị thành niên viêm mũi dị ứng dường như tăng tính đáp ứng phế quảnHơn nữa gần đây cũng cho thấy trẻ bị viêm mũi dị ứng nhưng không bị hen 76% trẻ hen có viêm mũi dị ứng, và có tới 15% bệnh nhân VMDU có hen1Đối với từng cá thể VMDU mà không bị hen, có bất thường về mô bệnh học niêm mạc phế quản, bao gồm dầy lên của lớp màng lưới và tăng eosinophil niêm2De Groot Thorax 2012Djukanovic Eur Respir. J 1992Rối loạn chức năng thởCo thắt phế quản do vận động (EIB)Rối loạn dây thanh (VCD)Rối loạn thởTăng thông khí do vận độngBệnh timCơn ngấyĐau ngựcNhịp tim không đềuBéo phìCorbo Epidemiology 2008Tsai Journal of Asthma 2007Béo phìHen khó trị với các yếu tố nguy cơ đảo ngượcTuân thủ kém với điều trịKỹ thuật xịt thuốc tồiTiếp xúc với dị nguyênTiếp xúc với khói thuốcDị ứng thức ănTiếp xúc với khói thuốcTiếp xúc có thể xảy ra trước hoặc sau sinhTiếp xúc khói thuốc trước sinh liên quan đến triệu chứng hen ở tiền học đường Tần suất khò khè tăng ở gia đình hút thuốc chủ yếu khò khè sớm Trong số trẻ được chẩn đoán hen, bố mẹ hút thuốc có liên quan nhiều đến bệnh hơn Hút thuốc lá thụ động có thể dẫn đến hiện tượng kháng steroid- ngừng eosinophil (như hoạt động người lớn hút thuốc)Thực sự “hen nặng kháng điều trị”Không đáp ứng với điều trị thông thườngKhông xác định được yếu tố kích thích henXét nghiệm “hen nặng kháng điều trị”Test da với dị nguyên hô hấpĐo FeNO – liên quan giữa FeNO và độ nặng cơn hen chưa rõ Hô hấp kýPhân tích tế bào dịch đờmNồng độ cotinine nước bọtPetsky Thorax 2012Xét nghiệm “hen nặng kháng điều trị”Xem xét tại nhàTuân thủ điều trịMôi trường khói thuốcTiếp tục tiếp xúc với dị nguyên Yếu tố tâm lý xã hộiXét nghiệm xâm nhậpSoi phế quảnSinh thiết nội mô phế quảnĐầu dò pH IM triamcinoloneBất kỳ marker sinh học không xâm nhập nào?Eosinophils đờmFleming Thorax 2012Bất kỳ marker sinh học không xâm nhập nào?Marker sinh học trong khí thở raLeukotriene B48-isoprostaneCao hơn ở trẻ hen dai dẳngMarker sinh học trong nước tiểuLeukotriene E4Cao hơn ở trẻ hen sau vận độngCác xét nghiệm khác?Bất cứ vai trò nào với CT?Marker cho tái cấu trúc đường thở / dầy thành phế quảnDãn phế quản?Gupta Chest 2009Xử trí “hen kháng điều trị nặng”Kháng corticosteroid– Steroids đường uống để đảm bảo tuân thủXử trí “hen kháng điều trị nặng”Viêm do bạch cầu EosinophilLiều cao corticosteroids hítSMART (budesonide + formoterol)Triamcinolone tiêm bắpThuốc không phải SteroidMethotrexateAzathioprineCiclosporinOmalizumabHumanised anti-IgE monoclonal antibodySubcutaneousinjectionLanier J Allergy ClinImmunol 2009Hen bạch cầu trung tínhLiều thấp theophyllineTăng quá trình chết theo chương trình của bạch cầu trung tínhCó thể phục hồi đáp ứng với steroidMacrolides – hiệu quả có nguồn gốc từ lợi ích của bệnh đường hô hấp do bạch cầu trung tínhHen nặng nhậy cảm nấmItraconazoleVoriconazoleLựa chọn điều trị trong tương laiMepolizumab (Anti-IL-5 antibody)Lebrikizumab (IL-13 antagonist)Reslizumab (Anti-IL 5 antibody)Dupilumab (Anti-IL-4 antibody)Khò khè tái diễn xuất hiện phần lớn ở trẻ 5 tuổi và trẻ hơn Phân loại trước đó dường như không xác định được kiểu hình hen ổn định và lâm sàng hữu ích trong hòn cảnh nhất định Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ có tiền sử khò khè nếu như trẻ có:Khò khè hoặc ho khi vận động, cười khóc to mà không có nhiễm trùng đường hô hấp Tiền sử bệnh dị ứng hoặc hen ở thế hệ F1Lâm sàng cải thiện trong 2-3 tháng dùng thuốc dự phòng và xấu đi khi ngừng thuốcPre-school wheezingĐặc điểm gợi ý hen trẻ <5 tuổiĐặc tínhĐặc điểm gợi ý henHoHo khan tái diễn hoặc dai dẳng, triệu chứng xấu đi về đêm gần sáng hoặc kèm theo khò khè. Ho xuất hiện khi vận động, cười to hoặc khóc to mà không có nhiễm trùng đường hô hấpKhò khèKhò khè tái phát bao gồm cả trong lúc ngủ hoặc với kích thíchNặng ngực, khó thởXuất hiện khi vận động, khóc to hoặc cười to Giảm hoạt độngKhông chạy, chơi hoặc cười to như trẻ bình thường khác . Tires earlierTiền sử bản thân gia đìnhCác bệnh dị ứng khác (AR or AD)Hen ở thế hệ F1Điều trị thử liều thấp ICSLâm sàng cải thiện trong 2-3 tháng dùng thuốc kiểm soát và xấu đi sau khi ngừng thuốcEarly transient wheeze – symptoms began and endedbefore age of 3 yearsPersistent wheeze – symptoms began before the age of 3and continued after the age of 6Late onset wheeze – symptoms began after the age of 3 yearsUnder 5 wheezing – Time trend-based subtypesKhò khè thoảng qua sớm – triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi Khò khè dai dẳng – triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau 6 tuổi Khò khè khởi phát muộn – triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổiKhò khè dưới 5 tuổi-khuynh hướng thời gian-dưới nhóm chínhAge (Years)Wheezing PrevalenceKhò khè khởi phát sớm dai dẳngKhò khè sớm thoảng quaHen khởi phát sớm03611How do early wheezers behave?Khò khè sớm (< 3 tuổi)Hen khởi phát sớmKhò khè sớm thoảng quaKhò khè khởi phát sớm dai dẳng•Sốt từng đợt•Tiền sử bản thân không dị ứng•Không có tiền sử gia đình hen và dị ứng •Thay đổi đáp ứng với thuốc dãn phế quản•Phần lớn hết khò khè ở giai đoạn sớm tuổi vị thành niênKhông sốt từng đợtBản thân cơ địa dị ứng Tiền sử gia đình hen/ dị ứng Tiên lượng tốt với thuốc dãn phế quản •Sinh non IUGR (đường thở nhỏ)•bố mẹ hút thuốc •thông khí giai đoạn sơ sinh•Viêm tiểu phế quản trong 3 tháng đầu•Khò khè nhiễm virus cho tới tận lúc 3 tuổiHội chứng khò khè thực sự Khò khè từng đợt do virusOtherwise well and thriving childKhò khè chỉ vào thời điểm nhiễm virus cảmThường bản thân và gia đình không có tiền sử dị ứngKhò khè do nhiều yếu tố kích thíchKhò khè với virus cảmCũng như giữa cảm và các yếu tố kích thích hen điển hình (khói thuốc, kích thích, không khí lạnh, dị nguyên) Thường bản thân và gia đình có tiền sử dị ứng Có phải hen không?“con của tôi tiếp tục triệu chứng và phải dùng thuốc cho đến khi đi học không?”Is it asthma?Phần lớn khò khè trẻ lúc nhỏ sẽ hết lúc 6 tuổi (Tucson Children’s Respiratory Study)Từ tuổi này trở đi, chỉ 1 trong 5 trẻ tăng triệu chứng vào lúc 19 tuổi Bằng chứng:Khò khè nhiều yếu tố khởi phátLiên quan đến tắc nghẽn luồng khí hơn là khò khè từng đợt do virusBệnh học đường thở (viêm tăng bạch cầu eosinophil và tái cấu trúc) tương tự ở trẻ em và người lớn.Khò khè từng đợt do virus Không liên quan đến chứng cớ viêm do eosinophil, thậm trí ở những trường hợp rất nặng Dịch rửa phế quản chứa tế bào bạch cầu trung tính Sử dụng corticosteroid ở nhóm này vẫn còn là câu hỏi1Saglani AJRCCM 20072Marguet AJRCCM 2003Khò khè trẻ tiêng học đường có dẫn đến hen không?Chỉ số tiên đoán lâm sàng cho nguy cơ hen trong tương laiBiểu hiện cơ địa dị ứng Bằng chứng gián tiếp viêm đường thở – bạch cầu eosinophil máu, độ nặng khò khè trẻ tiền học đường Giá trị dự đoán âm tính cao (81-88)Giá trị dự đoán dương tính thấp (44-54)Children with EVW only have no increased risk ofatopy or respiratory symptoms at 14 years of age11Harris Thorax 2010Tăng độ dầy màng lưới cơ bản và tế bào EG21 ở mẫu sinh thiết biểu mô đường thở ở trẻ khò khè so với chứng không khò khèDầy màng cơ bản (RBM) ở nhóm trẻ khò khè (CW), nhóm chứng không khò khè(Ctrl), và trẻ học đường bị hen khó (DA)1Saglani AJRCCM 2007Liệu chúng ta có thể ngăn cản tiến triển khò khè thời kỳ tiền học đường thành hen ở tuổi học đường không?Sử dụng sớm ICS, hoặc liên tục hoặc ngắt quãng trong đợt nhiễm virus cảm trong các nghiên cứu cho thấy không ảnh hưởng đến tiến triển bệnh.Ở trẻ 2-3 tuổi chỉ số API (tiên đoán hen) dương tính. ICS trong 2 năm không thay đổi được tiến triển triệu chứng hen. ICS ngắt quãng cũng không ảnh hưởng đến tiến triển khò khè từ từng đợt thành ngắt quãng INo DMD treatmentsĐiều trị tập trung vào triệu chứng tái diễn 1Guilbert NEJM 20062Bisgaard NEJM 2006Chẩn đoán phân biệt hen trẻ bằng và dưới 5 tuổiNhiễm trùng Nhiễm trùng hô hấp tái diễn Viêm mũi xoang mãn tính Lao Vấn đề bẩm sinh Mềm sụn Cystic fibrosisBronchopulmonary dysplasiaBất thường bẩm sinh gây ra hẹp đường dẫn khí trong lồng ngựcRối loạn lông chuyển tiên phát Suy giảm miễn dịchBệnh tim bẩm sinh Mechanical problemsDị vật đường thở Trào ngược dạ dầy thực quảnGINA 2015Kết luận Khò khè ở trẻ em không phải luôn luôn là hen, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi Tiếp cận cơ bản với điều trị hen ở trẻ không thay đổi Đảm bảo tư vấn chăm sóc toàn diện cho trẻ bị henKhoo Teck Puat - National University Children’s Medical Institute(KTP-NUCMI)Thank you