Tiếp cận bệnh nhân khó thở - Phan Tuấn Đạt

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN 
KHÓ THỞ 
ThS.BS. Phan Tuấn Đạt 
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai 
Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội 
ĐỊNH NGHĨA 
Khó thở là một cảm giác chủ 
quan của người bệnh biểu hiện 
sự không thoải mái trong hô hấp 
với nhiều mức độ khác nhau, bắt 
nguồn từ sự tương tác của nhiều 
yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội 
và môi trường, có thể gây ra các 
phản ứng sinh lý và hành vi thứ 
phát. 
Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435 
NGUYÊN NHÂN 
1. Khó thở liên quan đến tim mạch: 
 Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức 
năng tâm thu, giảm chức năng tâm trương): bệnh 
cơ tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp 
 Rối loạn nhịp tim 
 Phù phổi cấp 
 Tràn dịch màng tim 
NGUYÊN NHÂN 
2. Khó thở liên quan đến hô hấp: 
 Tắc nghẽn đường hô hấp trên. 
 Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD,... 
 Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ,... 
 Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP 
 Bệnh mạch máu phổi. 
3. Bệnh lý thần kinh cơ 
NGUYÊN NHÂN 
4. Nguyên nhân khác 
 Thiếu máu nặng: ảnh hưởng lên cả tim mạch 
và hô hấp 
 Tâm lý: hội chứng tăng thông khí 
TIẾP CẬN THẾ NÀO ? 
HỎI BỆNH 
1. Những điều cần chú ý: 
• Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, khi 
thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên 
• Thời gian xuất hiện: đột ngột mới xuất hiện hay 
đã có nhiều tháng, nhiều năm 
• Đặc điểm: từng cơn hay liên tục tăng dần 
• Mức độ khó thở 
• Các dấu hiệu đi kèm 
HỎI BỆNH 
2. Hỏi tiền sử: 
 Bản thân: 
• Các yếu tố nguy cơ 
• Các bệnh lý nội khoa đã mắc 
• Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp 
thủ thuật đã được thực hiện 
 Gia đình 
MỨC ĐỘ KHÓ THỞ 
 Phân độ khó thở (theo mMRC): 
• Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng 
• Độ 1: khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng 
• Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang 
đi phải dừng lại để thở 
• Độ 3: khó thở sau khi đi được khoảng 100m hoặc sau 
vài phút trên đường bằng phẳng 
• Độ 4: khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi 
nhà vì khó thở 
KHÁM LÂM SÀNG 
Những điều cần chú ý: 
• Đánh giá ý thức. 
• Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở 
• Phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: tím, 
co kéo các cơ hô hấp phụ 
• Khám tỉ mỉ phát hiện các dấu hiệu thực thể 
về tim mạch, hô hấp, thần kinh,... 
THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 
1. Xét nghiệm thường quy: 
 XQ ngực thẳng- nghiêng 
 Khí máu động mạch 
 Điện tâm đồ 
 Công thức máu, sinh hóa máu cơ bản. 
THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 
2. Xét nghiệm chuyên biệt: 
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ngực-bụng, 
siêu âm tim, CLVT lồng ngực 
Chức năng thông khí phổi 
Xét nghiệm: BNP/pro BNP, CK, CK-MB, 
Troponin 
X quang tim phổi thẳng 
Tràn khí màng phổi Viêm phổi COPD 
Ngưỡng chẩn đoán 
•NT-proBNP >300 pg/mL 
và BNP > 100 pg/mL. 
•Định lượng BNP dưới 
ngưỡng cho phép loại trừ 
chẩn đoán suy tim. 
Nguyên nhân tăng BNP dù 
lâm sàng không có suy tim: 
•Suy thận 
•Hội chứng vành cấp 
•Hẹp van động mạch chủ 
•Hở van hai lá 
•Bệnh cơ tim phì đại 
Vai trò của BNP trong suy tim cấp 
Eur Heart J 2012;33:1787–1847. 
ĐỊNH HƯỚNG 
THỜI GIAN XUẤT HIỆN 
Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong 
vòng vài phút, bao gồm: 
•Tắc động mạch phổi cấp 
•NMCT cấp, phù phổi cấp 
•Chèn ép tim cấp 
•Tràn khí màng phổi 
•Phản vệ (phù Quincks) 
•Dị vật phế quản 
JAMA. 2007;297:1810-1818 
THỜI GIAN XUẤT HIỆN 
Bán cấp: diễn biến trong vòng 
vài giờ đến vài ngày, bao gồm: 
•Hen phế quản, đợt cấp 
COPD, viêm phổi 
•Phù phổi, viêm cơ tim, chèn 
ép TM chủ trên, viêm màng 
ngoài tim 
JAMA. 2007;297:1810-1818 
THỜI GIAN XUẤT HIỆN 
Mạn tính: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần, 
bao gồm: 
•Suy tim 
•Bệnh cơ tim 
•Viêm màng ngoài tim 
•COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi, 
•Bệnh thần kinh - cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính 
khớp, xơ hóa cột bên,...) 
JAMA. 2000;283:1853-1857 
MỨC ĐỘ KHÓ THỞ 
Khó thở dữ dội: 
•Cơn hen phế quản ác tính 
•TKMP áp lực 
•Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính (phù 
Quincks, dị vật) 
• Tắc động mạch phổi cấp 
Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:435-452 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
1. Đau ngực: 
• Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh 
mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí 
trung thất, hoặc dị vật phế quản. 
• Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm 
màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP. 
Ann Thorac Surg. 2008;86:962-966. 
Eur J Cardiothorac Surg. 2001;19:185-189. 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
2. Sốt: thường gợi ý bệnh một bệnh cảnh 
nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản,...) 
cần chú ý các dấu hiệu viêm long hô hấp (hội 
chứng cúm). XQ ngực là cần thiết để xác 
định. 
Clin Infect Dis. 2000;31:942-946. 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
3. Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý tình trạng chít 
hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD, 
phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật PQ) 
4. Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế 
quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế 
nang 
Semin Respir Crit Care Med. 2002;23:127-134. 
J Thorac Oncol. 2006;1:344-359. 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
5. Ho máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch 
máu (tắc ĐM phổi, chảy máu phế nang, viêm 
phổi hoại tử, K phổi, nấm phổi, lao phổi) 
Chest. 2008;133:1476-1478. 
Fam Pract. 2004;21:605-611. 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
6. Yếu cơ, đau cơ: gợi ý các bệnh lý thần kinh- 
cơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, 
hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, 
Leptospirosis) 
Curr Opin Pulm Med. 1999;5:355-362 
Braz J Infect Dis. 2002;6:135-139 
Arch Neurol. 2003;60:947-948 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
7. Dấu hiệu sinh tồn: 
• Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng 
suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép 
tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng/sốc. 
• HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng 
cường giáp hoặc pheochromocytoma 
Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1265-1267 
Minn Med. 2008;91:38-40 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
8. Lo lắng quá mức: gợi ý khó thở do căn 
nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng 
thông khí) 
J Gen Intern Med. 2008;23:1904-1908 
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO 
1. Cần xác định diễn biến của khó thở là cấp tính 
hay mạn tính. 
2. Cần xác định khó thở liên quan đến tim mạch hay 
hô hấp. 
3. Việc hỏi bệnh chi tiết và khám lâm sàng tỉ mỉ cho 
phép phán đoán khoảng 2/3 các nguyên nhân gây 
khó thở. 
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO 
4. XQ ngực là cần thiết cho mọi trường hợp khó 
thở. 
5. BNP/proBNP hữu ích trong định hướng các 
nguyên nhân khó thở do tim mạch 
6. Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ và 
phân loại suy hô hấp