Thuyên tắc phổi: Yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị - Hoàng Quốc Hòa

 C 
I IIa IIb III 
 A 
• Filter TMCD cho những BN có chống chỉ 
định tuyệt đối thuốc kháng đông: đang 
chảy máu, giảm TC nặng, cần mổ khẩn (IIa-
C) 
• Filter TMCD được chỉ định những BN: PE 
tái phát, đã θ đầy đủ kháng đông (IIa- C) 
• Filter TMCD không chỉ định đồng loạt 
cho BN PE (III-A) 
29 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG 
Tiêu sợi huyết: 
• Cửa sổ dùng rộng: 10-14 ngày sau thuyên tắc phổi. 
• Lưu ý chống chỉ định: xuất huyết chung 10%, xuất 
huyết não 1-3%, bn >70 tuổi XHN . 
• Alteplase: 100mg truyền TM 2 giờ. 
• Streptokinase: 250 000UI IV truyền TM 100000U/1 
giờ trong 24 giờ. 
Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2176-2177 
 Hurt’s the Heart 2008 p 1665 
30 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG 
Kháng đông: ít nhất 5 ngày, ngừng khi INR = 2-3 (2 mẫu liên tiếp). 
• Heparin không phân đoạn (UFH) 
Ức chế Thrombin thông qua Antithrombin III 
Bolus 60U/kg (max 4000U, IV)  12U/kg/giờ (max 
1000U/giờ) TTM. 
Giữ aPTT: 1,5-2, hoặc 50-70 giây. 
Gây giảm TC (< 100 000/mm3): HIT (Heparin Induced 
Thrombocytopenia) 
Khi bị HIT bivalirudin (ức chế trực tiếp Thrombin) 
Chống chỉ định: bệnh gan, xuất huyết não, hemophilia, Osler, 
loét tiêu hóa, loét niệu sinh dục. 
1mg protamin sulfate trung hòa 100U Heparin. 
Nguồn: Opie 2013 p 368-370. 
 Hurst’s the Heart 2008 p2152 
31 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG 
Kháng đông: 
 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Enoxaparin (Lovenox) 
(FDA chấp nhận) 
1mg/kg / 12 giờ tiêm dưới da. 
Dùng đơn giản, không cần xét nghiệm chức năng đông máu. 
Bệnh nhân > 75 tuổi: 0,75 mg/kg x 2 lần 
Suy thận Clcr < 30ml/ph: 1mg/kg/24 giờ. 
Nguồn: Braunwald 2012 p 1688 
 Washington 2014 p 752-753 
32 
D.ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG 
Kháng đông: 
 Fondaparinux (Pentasaccharide) ức chế chọn lọc yếu tố 
Xa, cấu trúc giống phân tử Heparin. 
FDA chấp nhận : DVT và PE. 
Liều dùng: 
 5mg TDD 1 lần/ngày cho bn < 50kg 
 7,5mg TDD 1 lần/ngày cho bn 50-100kg 
 10mg TDD 1 lần/ngày cho bn>100kg. 
Giảm liều trong suy thận. 
Nguồn: Washington 2014 p 753 
 Brauwald 2012 p 1688 
33 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG 
Kháng đông uống: Warfarin, Sintrom (Acenocoumarol) 
• Liều khởi đầu: 4mg (người già và nhẹ cân giảm liều: 2 
mg/ngày). 
• Phối hợp với heparin ít nhất 4-5 ngày. 
• Chỉnh liều Heparin và Warfarin: INR 2-3 (2 mẫu liên tiếp). 
• Theo dõi sát INR trong tháng đầu điều trị. 
• Chống chỉ định: hoại tử da, bệnh ác tính, suy gan, xuất 
huyết tiêu hóa, xuất huyết não, mới đột quỵ. 
Nguồn: Washington 2014 p750 
34 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DẠNG UỐNG DÙNG 
TRONG THUYÊN TẮC PHỔI 
Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p28 
I IIa IIb III 
 B 
I IIa IIb III 
 B 
 RIVAROXABAN: (I-B) 
• 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần 
• Duy trì: 20 mg x 1 lần/ngày 
 APIXABAN: (I-B) 
• 10 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
• Duy trì: 20 mg x 1 lần/ngày 
35 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DẠNG UỐNG DÙNG 
TRONG THUYÊN TẮC PHỔI 
Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p28 
I IIa IIb III 
 B 
I IIa IIb III 
 A 
 DABIGATRAN: (I-B) 
• 150 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần 
• Hoặc 110 mg x 2 lần/ngày (cho BN ≥ 80 
tuổi, hoặc đang điều trị Verapamil) 
 Các thuốc kháng đông dạng uống mới 
không sử dụng cho bệnh nhân suy thận 
nặng (III-A): 
• Rivaroxaban, Dabigatran không sử 
dụng khi CrCl < 30 ml/phút 
• Apixaban không sử dụng khi CrCl < 
25ml/phút 
Chú ý: Edoxaban ủy ban châu Âu đang xem xét lại 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
Xử trí khi INR tăng 
• INR < 5: tạm ngừng Warfarin. 
• INR ≥ 5 và < 9, không triệu chứng 
Ngừng warfarin 
Vitamin K1 uống 1-5 mg. 
• INR ≥ 9: vitamin K1 uống 2-10mg. 
• Chảy máu do warfarin: 
Vitamin K 10mg truyền tĩnh mạch chậm 
Plasma tươi đông lạnh (FFP) 
36 
Nguồn: Washington 2014 p 757-758 
37 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
Thời gian dùng kháng đông: 
• Thuyên tắc phổi (PE) sau phẫu thuật hoặc chấn thương: 3-6 
tháng. 
• PE do DVT bắp chân: 6 tháng 
• DVT đơn độc chi trên hoặc bắp chân sau chấn thương hoặc phẫu 
thuật: 3 tháng. 
• Bn ung thư + DVT  LMWH 3-6 tháng hoặc hơn nếu ung thư 
phát triển. 
• Thuyên tắc huyết khối TM (VTE) vô căn tái phát  kháng đông 
không giới hạn. 
• VTE lần 3  dùng kháng đông kéo dài. 
Nguồn: Braunwald 2012 p 1689 
 Washington 2014 p 755 
38 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
 Ở phụ nữ có thai: 
• dùng Heparin an toàn bởi: 
Thuốc không qua rau thai và cũng 
Không qua sữa mẹ 
• Heparin TLPT thấp (LMWH) dùng an toàn ở phụ nữ có thai 
• Phải theo dõi aPTT, Heparin dùng kéo dài gây loãng xương. 
• Fondaparinux không khuyến cáo bởi thiếu dữ liệu. 
• Kháng đông mới dạng uống (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) 
chống chỉ định. 
• Kháng vitamin K (warfarin) không dùng trong 3 tháng đầu của 
thai kỳ 
Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p34 
39 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
 Thuyên tắc phổi do khí (air embolism): 
• Cả động mạch và tĩnh mạch (TM > ĐM) 
• Nguyên nhân thường do thầy thuốc (TM dưới đòn, catheters 
dùng trong thẩm phân). 
• Lượng khí thường :100-500 ml, mới gây thuyên tắc. 
• Khí gây tắc đường ra thất phải hoặc các tiểu động mạch phổi 
• Chẩn đoán chủ yếu bằng MSCT (tư thế bệnh nhân ngữa) 
• Điều trị: 
Để bệnh nhân nằm nghiêng trái 
Hút khí qua catheter tĩnh mạch trung tâm 
Oxy 100% 
Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p37 
D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI 
40 
Bệnh nhân nữ 
72 tuổi, thuyên 
tắc phổi rộng: 
dọa ngất, SpO2 
giảm, tụt huyết 
áp 
Nguồn: Brauwald 2012 p 1692 
41 
E. TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC 
MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION= CTEPH) 
 Nguyên nhân: 
• Chủ yếu là do huyết khối- thuyên tắc phổi 
• Tiền căn huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (VTE) (80%). 
• Bệnh hệ thống, tăng đông (yếu tố VIII tăng) 
• Tái cấu trúc mạch máu phổi do viêm, nhiễm. 
• Điều trị thay thế hormone giáp, bệnh ác tính. 
• Hồng cầu dễ dính “sticky” (red blood cells). 
• Tăng tiểu cầu 
Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p31 
42 
E. TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC 
MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION= 
CTEPH) 
 Chẩn đoán tăng áp phổi do HK-TT mãn 
Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p32 
Lâm sàng nghi ngờ 
(CTEPH) 
SA: 3 lá >2,8 m/s, đã điều trị kháng đông > 3 tháng 
Xạ hình phổi (V/Q scan) 
Âm tính Nghi ngờ Khiếm khuyết tưới máu 
phổi: 1-2 vùng hoặc rộng 
Loại TA- HK- TT 
mãn(CTEPH) 
Không chắc TA- HK -TT 
mãn(CTEPH) 
Nhiều khả năng TA-HK- TT 
mãn(CTEPH) 
DSA, MSCT, MRA 
43 
E. TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC 
MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION: CTEPH) 
 Điều trị: 
Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p33 
Chẩn đoán xác định TAP HK-TT mãn 
Dùng kháng đông suốt đời 
Lượng giá phẫu thuật 
Có chỉ định phẫu thuật Không có chỉ định phẫu thuật 
Bóc nội mạc ĐM phổi Nên xem xét lần 2 bởi 1 
trung tâm có kinh nghiệm 
Còn triệu chứng của tăng áp 
phổi 
Điều trị nội 
Xem xét 
thay phổi 
Điều trị mới: 
Tạo hình mạch phổi 
qua bóng (BPA) 
BỆNH ÁN 
NGUYỄN THỊ THU H., 41 tuổi 
482/4 Lê Quang Định P11 BT (01264357535) 
NV: 23/12/2008 XV:19/01/2009 
LDNV:đau bụng 
∆: Viêm dạ dày 
Tổng cộng qua 9 Bs, thời gian ∆ > 48 giờ 
44 
BỆNH ÁN 
Bệnh sử: 
Trước nhập viện: mệt, đau thượng vị  khám ECG, 
lipid máu, ĐH, SA tim bình thường. 
Uống thuốc ngừa thai (+). 
Khám LS: 
CC: 165cm CN:80 BMI: 29.4 kg/m2 
M 102, HA 10/7 8/5 cmHg 
Khám thực thể bình thường 
Đi toillet  ngất, tím, HA tụt 80/50 mmHg, M 120 l/p 
45 
BỆNH ÁN 
Cận lâm sàng: 
• Chức năng gan, thận, ĐH, HbA1C, lipid máu, ion đồ: bình 
thường 
• TC: 210 000(24/12)  452 000(1/1)  457000(13/1) 
• CRP 82,9 mg/l 
• BNP 700  1251 pg/ml () 
• D-dimer > 9000 ng/ml (<500) 
• cTnI, chức năng giáp: bình thường. 
• SA bụng: bình thường 
• Soi dạ dày: viêm sung huyết phù nề hang vị- tiền môn vị, 
clotest (-). 
46 
BỆNH ÁN 
Cận lâm sàng: 
- Điện tâm đồ (20%) 
• Nhanh xoang (+) 
• S1Q3T3 (+) 
• T(-) V1 V4 (+) 
47 
BỆNH ÁN 
- X quang ngực: 
• 31/12: chỉ số T/LN 54%, phổi bình thường 
• 12/1: bình thường 
- SA tim: thất P lớn (không đo) TP/TT≥1 ? 
- -SA mạch máu (26/12/08) Huyết khối gây tắc hoàn toàn tĩnh 
mạch đùi nông và khoeo chân P 
- MSCT 64 cản quang (12g 25/12/08): Thuyên tắc ĐM phổi 
Đoạn cuối ĐM phổi P & T 
ĐM phổi thùy trên và dưới T 
ĐM phổi thùy giữa và dưới P 
48 
BỆNH ÁN 
TÓM TẮT 
Bn nữ 41 tuổi 
• YTNC: Béo phì, TC  > 400 000, dùng thuốc ngừa 
thai. 
• Lâm sàng: Khó thở , tim nhanh, tím, HA   PE. 
• CLS: ECG (+), SA tim (+), X Q ngực (-), SA mạch máu 
chi dưới (+) 
• D-dimer(+), MSCT (+). 
• Điều trị: tiêu sợi huyết+ kháng đông +  YTNC 
49 
KẾT LUẬN 
1. Trong thực hành lâm sàng phải nghĩ đến TTP  không bỏ sót. 
2. Trước BN thuộc nhóm nguy cơ: đột ngột khó thở, SpO2 giảm, 
mạch nhanh, tụt HA, không giải thích được nguyên nhân  TTP. 
XN:D-Dimer, ECG, Siêu âm, MSCT  là những XN cần thiết (hầu 
hết đã được trang bị tại các bv). 
3. Điều trị thuyên tăc phôi(TTP): 
• TTP câp có shock:Tái thông (thuôc hoăc can thiêp),kháng đông. 
• TTP ko shock:kháng đông. 
• Filter TMC dưới:cho bn CCĐ thuôc kháng đông,PE tái phát 
• Dự phòng và điều chỉnh các YTNC 
• Lưu ý:tăng áp phổi do huyết khối-thuyên tắc mãn cần tầm soát 
và có chiến lược điều trị thích hợp. 
4. Bệnh HKTM sâu và TTP có thể gặp nhiêu khoa: nội – ngoại- sản- 
lão khoa. 
50 
CHÚC CÁC ĐỒNG NGHIỆP QUAN TÂM VÀ 
CHẨN ĐOÁN ĐC NHIỀU BN TTP. 
51