Thuyên tắc – Huyết khối tĩnh mạch - Nguyễn Văn Trí
Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực:
- Do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp cần được dự phòng
một cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân
đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao : dự phòng bằng máy bơm
hơi áp lực ngắt quãng (Mức độ IIC)
Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch:
- Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng với BN
nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận
động.
- Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau
khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể
vận động (nhưng không quá 6 tuần).
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não:
- Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi
nhập viện.
- Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc
kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy
máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động)
Tóm tắt nội dung Thuyên tắc – Huyết khối tĩnh mạch - Nguyễn Văn Trí, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
họn phương pháp dự phòng cơ học Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1) Biện pháp Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa chung Bn phẫu thuật chỉnh hình Biện pháp chung BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên Biện pháp cơ học Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông * Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm Biện pháp dược lý Heparin TLPT thấp Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) Enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày TDD hoặc Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD Biện pháp dược lý Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa chung Bn phẫu thuật chỉnh hình Fondaparinux 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) * Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT. Heparin không phân đoạn 5000 UI x 2 lần/ngày TDD Chỉ định với suy thận nặng (MLCT< 30 ml/phút) Kháng vitamin K Không Không Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3 * Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn Rivaroxaban Không Không 10 mg x 1 lần/ngày Dabigatran Không Không 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 110 mg x 2 viên uống 1 lần/ngày TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2) Phân tầng nguy cơ YTNC từ trước YTNC do bệnh lý cấp tính Thấp Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh mạch, mất nước, điều trị hormone thay thế, thuốc tránh thai Đợt cấp COPD không cần thở máy Trung bình Tuổi > 70, bất động kéo dài, ung thư tiến triển, có thai, đang đặt catheter TM trung tâm, hội chứng thận hư, viêm ruột Nhiễm trùng phối hợp, đợt cấp COPD phải thở máy, nhồi máu cơ tim, suy tim (NYHA3-4) Cao Tiền sử thuyên tắc HKTM, bệnh lý tăng đông đã biết, liệt Tai biến mạch não, có biến chứng liệt YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA THANG ĐIỂM PADUA DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Yếu tố nguy cơ Điểm Ung thư tiến triển 3 Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3 Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3 Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3 Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2 Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1 Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1 Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1 Béo phì (BMI ≥ 30) 1 Đang điều trị hormone 1 PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng Yếu tố nguy cơ Điểm Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5 Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l 4 Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 Bệnh thấp khớp 2 Đang bị ung thư 2 Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam 1 Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) 1 Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng THANG ĐIỂM IMPROVE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU BỆNH NHÂN NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Khuyến cáo Mức độ BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin), Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux IB BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực IIC 1 Thời gian điều trị dự phòng: Với bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: - Do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp cần được dự phòng một cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao : dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (Mức độ IIC) Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: - Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng với BN nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận động. - Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần). Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: - Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. - Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động). Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cơ thấp Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi, không kèm YTNC* Không điều trị dự phòng bằng thuốc Khuyến khích đi lại sớm Nguy cơ trung bình Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm YTNC HOẶC Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được 2 BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là phẫu thuật có thời gian thực hiện ≥ 45 phút. YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,S) Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cơ cao Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi HOẶC Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được Nguy cơ rất cao Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm theo nhiều YTNC HOẶC Phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối,gãy cổ xương đùi, chấn thương tủy Heparin TLPT thấp (enoxaparin 40 mg x 2 lần/ngày) Thời gian dự phòng có thể kéo dài đến 28 ngày. Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp 2 BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Khuyến cáo Mức độ BN thay khớp háng hoặc thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: - heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh - hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng IB IC BN phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: - heparin TLPT thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh - hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng IB IC 3 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH (1) Khuyến cáo Mức độ Thời gian duy trì điều trị dự phòng trung bình là 10-14 ngày kể từ khi phẫu thuật IB Có thể kéo dài thời gian điều trị dự phòng sau khi bn ra viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật IIB 3 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH (2) Thời gian bắt đầu dự phòng: •Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18 – 24 giờ. •Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 giờ •Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 giờ BỆNH NHÂN SẢN KHOA 4 GIAI ĐOẠN CÓ THAI BỆNH NHÂN SẢN KHOA 4 GIAI ĐOẠN SAU SINH Khuyến cáo Mức độ BN ung thư phải nằm liệt giường, cần được dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống IB BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc hormone: không được khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống IIB 5 BỆNH NHÂN UNG THƯ Biện pháp và thời gian dự phòng: Như bệnh nhân nội khoa cấp tính Bệnh nhân ung thư nội trú Khuyến cáo Mức độ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống, tùy vào từng loại phẫu thuật IA 5 BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật Biện pháp dự phòng: • Heparin TLPT thấp, Fondaparinux • Heparin không phân đoạn • Thời gian dự phòng tương đương như bệnh nhân nội khoa Thời gian bắt đầu dự phòng: Sau phẫu thuật 6 – 12 giờ Thời gian duy trì dự phòng: • 10 – 14 ngày • có thể kéo dài tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung. Sử dụng các biện pháp cơ học Khuyến cáo Mức độ Dự phòng thuyên tắc HKTM cho các BN nguy cơ cao: ung thư dạ dày, tụy, đa u tủy có điều trị thalidomide, lenalidomide phối hợp với hóa liệu và/hoặc dexamethasone IIbB 5 BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú Dự phòng bằng : - Heparin TLPT thấp tiêm 1 lần/ngày, - hoặc heparin không phân đoạn 2 lần/ngày TDD Bắt đầu sau phẫu thuật từ 6 – 12 giờ, kéo dài ít nhất 7 – 10 ngày, có thể tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng hoặc tiểu khung. - Sử dụng.biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông. 6 NGƯỜI DI CHUYỂN ĐƯỜNG DÀI Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tôkéo dài trên 6 giờ) nếu có yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc HKTM, được khuyến cáo: • Thường xuyên vận động co duỗi chân • Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15 – 30 mmHg
File đính kèm:
thuyen_tac_huyet_khoi_tinh_mach_nguyen_van_tri.pdf
