Thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong can thiệp động mạch vành - Hoàng Quốc Hòa

ng stent 
tiêu chí về tính an toàn: XH nặng theo TIMI, XH đe dọa tính mạng 
Key Substudies: Pharmacokinetic, Genomic 
Median duration of therapy - 12 months 
N= 13,600 
17 
0 
5 
10 
15 
0 30 60 90 180 270 360 450 
HR 0.81 
(0.73-0.90) 
P=0.0004 
Prasugrel 
Clopidogrel 
Days 
T
iê
u
 c
h
í 
n
g
h
iê
n
 c
ứ
u
 (
%
) 12.1 
9.9 
HR 1.32 
(1.03-1.68) 
P=0.03 
Prasugrel 
Clopidogrel 
1.8 
2.4 
 138 
 events 
35 
 events 
Nghiên cứu TRITON-TIMI 
cân bằng tính hiệu quả và tính an toàn 
Tử vong tim 
mạch/NMCT/đột quỵ 
XH nặng theo TIMI 
XH NonCABG 
 NNT = 46 
 NNH = 167 
Prasugrel giảm tử vong tim mạch/NMCT/đột quỵ, nhƣng tăng tỷ lệ 
xuất huyết nặng theo TIMI và xuất huyết ở nhóm non-CABG 
18 
Xác định/có thể: huyết 
khối trong 
stent(N=12844) 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 5 10 15 20 25 30
0
0.5
1
1.5
2
2.5
30 90 150 210 270 330 390 450
%
 t
rư
ờ
n
g
 h
ợ
p
HR 0.41 [0.29-0.59] 
P<0.0001 
HR 0.60 [0.37-0.97] 
P=0.03 
NGÀY 
Huyết khối trong stent sớm Huyết khối trong stent trễ 
1.56% 
0.64% 
59% 
0.82% 
0.49% 
40% 
CLOPIDOGREL 
PRASUGREL 
19 
Thiết kế nghiên cứu PLATO 
Tiêu chí hiệu quả chính: tử vong tim mạch/NMCT/đột qụy 
Tiêu chí an toàn chính: xuất huyết nặng chung 
6–12-month exposure 
Clopidogrel 
Nếu đã điều trị trước đó: không thêm liều nạp; 
Nếu không: liều nạp 300mg, sau đó duy trì 75mg 
 1 lần/ngày; (thêm 300 mg trước PCI) 
Ticagrelor 
Liều nạp:180 mg 
Liều duy trì: 90 mg 2 lần/ngày 
(thêm 90 mg trƣớc PCI) 
 HCMV cấp không ST chênh (nguy cơ TB-cao), NMCT ST chênh (có thể có PCI tiên phát) 
Đã đƣợc điều trị Clopidogrel trƣớc đó hoặc không; 
Đƣợc phân ngẫu nhiên trong vòng 24 giờ khởi phát triệu chứng TMCT 
(N=18,624) 
PCI = can thiệp mạch vành qua da; ASA = acetylsalicylic acid; 
TIA = transient ischaemic attack : thiếu máu não thoáng qua 
20 
K-M đánh giá thời gian từ lúc phân ngẫu nhiên đến lúc 
xuất hiện đầu tiên biến cố hiệu quả chính (tổng hợp tử 
vong tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ) 
Ticagrelor làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch/ 
NMCT/Đột quỵ so với Clopidogrel 
21 
Huyết khối trong stent 
 Ticagrelor 
(n=5,640) 
 Clopidogrel 
 (n=5,649) 
 HR 
(95% CI) p value 
Huyết khối trong stent**, n 
(%) 
 Xác định 
 có khả năng hoặc xác định 
 có thể, có khả năng hoặc xác 
định 
71 (1.3) 
118 (2.1) 
155 (2.8) 
106 (1.9) 
158 (2.8) 
202 (3.6) 
0.67 (0.50–0.91) 
0.75 (0.59–0.95) 
0.77 (0.62–0.95) 
0.009 
0.02 
0.01 
(evaluated in patients with any stent during the study) 
*Time-at-risk is calculated from first stent insertion in the study or date of randomisation 
**Nominal p value 
Ticagrelor làm giảm tỷ lệ huyết khối trong stent so với clopidogrel 
22 
Tiêu chí an toàn chính – thời gian từ lúc 
phân ngẫu nhiên đến lúc xuất hiện xuất 
huyết nặng 
Ticagrelor không làm tăng tỉ lệ xuất huyết 
nặng so với Clopidogrel 
23 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
24 
24 
I IIa IIb III 
 A 
1. NMCT ST chênh lên 
Bn PCI nguyên phát, đã dung Heparin không phân đoạn, có hoặc không đặt stent, dùng 
ức chế GPIIb/IIIa (Abciximab, double-bolus eptifibatide, high bolus dose tirofiban). 
I IIa IIb III 
 C • BN đã điều trị với Clopidogrel 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 37. 
 2013 ACCF/AHA guideline for STEMI 
• BN chưa được điều trị với Clopidogrel 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
25 
25 
1. NMCT ST chênh lên 
Liều các thuốc ức chế GPIIb/IIIa: 
• Abciximab: 0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,125 g/kg/phút (tối đa 
10g/kg/phút ) hoặc 
• High- bolus- dose Tirofiban: 25 g/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,15 g/kg/phút 
hoặc 
• Double- bolus Eptifibatide: 180 g/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 2 
g/kg/phút , 10 phút sau tiêm tĩnh mạch lần II: 180 g/kg. 
Nguồn 2013 ACCF/AHA guideline for STEMI 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
26 
26 
I IIa IIb III 
 B 
1. NMCT ST chênh lên 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 37. 
 2013 ACCF/AHA guideline for STEMI 
• BN can thiệp PCI nguyên phát, có thể sử dụng 
Abciximab bơm vào động mạch vành 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
27 
27 
I IIa IIb III 
 B 
1. NMCT ST chênh lên 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 37. 
• Không dùng thường quy ức chế GP Iib/IIIa cho bệnh 
nhân NMCT ST chênh lên trước khi chuyển đến phòng 
cat/lab 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
28 
28 
I IIa IIb III 
 A 
2. Đau thắt ngực không ổn định- NMCT không ST chênh 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 38. 
• BN ĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh nguy cơ 
cao (cTn tăng) chưa được  Bivalirudin, nhưng đã  
Heparin không phân đoạn và  Clopidogrel không đủ thì 
lúc PCI dùng ức chế GPIIb/IIIa là quá tốt (Abciximab, 
double-bolus eptifibatide, high bolus dose tirofiban) 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
29 
29 
I IIa IIb III 
 B 
2. Đau thắt ngực không ổn định- NMCT không ST chênh 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 38. 
• BN ĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh nguy cơ 
cao (cTn tăng) đã được  Heparin không phân đoạn và  
Clopidogrel đủ liều: tại thời điểm PCI dùng ức chế 
GPIIb/IIIa (Abciximab, double-bolus eptifibatide, high 
bolus dose tirofiban) 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
30 
30 
I IIa IIb III 
 B 
3. Bệnh mạch vành ổn định (SIHD) 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 38. 
• BN thích hợp cho PCI, đã được  Heparin thường, chưa 
được  clopidogrel, thích hợp dùng ức chế GPIIb/IIIa 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƢỜNG TĨNH MẠCH 
31 
31 
I IIa IIb III 
 B 
3. Bệnh mạch vành ổn định (SIHD) 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 38. 
• BN thích hợp cho PCI (elective PCI), có đặt stent, đã được 
 Heparin thường và Clopidogrel đủ liều, có thể xem xét 
dùng ức chế GPIIb/IIIa 
VẤN ĐỀ TẦM SOÁT GEN VÀ CHỨC NĂNG 
TIỂU CẦU 
(GENETIC AND PLATELET FUNCTION 
TESTINGS) 
32 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
A. CLOPIDOGREL VÀ TẦM SOÁT GEN 
33 
33 
I IIa IIb III 
 C 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 48. 
• Xét nghiệm gen có thể được xem xét ở những bệnh nhân 
nguy cơ cao, dự báo Clopidogrel không đủ ức chế kết tập 
tiểu cầu. 
• Khi BN được dự báo: Clopidogrel ức chế TC không đạt và 
XN gen (+)  có thể xem xét chuyển thuốc (Prasugrel 
hoặc Ticagrelor) 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
A. CLOPIDOGREL VÀ TẦM SOÁT GEN 
34 
34 
I IIa IIb III 
 C 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 48. 
• Không xét nghiệm gen thường quy cho những bệnh nhân 
PCI được điều trị với Clopidogrel. 
(chỉ xét nghiệm gen cho những bn PCI, nguy cơ cao như: 
thân chung không được bảo vệ, chỗ thân chung chia đôi, 
động mạch vành còn lại duy nhất (last patent coronary 
artery) 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. TẦM SOÁT CHỨC NĂNG TIỂU CẦU 
35 
35 
I IIa IIb III 
 C 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 48. 
• Xét nghiệm chức năng tiểu cầu có thể được xem xét ở 
những bn nguy cơ cao, dự hậu lâm sàng xấu. 
• Những bn được điều trị với Clopidogrel, tỷ lệ ức chế tiểu 
cầu không đạt (IPA<50%) có thể xem xét đổi thuốc 
(Prasugrel hoặc Ticagrelor) 
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI 
B. TẦM SOÁT CHỨC NĂNG TIỂU CẦU 
36 
36 
I IIa IIb III 
C 
Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 48. 
• Không xét nghiệm chức năng tiểu cầu thường quy cho 
những bệnh nhân PCI được điều trị với Clopidogrel 
LIỆU CÓ TƢƠNG TÁC THUỐC GIỮA ỨC 
CHẾ BƠM PROTON (PPI) VỚI 
CLOPIDOGREL? 
37 
DÙNG CLOPIDOGREL VỚI PPI TỪ N/C TRITON-
TIMI 38 
Tiêu chí tim mạch chính: tử vong, NMCT và đột quỵ → không có sự 
khác biệt giữa 2 nhóm có hay không có dùng PPI (p=0,8) 
38 
KẾT QUẢ TỪ N/C COGENT 
• Theo dõi sau 133 ngày. 
• Các biến cố đường tiêu hóa: XHTH trên, đau do viêm, loét tiêu hóa 
39 
KẾT QUẢ TỪ N/C COGENT 
Kết luận từ nghiên cứu CoGent: 
• Không làm tăng các biến cố tim mạch. 
• Giảm biến cố bất lợi của đường tiêu hóa 
Nguồn: Doson Chua et al- Update on Clopidogrel April 20, 2010 
40 
KẾT LUẬN VÀ HƢỚNG DẪN DÙNG 
CLOPIDOGREL VÀ PPI 
Guidelines của ESC 2011: dùng ức chế bơm proton (PPI) kết hợp với 
kháng tiểu cầu kép (DAPT) (Clopidogrel + ASA) khuyến cáo cho 
những bn tiền căn XHTH hoặc loét tiêu hóa: 
• Nhiễm Helicobacter pylori 
• Bn ≥ 65 tuổi. 
• Phối hợp với kháng đông hoặc steroids 
Nguồn: ESC Guidelines for ACS Non STE p 20 of 56 41 
ỨC CHẾ BƠM PROTON VỚI 
CLOPIDOGREL 
• Hướng dẫn 2012 của cơ quan thuốc và thực phẩm Hoa Kz (FDA): cho 
phép sử dụng chung clopidogrel với PPI (kể cả Omeprazole). 
• FDA khuyến cáo: Clopidogrel không tương tác với các nhóm: ức chế 
H2 hoặc antacids 
• Hội trường môn tim Hoa Kz (ACCF) cũng cho phép sử dụng chung PPI 
với Clopidogrel 
42 
KẾT LUẬN 
1. Kháng KTTC kép trong PCI bắt buộc (trừ CCĐ). 
2. BN HCMVC khi PCI, có thể sử dung liều nạp 1 trong 3 loại: Clopidogrel 600mg, 
Prasugrel 60mg hoặc Ticarelor 180mg, còn BN không HCMVC chỉ sử dụng 
Clopidogrel. 
3. Liều nạp Clopidogrel sau tiêu sợi huyết: 
• ≤ 24 giờ: 300mg, 
• > 24 giờ: 600mg. 
4. Duy trì Clopidogrel liều cao (150 mg/ngày) chỉ sử dụng cho BN nguy cơ cao: hẹp 
thân chung không được bảo vệ, chỗ chia đôi của thân chung và còn lại ĐMV 
duy nhất. Chú ý nguy cơ xuất huyết (CRUSADE < 80). 
43 
KẾT LUẬN 
5. Chỉ nên phối hợp ức chế bơm proton (PPI) ở những BN viêm, loét tiêu hoá: 
• ≥ 65 tuổi 
• Hp(+) 
• Phối hợp thuốc: kháng đông, steroids. 
6. Kháng KTTC đường tĩnh mạch (ức chế GPIIb/IIIa): 
• NMCT ST chênh lên: khuyến cáo IIa, IIb, III (cân nhăc,ko dùng thương quy) 
• HCVC không ST chênh: Ia, IIa ( tốt) 
• Bệnh ĐMV ổn định: IIb (cân nhắc) 
7. Tầm soát gen và chức năng tiểu cầu: không khuyến cáo (IIIc), chỉ xét nghiệm 
trên BN nguy cơ cao. 
44 
XIN CẢM ƠN 
45