Theo dõi sau phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sinh non

Theo dõi sau phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sinh non Ths. Bs Trần Thị LýCa bệnh 1Tên: Lê D.T, trẻ nam, sinh ngày 21/01/2017Ngày vv: 16/2/2017Tiền sửa: con đầu, sinh đôi ra trước, 1100gr; sinh thường, 29 tuần tuổi thai tại BV tỉnh, không tiêm corticoid trước sinh. --> CPAP -->oxygen -->Chuyển đến viện Nhi vào ngày 26 để điều trị ống động mạch + sàng lọc ROP Tình trạng lúc vào việnLúc vào việnoxygen/mask, hồng, SpO2 96%Phổi thông khí kém + thở gắng sức Tim nghe TTT rõ, 160l/p (+), tưới máu tốtkhông phù, gan không to--> thở máy không xâm nhập --> Không cải thiện lâm sàng + KM: pCO2 tăng--> đặt NKQ, thở SIMVDiễn biếnNgày22/228/2LS1200gr SIMV Fi02 100%; SpO2 93%tim: TTT 3/6, HR 160-170không phù, gan không to1200grSIMV Fi02 60%; SpO2 95%tim: TTT 3/6, HR 160-170không phù, gan không toXNKM: pH=7.41, PCO2=33, P02=49, BE -3,lactate=0.7 mmol/lCTM: WBC 4.760/ml, Plt 158CRP = 0.15 mg/lKM:7.31/45/169/-3, lactate=1CTM: WBC 8200/ml, Plt 160CRP = 18.6 mg/lCấy NKQ: E.Coli SA timÔDM 3,5mm, shunt T-P,La/Ao =2,2 (patientÔDM 2.7mm, shunt T-P La/Ao =2Điều trịParacetamol * 3 ngàylợi tiểuKS: ceftriaxon + Tobramycin Sữa mẹ hoàn toànHội chẩn tim mạch --> có chỉ định PT KS: meropenem Sữa mẹ hoàn toànTrước mổ (3/3)Sau mổSIMV PIP/PEEP 18/6*RR 40*Ti 0.35FiO2 45%, Sp02 94%, HR 145 bpm tiểu ~ 5ml/kg/hX-quang (1/3)SiMV 22/6*60*0.35; FiO2 70%, Sp02 93%, ABG: pC02=71-75, pO2=67-88HAĐM:67/44; HR=150; tiểu ~5 ml/kg/hX-quang (3/3 sau mổ)Sau mổ (tiếp) --> hội chẩn và quyết định bơm surfactant 200mg/kg qua NKQ X-quang phổi sau surfactant: --> vật lý trị liệu những ngày sauKết quả:Lâm sàng và X-quang cải thiện dầnRút ống NKQ sau mổ 19 ngàySiêu âm não qua thóp: bình thườngSàng lọc ROP : S2Z3plus(-) Test thính lực (AABR): pass 2 bênTrẻ được xuất viện ngày 14/4 - CGA = 39w, CN 2.2kg, bú mẹ và sữa công thức cho trẻ sinh non (Similac 22kcal/oz)Ca bệnh 2Tên: Bùi K.L, nữ, sinh 28/12/2016Ngày vv: 05/1/2017Tiền sử: sinh thường, con lần 2, 1000gr, ối vỡ non; corticoid trước sinh (+), -->NCPAP BV PS Hà nộiChuyển viện nhi để chẩn đoán tim bẩm sinh (8 ngày tuổi)Khám lúc vào việnLúc vv:oxygen/maskhồng, thở gắng sức, HR 160, tưới máu tốt, murmur (+) --> thở máy không xâm nhâpkSiêu âm tim sơ bộ thấy ÔĐM rất lớn (5.8mm) --> lợi tiểu, hạn chế dịch (120ml/kg/d)không chỉ định Ibuprofen do suy thậnDate12/1 (pre-op)LS1000grDuoPAP FiO2 21%HR 160-170. tiểu= 3.6ml/kg/hbụng chướng, ăn không tiêuXNKM: pH7.31/pCO2 34, pO2 37, BE - 10, lactat 1.7mmol/lure 26.3mmol/l , creatinin 217 mcmol/l CRP= 5mg/lCTM: WBC 18.970/ml, Plt 203.000/mlSA timÔĐM 3.5 mm, shunt T-P thấp La/Ao =2.2Xử trí hội chẩn với BS tim mạch--> chỉ định phẫu thuật sớm vì ÔĐM quá lớn + biến chứng Trong phẫu thuật: HA ĐM thấp --> duy trì dopamin 10mcg/kg/pDiễn biến và kết quảHA thấp và không ổn định --> phụ thuộc dopamine kéo dài (5-10mcg/kg/m)phụ thuộc máy thở tăn dần (SIMV --> HFO)tình trạng trẻ nặng dần lên do nhiễm trùng, viêm phổi CRP 21-->33-->66 mg/l; Plt ,50.000; cấy máu và cấy NKQ --> không mọc vi khuẩn --> trẻ tử vong sau mổ 27 ngàyphổi lúc vào viện và trước mổphổi sau mổ và trước khi TVCòn ống động mạch ở trẻ sơ sinh 30 % trẻ rất nhẹ cânShunt trái-phải --> gây phụ thuộc máy thở dài ngàyTăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật (bệnh phổi mạn, chảy máu phổi, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc ở trẻ sinh non)Điều trị sớm Các điều trị chung: tối ưu mức độ oxy hóa, nâng áp lực dương cuối thì thở ra, điều trị thiếu máu, hạn chế dịch fluid 90-120ml/kg/dCác thuốc- Ibuprofen/Indometacin- Gần đây: Paracetamol (tiêm tĩnh mạch) - chưa thành phác đồ chính thức Mổ thắt ống động mạchÔĐM lớn có ý nghĩa + điều trị thuốc thất bại hoặc chống chỉ định + trẻ phụ thuộc máy thở hoặc CPAP/ suy thận/ viêm ruột hoại tử/ XHN Sau mổ ÔĐM - theo dõi biến chứng sớmMất bù huyết động cấp tínhLiệt dây thanh âm tráiTăng thông số máy thởTràn khí MPTràn dịch dưỡng chấpChảy máuSau mổ ÔĐM - Biến chứng sớmTình trạng mất bù huyết động cấp (trẻ cần dùng inotropes): Gặp trong vòng 6-12h sau thắt ốngMont F (2003); : 32/100 ca (32%) Harting (2008): 27/96 ca(28%), tỉ lệ tử vong cao: 33% vs 11% (p=0.012)Yếu tố nguy cơ: CN thấp, tuổi thai và tuổi điều chỉnh thấp, thông số máy thở trước mổ cao Sinh lý bệnh của hội chứng tim sau thắt ÔĐM ở trẻ sinh nonSau mổ ÔĐM - Biến chứng sớm (tiếp)Liệt dây thanh âm trái: Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược --> khó rút ống, khó cho ănSpanos (2009) 19% Smith (2009) 16% Benjamin (2010): 40% ở trẻ cực non còn sống sau PTGợi ý: nội soi thanh quảnSau mổ ÔĐM - Biến chứng sớm (tiếp)Tăng mức hỗ trợ FiO2 và MAP sau mổNatarajan G (2010): 60% BNThời gian trung bình để trở về mức trươc mổ là 3 ngày Tràn dịch dưỡng chấpTràn khí màng phổiChảy máuTheo dõi các biến chứng lâu dàiTử vong Bệnh võng mạc ở trẻ sinh non (ROP)Bệnh phổi mạn (CLD)Tổn thương phát triển thần kinh (NDI)Bại nãoTử vong trước xuất viện - meta analysis Weisz (2014) Trẻ trong nhóm phẫu thuật giảm nguy cơ tử vong so với nhóm chỉ điều trị nội khoa (7159 participants; pooled aOR: 0.54)CLD- meta analysis Weisz (2014)PT thắt ÔĐM liên quan đến tăng nguy cơ bệnh phổi mạn so với nhóm chỉ điều trị nội khoa (6703 participants; pooled aOR:2.51)PT thắt ống ĐM liên quan đến tăng nguy cơ ROP so với nhóm chỉ điều trị nội khoa (3122 participants; pooled aOR: 2.23) ROP mức độ nặng-meta analysis Weisz (2014)Không có sự khác biệt giữa nhóm PT và nhóm điều trị nội khoa (3512 participants; pooled aOR: 0.95; 95%Tổn thương phát triển thần kinhmeta analysis- Weisz (2013)Bại não - meta analysis Weisz (2014)Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩaCerebral palsy meta analysis Weisz (2013) No difference in the odds of cerebral palsy between those who underwent surgical ligation and those treated medicallyKết luậnSau phẫu thuật thắt ÔĐM: chú ý nhất việc theo dõi tình trạng hạ huyết áp; sau đó là biến chứng liệt dây thanh âm Tại khoa HSCC Sơ sinh viện Nhi: tình trạng viêm phổi nặng/nhiễm trùng tăng lên vẫn là vấn đề lớn (mặc dù ít thấy nhắc tới trong các nghiên cứ)Cần phải theo dõi lâu dài: ROP, CLD, tổn thương phát triển thần kinh, bại não.Tài liệu tham khảoEl-Khuffash, A. F., Jain, A., & McNamara, P. J. (2013). Ligation of the patent ductus arteriosus in preterm infants: understanding the physiology. J Pediatr, 162(6), 1100-1106.Harting, M. T., Blakely, M. L., Cox Jr, C. S., Lantin-Hermoso, R., Andrassy, R. J., & Lally, K. P. (2008). Acute hemodynamic decompensation following patent ductus arteriosus ligation in premature infants. Journal of Investigative Surgery, 21(3), 133-138.Moin, F., Kennedy, K. A., & Moya, F. R. (2003). Risk factors predicting vasopressor use after patent ductus arteriosus ligation. American journal of perinatology, 20(06), 313-320.Natarajan, G., Chawla, S., & Aggarwal, S. (2010). Short-term outcomes of patent ductus arteriosus ligation in preterm neonates: reason for concern?. American journal of perinatology, 27(06), 431-437.Smith, M. E., King, J. D., Elsherif, A., Muntz, H. R., Park, A. H., & Kouretas, P. C. (2009). Should all newborns who undergo patent ductus arteriosus ligation be examined for vocal fold mobility?. The Laryngoscope, 119(8), 1606-1609.Weisz, D. E., More, K., McNamara, P. J., & Shah, P. S. (2014). PDA ligation and health outcomes: a meta-analysis. Pediatrics, peds-2013.