Theo dõi bệnh nhân thở máy

THEO DÕI BỆNH NHÂN THỞ MÁYKhoa Håi Søc Ngo¹i - BÖnh ViÖn Nhi TWMục tiêuNêu được các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu quả của thở máy.Phân tích được kết quả khí máu, capnometer và điều chỉnh máy thở theo kết quả khí máu trong quá trình theo dõi thở máy.THEO DÕI LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆMLâm sàngQuan sát sự di động của lồng ngực.Nghe rì rào phế nang hai bên.Đánh giá BN đáp ứng tốt với thở máy (mỗi 15 phút trong giờ đầu. Sau đó nếu ổn định thì đánh giá mỗi 1 -2 giờ).Nằm yên, da niêm mạc hồng, không chống máySPO2 > 92%Mạch, huyết áp phù hợp lứa tuổiCận lâm sàngXét nghiệm khí máu sau 30 phút – 1 giờ để điều chỉnh thông số. X quang phổi: chụp phim trước và sau khi thở máy. Đánh giá tổn thương nhu mô, diện tim, độ giãn nở của phổi, vị trí NKQ và các catheter xâm nhập nếu có. Giá trị khí máu bình thườngĐộng mạchTĩnh mạchMao mạchpH7.4 (7.38-7.42)7.36 (7.31-7.41)7.35-7.40PO280-100 mmHg35-40 mm Hg 45-60 mm HgPCO235-45 mm Hg41-52 mm Hg 40-45 mm HgSat> 95%60-80% >70%HCO322-26 mEq/L22-26mEq/L 22-26mEq/LBE-2 đến +2-2 đến +2-2 đến +2Phương pháp phân tích khí máuBước 1: Đánh giá pHpH 7,45: kiềmBước 2: Phân tích pCO2Toan với PCO2 tăng (> 45 mmHg): toan hô hấpToan với PCO2 thấp ( + 2): : kiềm chuyển hóaPhương pháp phân tích khí máuCũng có thể toan chuyển hóa hoặc kiềm chuyển hóa tồn tại đồng thời với toan hô hấp hoặc kiềm hô hấpToan với PCO2 tăng và kiềm thiếu hụt: toan hỗn hợpKiềm với PCO2 thấp và kiềm dư tăng: kiềm hỗn hợppH bình thường hay tăng với PCO2 tăng: toan hô hấp kết hợp với kiềm chuyển hóapH bình thường hay tăng với PCO2 giảm: kiềm hô hấp kết hợp với toan chuyển hóaSơ đồ phân tích khí máuKết quả khí máupH 7.45KiềmPCO2 > 45 mmHg → Toan hô hấpPCO2 45 mmHg → Kiềm chuyển hóaPCO2 + 2BE > + 2Toan hỗn hợpKiềm chuyển hóaKiềm hỗn hợpToan chuyển hóaPhương pháp phân tích khí máuPhân tích PaO2 và tính tỷ lệ PaO2/FiO2 để đánh giá mức độ thiếu oxyPaO2/FiO2 = 200 -300 mmHg → tổn thương phổi cấpPaO2/FiO2 45 mmHg kèm pH máu 80 mmHgTổn thương phổi trung bình: > 70 mmHgTổn thương phổi nặng: > 60 mmHgSơ sinh non tháng: 60 - 80 mmHgTăng áp lực động mạch phổi > 100 mmHg → giảm áp lực mao mạch phổiĐiều chỉnh PaO2FiO2OxygenationMAPPIPFLOW RATETiPEEPLưu đồ điều chỉnh PaO2Đặt thông số ban đầuFiO2 60%, PEEP 4, I/E 1/2, PIP 20-25Tăng PEEP mỗi 2 cmH2O(max 10 cmH2O)Tăng Pi mỗi 2 cmH2O (max 30 cmH2O)Tăng I/E (10-20%Ti) (max I/E = 1/1)PaO2 > 70 mmHgSaO2 > 92%Tăng FiO2 mỗi 10 - 20%(max 100%)Giảm dần FiO2 cho đến thấp nhất mà vẫn giữ PaO2 > 70 mmHg++++Tóm tắt điều chỉnh PaO2 và PaCO2Thông sốPaCO2PaO2Vt ↑ (PIP)↓↑ nhẹRR ↑↓↑ nhẹTi ↑⊥ / ↑↑PEEP ↑⊥ / ↑↑FiO2 ↑⊥ ↑Theo dõi ETCO2 (End Tidal CO2)Theo dõi ETCO2 (tiếp)Phát hiện và xử trí biến chứng khi thở máyChống máyLâm sàng:Ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, thở rút lõm lồng ngực, thở ngực bụng ngược chiều, mạch nhanh, huyết áp cao.SpO2 giảm, Nguyên nhânThuốc an thần, giãn cơ không đủ.Tắc NKQ, ống NKQ sâu, TKMP, xẹp phổi, Các thông số máy thở chưa phù hợp.Chống máyXử trí: Tháo máy thở khỏi bệnh nhân,Bóp bóng với oxy 100%, Kiểm tra ống NKQ (sâu, gập, tắc, tuột)Hút NKQĐiều chỉnh các thông số máy thở cho phù hợpSử dụng thuốc an thần, giãn cơTắc nội khí quảnLâm sàng:Tím tái, SpO2 giảm, Di động lồng ngực kém hoặc khôngThông khí giảm hoặc mất Xử trí: Hút NKQ, hoặc rút NKQ và đặt lại. Tuột nội khí quảnLâm sàngTím tái, SpO2 giảm, Không di động lồng ngực, Bụng chướngMáy báo mất áp lực. Xử trí: Bóp bóng qua mask với oxy 100%Đặt lại nội khí quản.Hút dịch dạ dàyTràn khí màng phổiLâm sàng và cận lâm sàngTím tái, SpO2 giảm, Di động lồng ngực và thông khí bên tràn khí giảm,Lồng ngực căng phồng,Gõ vang. Tim bị đẩy sang bên đối diệnX quang phổi có TKMPXử trí: Chọc hút khí màng phổi hoặc đặt dẫn lưu màng phổi.Điều chỉnh lại các thông số máy thở cho phù hợpTràn khí màng phổiXẹp phổiLâm sàngLồng ngực xẹp, giảm hay mất thông khí một bên. Có thể thấy ống NKQ quá sâu, tắc đờmXử trí: Kiểm tra lại vị trí nội khí quản, Vỗ hút NKQ, thay đổi tư thếXẹp phổiXẹp phổiViêm phổi do thở máy Lâm sàngDịch tiết trong lòng khí quản biểu hiện đờm mủSốtPhổi có ran ẩmBạch cầu tăngCấy dịch NKQ có thể thấy nguyên nhânXử trí:Kháng sinhVỗ dungTác dụng bất lợi khi thở máyTác dụng lên tim mạchÁp lực đường thở cao  giảm cung lượng tim, hạ HAXử trí: MAP thấp nhất, Nếu bắt buộc MAP cao  truyền dịch, thuốc vận mạchTác dụng bất lợi khi thở máy2. Tác động trên thận↓ lưu lượng nước tiểu do ↓ tưới máu thận thứ phát do ↓ cung lượng timCó thể ↑ plasma ADH và giảm atrial natriuretic peptidePhù cao huyết áp, quá tải dịch doGiảm lưu lượng nước tiểuTruyền dịch quá nhiềuGiảm lượng nước mất vô hình qua đường hô hấp do sử dụng bình làm ẩm.Tác dụng bất lợi khi thở máy3. Tác động lên tiêu hóaChướng bụng do hít khí vào dạ dày, ruộtPhòng ngừa viêm phổi do hít  nằm đầu cao, đạt sonde dạ dày giai đoạn đầu, nuôi ăn qua sonde nhỏ giọt chậm.Stress gây viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa luôn gặp trong suy hô hấp nặngPhòng: dự phòng thường quy bằng kháng histamin H2/ ức chế bơm proton/sucralfate.Tác dụng bất lợi khi thở máy4. Tác động lên thần kinhẢnh hưởng tới áp lực nội sọXử trí: Chấn thương sọ não, phù não Hạn chế PiP và PEEP caoTăng thông khí  ↓ PaCO2  áp lực nội sọTác dụng bất lợi khi thở máy5. Tác động lên dinh dưỡngDinh dưỡng thiếuTeo cơ hô hấpTăng nguy cơ viêm phổiDinh dưỡng quá mức↑ tốc độ chuyển hóaTăng nhu cầu thông khí