Sỏi niệu - Bùi Văn Kiệt

 ảnh nội soi sỏi trong bọng đái.
	Bệnh nhân có tiền sử tiểu sỏi, nếu có sỏi cần được phân chất để từ đó có thể tìm ra nguyên nhân sinh sỏi và phân biệt giữa sỏi nguyên phát (sỏi cơ thể) và sỏi thứ phát (sỏi cơ quan).
V. CHẨN ĐOÁN
5.1.CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN
	-Đau hông lưng, tiểu máu (đại thể, vi thể), viêm đài bể thận, tiền căn tiểu ra sạn.
	-Đau căng tức góc sườn lưng.
	-Thấy sạn trên phim hệ niệu, siêu âm, CT xoắn ốc không có cản quang.
	5.2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
	5.2.1. Cơn đau bão thận có thể gây ra do : 
	- Sỏi.
	- Bướu thận với tiểu máu.
	- Viêm thận ngược chiều cấp.
	- Lao thận: có thể gây đau và gây biến chứng sỏi trong 10% các trường hợp.
	- Hoại tử nhú thận : các mảnh nhú thận hoại tử có thể bị Calci hoá ở ngoại vi và tạo hình ảnh giống sỏi Urate được bọc vỏ Calci thấy trên X quang. 
	- Nhồi máu thận ...
	5.2.2. Cần phân biệt cơn đau bão thận với :
	- Viêm ruột thừa cấp.
	- Cơn đau do loét dạ dày tá tràng.
	- Cơn đau bão gan.
	- Viêm tuỵ cấp.
	- Thai ngoài tử cung.
	- Tắc ruột, bán tắc ruột.
	- Đau lưng do cột sống hay phần mềm ở lưng.
	- Bệnh đại tràng co thắt.
V. BIẾN CHỨNG 
	- Sự hiện diện của sỏi làm giảm sức đề kháng với sự xâm nhập của vi khuẩn nhất là khi sỏi gây bế tắc có thể biến chứng thận hoá mủ với chủ mô thận bị phá huỷ hoàn toàn, mất hết chức năng chỉ còn là một túi mủ chứa sỏi.
	- Sỏi bế tắc khi tiến triển, dù không bị nhiễm trùng cũng vẫn có thể gây huỷ hoại và mất hoàn toàn chức năng thận.
	- Đôi khi ung thư dạng biểu mô bể thận nơi vị trí của sỏi với biến chứng nhiễm trùng.
VI. ĐIỀU TRỊ 
	6.1. Điều trị bảo tồn:
	6.1.1. Không có chỉ định phẫu thuật hay thủ thuật:
	- Sỏi nhỏ, không tiến triển, không đau, đái máu, nhiễm trùng hay bế tắc.
	- Sỏi san hô ở người lớn tuổi có ít hoặc không có triệu chứng.
	6.1.2. Điều trị tích cực nhiễm trùng nhất là trong trường hợp do vi khuẩn phân huỷ urée.
	6.1.3. Làm tan sỏi bằng các dược chất tương ứng có tác dụng thay đổi pH nước tiểu hoặc làm tan sỏi trực tiếp. Phương pháp này đặc biệt hiệu nghiệm trong sỏi Urate.
	6. 2. Phẫu thuật- tán sỏi 
	Phẫu thuật mổ hở ngày càng chiếm vị trí khiêm tốn trong điều trị sỏi ở các nước tiên tiến. Ở đây phần lớn sỏi được điều trị bằng lấy sỏi qua da, tán sỏi trong và ngoài cơ thể. Nhưng ở nước ta, phương tiện kỹ thuật còn giới hạn nên mổ hở vẫn còn chiếm vị trí khá quan trọng trong điều trị sỏi.
	6.2.1. Phẫu thuật bằng mổ hở hay lấy sỏi qua da PCNL (Lithotritie percutannée) là một tiến bộ mang tính cách mạng, được Johanson và Fernstro¨ báo cáo đầu tiên năm 1976. Sau đó qua những nghiên cứu thực nghiệm trên chó và các xét nghiệm cận lâm sang cho thấy phương pháp này không làm tổn hại chức năng thận như các nhà niệu học trước đâ thường nghĩ,nếu thực hiện chuẩn chỉ tổn hại khoảng 200 tế bào thận trên tổng số 1000000 tế bào thận ở người khỏe mạnh. Hiện nay lấy sỏi qua da đã dần thay thế vai trò của mổ mở. Tuy nhiên lấy sỏi qua da cũng có nhiều khuyết điểm nhất là còn sót sỏi, dễ chảy máu và những tiến bộ hiện nay giúp khắc phục những khuyết điểm này như: 
	- Chọn bệnh: dựa vào BMI, vị trí sỏi, kích thước sỏi, góc xoay của thận,độ cản quang của sỏi, kích thước của các đài thận cũng như trục đài thận
	 -Cải tiến bộ nong thận, nong cân
	-Ứng dụng các dụng cụ mới như: ống soi mềm, laser
	 -Lấy sỏi qua da với ống soi nhỏ (MiniPCNL)
- Phát triển các biện pháp cầm máu khi nong.được chỉ định khi : sỏi có biến chứng tắc nghẽn, đau, đe doạ, tổn thương chức năng thận gây nhiễm trùng, tiểu máu nặng, sỏi san hô, sỏi trên thận độc nhất hoặc sỏi gây bế tắc hai thận, đe doạ suy yhận. Sỏi thứ phát tạo nên do có tổn thương cơ thể học mắc phải hay bẩm sinh của hệ niệu chỉ được điều trị bằng mổ hở, sỏi đã tán ngoài cơ thể thất bại.
	6.2.2. Tán sỏi 
6.2.2.1.Trong cơ thể (Lithotritie intracorporelle) : được chỉ định trong hầu hết các trường hợp sỏi niệu quản hoặc sỏi bọng đái từ thận, niệu quản rớt xuống, không do bế tắc cổ bọng đái niệu đạo. phát triển từ những năm 1970, đây là sự thành công của phát triển công nghệ trong y khoa. Nhờ đó những viên sỏi trước đây phải mổ mở có thể giải quyết không để lại sẹo cho bệnh nhân. Các tiến bộ có thể xem là tiêu biểu là: 
- Kích thước ống soi nhỏ
-Ứng dụng laser trong tán sỏi
-Có những thông dẫn và rọ không bị phá hủy bởi laser
-Sự xuất hiện của ống soi mềm và sự phối hợp màn huỳnh quang tăng sáng trong quá trình tán sỏi
6.2.2.2.Ngoài cơ thể (Lithotritie extracorporelle - LEC - ECSWL) 
Vào đầu những năm 80 của thế kỹ 20 tán sỏi ngoài cơ thể là một cách mạng trong điều trị sỏi thận với máy Dornier. Nguyên lý của phương pháp này là dựa trên 2 cơ chế: sóng shock tạo cơ chế nén, xoắn vặn và cơ chế tạo các hốc rỗng do phá vỡ các bọt khí tạo nên áp lực âm phá vỡ sỏi. Các tiến bộ trong lãnh vực tán sỏi ngoài cơ thể tựu trung không cải thiện hiệu quả của sóng shock nhưng có nhiều cải tiến như: 
-Định vị chính xác hơn
-Giảm đau tốt hơn
-Thoải mái hơn khi thay hệ thống tán sỏi phải nằm trong bồn bằng quả cầu nước để dẫn truyền sóng
-Ít gây tổn thương thận bằng cách phát triển các nguồn tạo sóng như: sóng áp điện, điện từ, điện thủy lực
- Thay đổi phương pháp tán sỏi để tăng hiệu quả và giảm ảnh hưởng như: giảm tần suất phát sung, tăng hiệu điện thế từng nấc với hiệu điện thế lúc đầu thấp
- Điều trị nội khoa để tăng hiệu quả, giảm độc thận: Chống oxy hóa, thay đổi môi trường quanh sỏi, thuốc tống sỏi.
-Lựa chọn bệnh nhân thích hợp với nhiều tiêu chuẩn cụ thể: BMI, kích thước sỏi, độ cản quang của sỏi, góc đài thận
- Kích thước sỏi dưới 2 cm.
- Không có biến chứng nhiễm trùng.
- Không có bệnh kết hợp ở hệ niệu.
- Không có bất thường cơ thể học ở hệ niệu.
- Không có các chống chỉ định toàn thân như béo phì ...
	Ngoài ra, đôi khi phải phối hợp hai hay nhiều phương pháp điều trị trên với nhau. 
6.2.3.Nội soi hông lưng và nội soi ổ bụng: trong niệu khoa chủ yếu là nội soi hông lưng, lúc đầu chủ yếu là để điều trị các sỏi niệu quản lưng, to, niệu quản gập khúc mà nội soi không được. Những tiến bộ ngày nay đã phát triển lên lấy sỏi bể thận và có một số công trình nghiên cứu phối hợp với ống soi mềm và laser để tán sỏi trong thận.
6.3. Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi
6.3.1. Sạn Calcium Oxalate: các nguyên nhân thường là :
	-Tăng calci máu : cường tuyến cận giáp nguyên phát, ngộ độc vitamine D , bệnh sarcoidose , bệnh ác tính ... 
	-Tăng calci niệu: thường không rõ nguyên nhân hay có tính gia đình, bệnh xốp tủy thận hay bệnh toan hóa máu do ống thận 
	-Tăng oxalate niệu: bệnh ruột non , phẫu thuật nối tắt (bypass) ruột để chữa béo phì , bệnh đường mật , bệnh tụy mãn tính hoặc trong các điều kiện có kém hấp thu mỡ 
	-Tăng acid urique niệu : trong 25% bệnh sạn calcium oxalate giảm bài tiết acid urique niệu bằng Allopurinol sẽ giảm sự tạo sạn . 
Điều trị:
	-Duy trì thể tích nước tiểu ít nhất 2l-3l/ngày 
	-Tránh dùng những chất chứa nhiều oxalate như : trà , chocolate và vài loại nước trái cây .
	- Giảm calcium: cần cữ những thức ăn như sữa , các chất antacides có chứa calci vì biện pháp này sẽ làm tăng hấp thu oxalate ở ruột .
	-Có tăng calci niệu : thiazides có thể làm giảm đáng kể sự bài tiết calci vào nước tiểu 
	 Hydrochlorothiazide 50mg x 02 lần/ngày , 
	liều thấp hơn với 25mg x 02 lần/ngày, 
	 Trichlorméthiazide 20mg x 02 lần/ngày
-Tăng acid urique niệu : allopurinol 100mg x 02 lần/ngày và tăng liều khi cần để giảm acid urique niệu xuống dưới 700mg/ngày ở nam và 650mg.ngày ở nữ 
-Tăng cùng lúc calci niệu và urique niệu :phối hợp Thiazides và Allopurinol 
-Tăng Oxalate niệu : Tiết chế oxalate .
	.Giảm kém hấp thu mỡ : điều trị bệnh nguyên nhân hay dùng Triglycérides có chuỗi ngắn thay thế cho chuỗi dài .
	.Dùng calci uống để gắn với oxalate ở ruột .
6.3.2. Sỏi Magnésium ammonium phosphate (STRUVITE) 
	-Thường phối hợp với nhiễm trùng 
	-Tất cả sỏi phải được lấy hết bằng phẫu thuật và điều trị những bất thường cơ thể học của hệ niệu nếu có .
	-Diệt trừ tận gốc nhiễm trùng .
	- Toan hóa nước tiểu.
6.3.3. Sỏi calcium phosphate (Apatite hay Apatite brushite) 
	-Đặc biệt dễ xảy ra nơi những bệnh nhân có nước tiểu kiềm kéo dài do:
	. Toan hóa máu do bệnh ống thận xa .
	.Dùng nhiều chất kiềm hấp thu được .
	.Dùng các chất ức chế carbonic hay anhydrase (như acétazolamide) 
	.Nhiễm trùng với các vi khuẩn phân hủy uré .
	.Cường tuyến cận giáp nguyên phát .
Điều trị:
	-Acid hóa nước tiểu (với chlorammonic hoặc Phosphoforme)
	-Tiết chế calcium 
6.3.4. Sỏi urate : có các yếu tố tán trợ là :
	-Nước tiểu toan hóa kéo dài .
	-Tăng tiết acid urique nước tiểu .
	-Lưu lượng nước tiểu giảm .
Khoảng 50% bệnh nhân sỏi urate có phối hợp với bệnh Goutte hay tăng acid urique máu 
Sỏi uarte cũng có thể gặp mở hỗng tràng ra da hay đại tràng ra da, do thiếu nước và toan hóa biến dưỡng vì mất dịch ruột .
Điều trị: tăng tính hòa tan của acid urique 
	-Thể tích nước tiểu phải 2l-3l/ngày .
	-Các chất kiềm hóa nước tiểu như sodium bicarbonate 
	-Phải kiêng cữ các thức ăn có nhiều Purine 
	-Allopurinol sử dụng để giảm bài tiết acid urique vào nước tiểu 
6.3.5. Sạn Cystine 
	Cystine niệu do một khiếm khuyết bẩm sinh của sự tái hấp thu ống thận 
Điều trị:
	-Uống thật nhiều nước để giữ nước tiểu bị pha loãng suốt cả ngày lẫn đêm . Lưu lượng nước tiểu phải đạt 4l/ngày 
VII. PHÒNG NGỪA
- Quan trọng nhất là uống nhiều nước.
- Chế độ ăn phù hợp.
- Tránh bất động lâu ngày.
- Điều trị triệt để các nhiễm trùng niệu.
- Điều trị các bế tắc, ứ đọng hay dị dạng đường tiểu.
VIII. TIÊN LƯỢNG 
	Tỷ lệ tái phát khá cao nên bệnh nhân sỏi niệu cần được theo dõi cẩn thận, nguy hiển thật sự của sỏi niệu không phải là đau mà chính là	sự huỷ hoại thận do bế tắc và nhiễm trùng.
TỪ KHÓA: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bọng đái
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu trong nước
Ngô Gia Hy. Niệu học tập 1. Nhà xuất bản y học. 1982.
Trần Ngọc Sinh. Sổ tay tiết niệu lâm sàng. Nhà xuất bản y học.
Vũ Lê Chuyên. Niệu khoa lâm sàng. Nhà xuất bản y học. 2002, tr130-142.
Tài liệu nước ngoài
1.Spimak JP, Resnick MI: Urinary stones. Smith’ Urology. 1992, pp 246. 279.