Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức tích cực - Qui trình kỹ thuật siêu âm tim cấp cứu tại giường

 bệnh án.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Siêu âm 2D: cho phép khảo sát cấu trúc quả tim đang hoạt động
1.1. Mặt cắt cạnh ức trái
Đầu dò đặt ở bờ trái xương ức, khoang liên sườn 3 hoặc 4, hoặc 5.
	* Mặt cắt theo trục dọc: 
Cho phép khảo sát buồng tống máu thất phải, van động mạch chủ (ĐMC), ĐMC lên, vách liên thất, thất trái, van hai lá (HL), vòng van HL, các dây chằng van HL, nhĩ trái, thành sau thất trái, ĐMC ngực ở hình ảnh cắt ngang.
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
	- Sùi van tim: van ĐMC, van HL
	- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..
	- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...
	- Sự vận động bất thường của VLT, thành sau thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.
	- Đứt dây chằng van HL
	- Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành trước thất phải.
	* Mặt cắt theo trục ngang: 
Thẳng góc với trục dọc của tim (xoay đầu dò 900 theo chiều kim đồng hồ), có 3 mặt cắt từ trên xuống dưới (mặt cắt qua gốc các mạch máu lớn, mặt cắt ngang qua van HL, mặt cắt ngang cột cơ)
	- Mặt cắt qua gốc các mạch máu lớn: quan sát được ĐMC, van ĐMC có hình chữ “Y“, nhĩ trái, nhĩ phải, vách liên thất, van ba lá, buồng tống máu thất phải, van ĐM phổi, thân ĐM phổi, 2 nhánh ĐM phổi phải và ĐM phổi trái, ĐM vành trái.
	- Mặt cắt ngang van HL: giúp thấy được van HL nằm giữa thất trái
	- Mặt cắt ngang cột cơ: thấy được 2 cột cơ (trước bên và sau giữa), thất phải nhỏ hơn thất trái và nằm phía trước bên thất trái, có thể thấy được ĐMC xuống (cắt ngang) nằm sau thất trái.
	Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
	- Van ĐMC: có thể thấy dày từng lá van ĐMC, van ĐMC chỉ có 2 lá.
	- Van HL: dầy mép van, hẹp van HL
	- Sự vận động bất thường của VLT, thành sau thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.
- Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành trước thất phải.
- Hẹp ĐM phổi.
1.2. Các mặt cắt từ mỏm tim
Bn nằm ngửa hoặc nghiêng trái, đầu dò đặt ở mỏm tim, hướng từ mỏm đến đáy tim.
	* Mặt cắt 4 buồng: khảo sát được cấu trúc tim theo chiều dọc (2 buồng thất, vách liên thất (VLT), hai buồng nhĩ, van HL, van BL, các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái.
	* Mặt cắt 2 buồng: từ mặt cắt 4 buồng xoay đầu dò 900 theo chiều kim đồng hồ sẽ được mặt cắt 2 buồng, khảo sát được thất trái, nhĩ trái, thành trước thất trái, thành dưới thất trái.
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
	- Sùi van tim: van HL, van BL
	- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..
	- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...
	- Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.
	- Đứt dây chằng van HL
	- Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng), khoảng trống siêu âm thành dưới thất trái (mặt cắt 2 buồng).
1.3. Mặt cắt dưới bờ sườn
Bn nằm ngửa, đầu gối hơi gập, đầu dò đặt ở thượng vị dưới mũi ức
	* Mặt cắt 4 buồng: cho thấy các cấu trúc tim tương tự như mặt 4 buồng từ mỏm.
	* Mặt cắt trục ngang: có thể cắt theo đáy tim thấy được ĐMC và thân ĐM phổi, cắt ngang van HL, ngang cột cơ, ngang TM chủ dưới và nhĩ phải.
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
	- Sùi van tim: van HL, van BL
	- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..
	- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...
	- Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.
	- Đứt dây chằng van HL
	- Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng). Quanh thất trái (mặt cắt trục ngang).
1.4. Các mặt cắt trên hõm ức
* Theo trục dọc: thấy được cung ĐMC và các nhánh thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh gốc trái, ĐM dưới đòn trái, ĐMC lên, ĐMC xuống, eo ĐMC, ĐM phổi phải cắt ngang
* Theo trục ngang: từ mặt cắt trục dọc, xoay đầu dò 900 ngược chiều kim đồng hồ sẽ được một mặt cắt trục ngang thấy được cung ĐMC cắt ngang, ĐM phổi phải theo chiều dọc, TM chủ trên và TM vô danh, nhĩ trái và các TM phổi.
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
	- Hẹp eo ĐMC
	- Phình, tách ĐMC đoạn quai.	
2. Siêu âm TM
	Sóng siêu âm thẳng góc với cấu trúc tim, giúp đo được bề dày, bề rộng các cấu trúc này.
Đầu dò đặt ở bở trái xương ức khoang liên sườn 3 hoặc 4, đầu dò tạo với mặt phẳng lồng ngực một góc 800 - 900.
* Vị trí mặt cắt ngang thất:
Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài hoặc trục ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đo dặc các kích thước của thất trái trên siêu âm TM (theo hiệp hội siêu âm tim mạch hoa kỳ).
Cắt ngang thất trái ngay sát bờ tự do của van HL, từ trước ra sau sẽ thấy các cấu trúc: thành ngực phía trước, thành trước thất phải, buồng thất phải, VLT, buồng thất trái, thành sau thất trái, thượng tâm mạc dính sát ngoại tâm mạc cho hình ảnh siêu âm đậm. Mặt cắt này cho phép đo
- Vào cuối thời kỳ tâm trương (khởi đầu sóng Q của phức bộ QRS trên ĐTĐ) đường kính thất phải, bề dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau thất trái
- Vào cuối thời kỳ tâm thu (đo ở vị trí vách liên thất đạt được độ dày tối đa) bề dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau thất trái.
- Thể tích tống máu thất trái, từ đó có thể tính được cung lượng tim.
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
	- Di động bất thường van HL: di động song song trong hẹp van HL
	- Bề dầy VLT (bt: tâm trương 7,5 ± 1mm; tâm thu 10 ± 2 mm)
- Thành sau thất trái (bt: tâm trương 7,0 ± 1 mm; tâm thu 12 ± 1 mm) 
	- Di động bất thường VLT, thành sau thất trái: giảm di động, di động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.
	- Đường kính thất phải (bt 16 ± 4mm)
- Đường kính thất trái (bt: tâm trương 46 ± 4 mm,tâm thu 30 ± 3 mm) 
	- Thể tích thất trái tâm trương ( 101 ± 17 ml) và tâm thu (37 ± 9 ml), thể tích tống máu thất trái.	
	- Phân số co rút cơ thất trái (%D: 34 ± 6)
	- Phân số tống máu thất trái (EF: 63 ± 7 %)
	- Tràn dịch màng tim: nếu khoảng trống siêu âm ở sau thất trái thời kỳ tâm thu, tâm trương.
* Vị trí mặt cắt ngang van ĐMC và nhĩ trái
Từ trước ra sau sẽ thấy các cấu trúc thành trước lồng ngực, thành trước thất phải, buồng tống máu thất phải, thành trước ĐMC nối liền bằng vách liên thất, sự liên tục của van HL-ĐMC, buồng nhĩ trái, thành sau nhĩ trái.
Chỉ quan sát được 2 trong 3 lá van sigma của ĐMC: lá vành phải và lá không vành. Vận động các van sigma ĐMC khi mở tạo thành “hình hộp“. Mặt cắt này cho phép đo:
- Đường kính cuối tâm trương ĐMC (bt: 28 ± 3 mm)
- Biên độ mở van ĐMC
- Đường kính cuối tâm thu của nhĩ trái (bt: 31 ± 4 mm)
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
	- Sùi van tim: van HL, van BL
	- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..
	- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...
	- Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.
	- Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng). Quanh thất trái (mặt cắt trục ngang).
3. Siêu âm Doppler
	Hiệu ứng doppler được phát sinh khi sóng siêu âm với một tần số fi được phát ra gặp một cấu trúc đang chuyển động, dội trở lại với tần số fr, hiệu số fi và fr là fd
	 	 2fi x V x cosθ
	fd = -------------------------
 	C
V: vận tốc dòng máu theo cm/sec
θ: góc hợp bởi chùm siêu âm tới fi và chiều di chuyển của cấu trúc. Trong tim mạch cấu trúc là dòng máu, đại diện là hồng cầu
C: vận tốc của sóng siêu âm trong mô sinh vật (1560 cm/sec).
	Mục đích của siêu âm doppler: khảo sát huyết động không xâm nhập
3.1. Các dạng của siêu âm doppler: doppler xung, doppler liên tục, doppler màu (một dạng đặc biệt của doppler xung).
	* Doppler xung: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được thực hiện bởi 1 tinh thể, do đó chùm siêu âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau 1 khoảng thời gian chậm chễ (time delay) mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu cần thăm dò.
	* Doppler liên tục: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được thực hiện bởi 2 tinh thể khác nhau của đầu dò, do đó không có hạn chế về tốc độ máu.
	* Doppler màu: là doppler xung mà vận tốc và chiều di chuyển của dòng máu được thể hiện bằng mầu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau. Theo qui ước, khi dòng chảy hướng tới đầu dò ta có màu đỏ, và màu xanh khi dòng chảy đi xa đầu dò.
3.2. Khảo sát các dòng chảy bình thường
	* Dòng chảy qua van HL: ghi tốt nhất ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm
	Thời kỳ tâm trương: hai sóng dương, gồm sóng E (sóng đổ đầy đầu tâm trương của thất trái) và sóng A (sóng đổ đầy khi nhĩ trái co bóp)
	Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van HL (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm thu)
	* Dòng chảy qua van ĐMC: thường ghi được ở mặt cắt 5 buồng từ mỏm, hoặc mặt cắt cạnh ức phải, hoặc mặt cắt trên hóm ức là sóng tâm thu lên nhanh, xuống nhanh. Phổ dương hay âm tùy vị trí mặt cắt.
	Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van ĐMC (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm trương)
	* Dòng chảy qua van ba lá: thường ghi được mặt cắt 4 buồng từ mỏm, mặt cắt cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng dưới bờ sườn. Phổ của dòng van ba lá cùng dạng với phổ của dòng dòng van HL (phổ có dòng dương). Trong thời kỳ tâm thu có thể thấy dòng hở van BL (phổ có dòng âm)
	Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:
- Hở van BL (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm thu)
- Tăng áp ĐM phổi: chênh áp qua van thời kỳ tâm thu > 30 mmHg
	* Dòng chảy qua van ĐM phổi: thường ghi được ở mặt cắt cạnh ức trái. Thời kỳ tâm thu, phổ có dòng âm. Thời kỳ tâm trương có thể có phổ của hở van ĐM phổi (phổ có dòng dương). 
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van ĐM phổi (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm trương)
VI. THEO DÕI :	
- Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trong quá trình làm siêu âm
- Các thông số máy thở (nếu bn đang thở máy).